創(chuàng)傷輸血專(zhuān)家共識(shí)

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專(zhuān)家共識(shí),,制定標(biāo)準(zhǔn),創(chuàng)傷在世界范圍內(nèi)仍是致死、致殘的主要原因，而出血是創(chuàng)傷致死的首要原因，創(chuàng)傷后早期（24 h內(nèi)）死亡的患者中，30%～40%死于難以控制的出血。外科止血、液體復(fù)蘇及輸血是創(chuàng)傷患者的主要救治措施。中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)、Medline數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)各種嚴(yán)重創(chuàng)傷患者輸血實(shí)踐參考《臨床輸血進(jìn)展》、《輸血治療學(xué)》，結(jié)合2010年歐洲《嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理指南·新版》、美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AAB

2、B）《臨床輸血規(guī)范與實(shí)踐·第三版》、美國(guó)紅十字會(huì)《輸血實(shí)踐指南·第二版》、英國(guó)皇家血液中心《臨床輸血手冊(cè)·第四版》，以及中國(guó)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（2000版）和衛(wèi)生部令第85號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》制定本指南。,推薦等級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià),強(qiáng)、弱兩級(jí)（Grade1和2）級(jí)別分為高、中、低三級(jí)（GradeA、B和C）。,（一）定義,1.大量失血（massive blood loss） 指24 h內(nèi)丟失

3、一個(gè)自身血容量；或3 h內(nèi)丟失50%自身血容量；或成人出血速度達(dá)到150 ml/min；或出血速度達(dá)到1.5 ml·Kg-1·min-1超過(guò)20 min。2.大量輸血（massive transfusion） 指24 h內(nèi)給成人輸注超過(guò)20 U紅細(xì)胞；或輸注血液制品超過(guò)患者自身血容量的1～1.5倍；或1 h內(nèi)輸注血液制品>50%自身血容量；或輸血速度﹥1.5 ml·Kg-1·min-1

4、。臨床上，患者急性失血量達(dá)自身血容量的30%～50%時(shí)，往往需要大量輸血。,（二）推薦意見(jiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查輸血治療止血藥物緊急輸血策略大量輸血方案,1、實(shí)驗(yàn)室檢查,推薦早期復(fù)蘇的同時(shí)采集血液樣本，并貼上患者的標(biāo)識(shí)，派專(zhuān)人迅速送到實(shí)驗(yàn)室以進(jìn)行輸血前相容性試驗(yàn)、輸血前病原學(xué)檢查、凝血功能檢查：包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin

5、 time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）濃度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）、血常規(guī)、生化檢測(cè)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋煞州斞筮x擇性重復(fù)檢測(cè)（1B）。,1、實(shí)驗(yàn)室檢查,推薦以堿缺失值和血清乳酸濃度評(píng)估和監(jiān)測(cè)失血及休克程度，并指導(dǎo)液體復(fù)蘇（1B）。不推薦以單次血紅蛋白（hemoglobin，Hb）或血細(xì)

6、胞壓積（haematocrit，Hct）檢查作為獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)決定是否輸血，應(yīng)結(jié)合每個(gè)患者的失血速度、血容量、臨床表現(xiàn)、貧血持續(xù)時(shí)間和程度以及心、肺功能而綜合考慮（1B）。不推薦單獨(dú)以某個(gè)常規(guī)凝血指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)輸血治療（1C）。,2、輸血治療,紅細(xì)胞 ：紅細(xì)胞主要用于糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。（1）對(duì)于急性大量失血和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和（或）組織氧供不足的創(chuàng)傷患者，需要輸注紅細(xì)胞（1A）。（2）對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb

7、＜70g/L和（或）Hct＜0.21時(shí)，推薦輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70～90 g/L, 或Hct維持在0.21～0.27（1C）。,2、輸血治療,（3）對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb在70～100 g/L和（或）Hct在0.21～0.30時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細(xì)胞（1B）。若無(wú)組織缺氧癥狀，暫不推薦輸注紅細(xì)胞（1C）。若合并組織缺氧癥狀：混合靜脈血氧分壓＜35 mmHg，混合靜

8、脈血氧飽和度SvO2＜65%，和（或）堿缺失加重、血清乳酸濃度增高，推薦輸注紅細(xì)胞（1B）。,2、輸血治療,（4）對(duì)于復(fù)蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb＞100g/L時(shí)，可以不輸注紅細(xì)胞（1B）。（5）對(duì)于術(shù)后的創(chuàng)傷患者，若存在胸痛、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速且輸液無(wú)效或充血性心功能衰竭癥狀時(shí)，當(dāng)Hb≤80 g/L時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞（1C）。（6）對(duì)于合并嚴(yán)重心血管疾病的創(chuàng)傷患者，當(dāng)Hb＜100 g/L時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞（1C）。（7）對(duì)于中度和

9、重度顱腦損傷患者，Hb＜100 g/L時(shí)，考慮輸注紅細(xì)胞（2C）。,2、輸血治療,（8）在復(fù)蘇完成后，如果患者合并有急性肺損傷（acute lung injury，ALI）或ARDS的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免輸注含有白細(xì)胞成分的紅細(xì)胞（1B）。（9）對(duì)于需要大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲(chǔ)存時(shí)間＜14 d的紅細(xì)胞，以減少創(chuàng)傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生（1B）。,2、輸血治療,新鮮冰凍血漿（fresh froz

10、en plasma，F(xiàn)FP）：FFP用于補(bǔ)充凝血因子以預(yù)防出血和止血。避免將FFP用于擴(kuò)容、糾正低蛋白血癥和增強(qiáng)機(jī)體免疫力（1C）。（1）當(dāng)PT、APTT＞1.5倍參考值，INR＞1.5或TEG參數(shù)R值延長(zhǎng)時(shí)，推薦輸注FFP（1B）。（2）對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血、預(yù)計(jì)需要輸注≥20 U 紅細(xì)胞的患者，推薦盡早積極輸注FFP（1B）。,2、輸血治療,（3）對(duì)于明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦輸注FFP（1B）。（4）推薦輸注的首劑量

11、為10～15ml/kg，然后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進(jìn)一步輸注量（1C）。（5）對(duì)于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉(zhuǎn)其抗凝血作用，推薦輸注FFP（5-8ml/kg）（1C）。,2、輸血治療,纖維蛋白原（Fib）和冷沉淀：①當(dāng)出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1.5～2.0 g/L時(shí)，推薦輸注Fib或冷沉淀（1C）。②推薦輸注的首劑量為Fib 3～4 g或冷沉淀 2～3 U/10kg（100

12、ml FFP制備的冷沉淀為1U，對(duì)于70 kg的成年人而言，大概是15～20 U）（2C）。③推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值及α角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應(yīng)使Fib濃度至少達(dá)1.0 g/L（1C）。,2、輸血治療,回收式自體輸血：①對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血者，如外傷性肝脾破裂，或手術(shù)過(guò)程中失血較多者，推薦采用回收式自體輸血（1C）。②對(duì)于開(kāi)放性創(chuàng)傷超過(guò)4 h，或非開(kāi)放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)積聚超過(guò)6 h的積血，有溶血及污染危險(xiǎn)，不能使用回收式

13、自體輸血（1C）。③對(duì)于合并全身情況不良，如肝、腎功能不全及血液可能混有癌細(xì)胞的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，不能使用回收式自體輸血（1C）。,3、止血藥物,抗纖溶藥物：①對(duì)于創(chuàng)傷出血的患者，考慮盡早使用抗纖溶藥物（2C）。②推薦監(jiān)測(cè)所有大出血患者的纖溶功能，對(duì)于明確存在纖溶亢進(jìn)的患者應(yīng)給予抗纖溶藥物（1B）。③氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早（傷后3 h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸（1A），但如果延遲使用，其療效將下降，甚至有害無(wú)益（增

14、加因失血致死的風(fēng)險(xiǎn)）。④推薦氨甲環(huán)酸的首劑量為1 g，10 min內(nèi)靜脈滴注完，隨后以120 mg/h泵注，維持8 h（1A）。6-氨基己酸的首劑量為100～150 mg/kg，隨后1.5 ml·Kg-1·min-1（2C）。推薦根據(jù)TEG參數(shù)指導(dǎo)抗纖溶治療（1C）。一旦出血得到有效控制，應(yīng)停止使用抗纖溶藥物（2C）。⑤抑肽酶副作用明顯，不再推薦使用（1C）。,3、止血藥物,重組活化Ⅶ因子（activated r

15、ecombinant coagulation factor Ⅶ，rFⅦa）：①對(duì)于鈍性傷患者，如果采取多種措施控制出血，并積極使用血液成分及抗纖溶藥物，Hct＞0.24，血小板＞50×109/L，F(xiàn)ib＞1.5～2.0 g/L，重度酸中毒、嚴(yán)重低體溫、低鈣血癥已經(jīng)糾正后，仍然持續(xù)存在的頑固性出血，推薦考慮使用rFⅦa，推薦劑量為90 μg/kg；沒(méi)有明確指征者不推薦使用rFⅦa（2C）。②對(duì)于穿透?jìng)颊?，rFⅦa作用有限。

16、,3、止血藥物,凝血酶原復(fù)合物（prothrombin complex concentrate，PCC）：對(duì)于需要緊急逆轉(zhuǎn)抗華法林治療的創(chuàng)傷患者推薦使用PCC（1B）；當(dāng)使用PCC無(wú)法止血時(shí)，推薦使用FFP（1B）。,3、止血藥物,不推薦對(duì)創(chuàng)傷出血的患者常規(guī)使用去氨加壓素（2C）：如果曾經(jīng)使用乙酰水楊酸等血小板抑制藥物，可以考慮采用去氨加壓素治療頑固性的微血管性出血（2C）。不推薦使用抗凝血酶濃縮物治療創(chuàng)傷性出血(1C)。,4、緊急輸

17、血策略,緊急同型輸血：對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行緊急搶救時(shí)，輸血科接到緊急配血樣本后，應(yīng)立即進(jìn)行ABO、RhD血型鑒定和交叉配血，15～30 min內(nèi)提供第一袋（2U）同型相容性的紅細(xì)胞。,4、緊急輸血策略,緊急非同型輸血：特別緊急情況下，可遵循配合性（相容性）輸血原則，暫時(shí)選用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及時(shí)搶救患者生命。具體原則如下：①對(duì)于RhD陰性的男性患者或無(wú)生育需求的女性患者，若一時(shí)無(wú)法提供RhD陰性的血液，且沒(méi)有檢測(cè)到

18、抗-D，可輸注ABO同型或相容性RhD陽(yáng)性的紅細(xì)胞。②對(duì)于RhD陰性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原則上先考慮ABO同型或相容性RhD陰性的紅細(xì)胞；若一時(shí)無(wú)法提供RhD陰性的血液，且沒(méi)有檢測(cè)到抗-D，可先輸注ABO同型或相容性RhD陽(yáng)性的紅細(xì)胞進(jìn)行搶救。,4、緊急輸血策略,③對(duì)于不立即輸血就會(huì)危及生命的RhD陰性患者，即使檢測(cè)到抗-D，也應(yīng)先輸注RhD陽(yáng)性血進(jìn)行搶救。輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞≤2U者，應(yīng)在輸注后72 h內(nèi)肌注R

19、hD免疫球蛋白；輸注RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞＞2 U者，應(yīng)爭(zhēng)取在72 h內(nèi)使用RhD陰性紅細(xì)胞進(jìn)行血液置換，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白對(duì)抗殘留的RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞。④對(duì)于所有RhD陰性患者需要輸注血漿、機(jī)采血小板和冷沉淀時(shí)，可按ABO同型或相容性輸注，RhD血型可忽略。⑤所有非同型輸血須征得患者和（或）其家屬的簽名同意，還需在《輸血治療同意書(shū)》上注明將來(lái)再次輸血的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并報(bào)醫(yī)療科備案。,5、大量輸血方案（massiv

20、e transfusion protocol，MTP）,對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷合并大出血的患者，需要緊急啟動(dòng)MTP。早期MTP方案一：紅細(xì)胞、FFP、血小板考慮按6∶4∶1輸注，即相當(dāng)于我國(guó)12 U 紅細(xì)胞∶800 mlFFP∶1U血小板。方案二：紅細(xì)胞、FFP、 血小板考慮按1∶1∶1輸注，即相當(dāng)于我國(guó)1 U 紅細(xì)胞∶100 ml FFP∶1 U 血小板。尚無(wú)足夠證據(jù)證明哪個(gè)方案更優(yōu)，應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括TEG）及時(shí)調(diào)

21、整血液成分的輸注量。,5、大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）,MTP啟動(dòng)閾值。①預(yù)計(jì)總需求紅細(xì)胞≥20 U；②存在明顯的失血性休克和活動(dòng)性出血的證據(jù)。主管醫(yī)師或麻醉醫(yī)師電話通知輸血科，同時(shí)采集血液樣本派專(zhuān)人送檢。輸血科立即派主治或以上級(jí)別醫(yī)師參與整個(gè)MTP的實(shí)施。,5、大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）,輸血科在急診配血完成后，按以下預(yù)案（方

22、案一）配發(fā)血液成分：①第一組分：紅細(xì)胞 4～6 U，使用血液加溫器加溫。②準(zhǔn)備FFP、血小板、Fib和（或）冷沉淀，搭配血液成分。③第二組分：紅細(xì)胞 4～6 U，F(xiàn)FP 800 ml（10～15 ml/kg），凝血檢測(cè)結(jié)果出來(lái)前盡早使用FFP。④根據(jù)病情及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)加發(fā)紅細(xì)胞、FFP、1個(gè)治療量單采血小板、Fib或冷沉淀，并盡早（傷后3 h內(nèi)）使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸），對(duì)于頑固性出血的患者，考慮加用rFⅦa。⑤每次輸血前后，