創(chuàng)傷輸血專家共識

1、嚴重創(chuàng)傷輸血專家共識,,制定標準,創(chuàng)傷在世界范圍內(nèi)仍是致死、致殘的主要原因，而出血是創(chuàng)傷致死的首要原因，創(chuàng)傷后早期（24 h內(nèi)）死亡的患者中，30%～40%死于難以控制的出血。外科止血、液體復蘇及輸血是創(chuàng)傷患者的主要救治措施。中國生物醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫和PubMed數(shù)據(jù)庫有關各種嚴重創(chuàng)傷患者輸血實踐參考《臨床輸血進展》、《輸血治療學》，結合2010年歐洲《嚴重創(chuàng)傷出血處理指南·新版》、美國血庫協(xié)會（AAB

2、B）《臨床輸血規(guī)范與實踐·第三版》、美國紅十字會《輸血實踐指南·第二版》、英國皇家血液中心《臨床輸血手冊·第四版》，以及中國《臨床輸血技術規(guī)范》（2000版）和衛(wèi)生部令第85號《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》制定本指南。,推薦等級的評估、制定與評價,強、弱兩級（Grade1和2）級別分為高、中、低三級（GradeA、B和C）。,（一）定義,1.大量失血（massive blood loss） 指24 h內(nèi)丟失

3、一個自身血容量；或3 h內(nèi)丟失50%自身血容量；或成人出血速度達到150 ml/min；或出血速度達到1.5 ml·Kg-1·min-1超過20 min。2.大量輸血（massive transfusion） 指24 h內(nèi)給成人輸注超過20 U紅細胞；或輸注血液制品超過患者自身血容量的1～1.5倍；或1 h內(nèi)輸注血液制品>50%自身血容量；或輸血速度﹥1.5 ml·Kg-1·min-1

4、。臨床上，患者急性失血量達自身血容量的30%～50%時，往往需要大量輸血。,（二）推薦意見,實驗室檢查輸血治療止血藥物緊急輸血策略大量輸血方案,1、實驗室檢查,推薦早期復蘇的同時采集血液樣本，并貼上患者的標識，派專人迅速送到實驗室以進行輸血前相容性試驗、輸血前病原學檢查、凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin

5、 time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）濃度、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）、血常規(guī)、生化檢測和動脈血氣分析等，成分輸血后選擇性重復檢測（1B）。,1、實驗室檢查,推薦以堿缺失值和血清乳酸濃度評估和監(jiān)測失血及休克程度，并指導液體復蘇（1B）。不推薦以單次血紅蛋白（hemoglobin，Hb）或血細

6、胞壓積（haematocrit，Hct）檢查作為獨立的實驗室指標來決定是否輸血，應結合每個患者的失血速度、血容量、臨床表現(xiàn)、貧血持續(xù)時間和程度以及心、肺功能而綜合考慮（1B）。不推薦單獨以某個常規(guī)凝血指標來指導輸血治療（1C）。,2、輸血治療,紅細胞 ：紅細胞主要用于糾正貧血，提高攜氧能力，保證組織氧供。（1）對于急性大量失血和血流動力學不穩(wěn)定和（或）組織氧供不足的創(chuàng)傷患者，需要輸注紅細胞（1A）。（2）對于復蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb

7、＜70g/L和（或）Hct＜0.21時，推薦輸注紅細胞，使Hb維持在70～90 g/L, 或Hct維持在0.21～0.27（1C）。,2、輸血治療,（3）對于復蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb在70～100 g/L和（或）Hct在0.21～0.30時，應根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定是否輸注紅細胞（1B）。若無組織缺氧癥狀，暫不推薦輸注紅細胞（1C）。若合并組織缺氧癥狀：混合靜脈血氧分壓＜35 mmHg，混合靜

8、脈血氧飽和度SvO2＜65%，和（或）堿缺失加重、血清乳酸濃度增高，推薦輸注紅細胞（1B）。,2、輸血治療,（4）對于復蘇后的創(chuàng)傷患者，Hb＞100g/L時，可以不輸注紅細胞（1B）。（5）對于術后的創(chuàng)傷患者，若存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或充血性心功能衰竭癥狀時，當Hb≤80 g/L時，考慮輸注紅細胞（1C）。（6）對于合并嚴重心血管疾病的創(chuàng)傷患者，當Hb＜100 g/L時，考慮輸注紅細胞（1C）。（7）對于中度和

9、重度顱腦損傷患者，Hb＜100 g/L時，考慮輸注紅細胞（2C）。,2、輸血治療,（8）在復蘇完成后，如果患者合并有急性肺損傷（acute lung injury，ALI）或ARDS的風險，應盡量避免輸注含有白細胞成分的紅細胞（1B）。（9）對于需要大量輸血的嚴重創(chuàng)傷患者，推薦輸注儲存時間＜14 d的紅細胞，以減少創(chuàng)傷性凝血病、ALI、感染、高鉀血癥及腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生（1B）。,2、輸血治療,新鮮冰凍血漿（fresh froz

10、en plasma，F(xiàn)FP）：FFP用于補充凝血因子以預防出血和止血。避免將FFP用于擴容、糾正低蛋白血癥和增強機體免疫力（1C）。（1）當PT、APTT＞1.5倍參考值，INR＞1.5或TEG參數(shù)R值延長時，推薦輸注FFP（1B）。（2）對于嚴重創(chuàng)傷大出血、預計需要輸注≥20 U 紅細胞的患者，推薦盡早積極輸注FFP（1B）。,2、輸血治療,（3）對于明確存在凝血因子缺乏的創(chuàng)傷患者，推薦輸注FFP（1B）。（4）推薦輸注的首劑量

11、為10～15ml/kg，然后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分的輸注量決定進一步輸注量（1C）。（5）對于既往有口服華法林的創(chuàng)傷患者，為緊急逆轉其抗凝血作用，推薦輸注FFP（5-8ml/kg）（1C）。,2、輸血治療,纖維蛋白原（Fib）和冷沉淀：①當出血明顯且TEG表現(xiàn)為功能性Fib缺乏或血漿Fib低于1.5～2.0 g/L時，推薦輸注Fib或冷沉淀（1C）。②推薦輸注的首劑量為Fib 3～4 g或冷沉淀 2～3 U/10kg（100

12、ml FFP制備的冷沉淀為1U，對于70 kg的成年人而言，大概是15～20 U）（2C）。③推薦根據(jù)TEG參數(shù)K值及α角決定是否繼續(xù)輸注，緊急情況下，應使Fib濃度至少達1.0 g/L（1C）。,2、輸血治療,回收式自體輸血：①對于嚴重創(chuàng)傷腹腔內(nèi)出血者，如外傷性肝脾破裂，或手術過程中失血較多者，推薦采用回收式自體輸血（1C）。②對于開放性創(chuàng)傷超過4 h，或非開放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)積聚超過6 h的積血，有溶血及污染危險，不能使用回收式

13、自體輸血（1C）。③對于合并全身情況不良，如肝、腎功能不全及血液可能混有癌細胞的嚴重創(chuàng)傷患者，不能使用回收式自體輸血（1C）。,3、止血藥物,抗纖溶藥物：①對于創(chuàng)傷出血的患者，考慮盡早使用抗纖溶藥物（2C）。②推薦監(jiān)測所有大出血患者的纖溶功能，對于明確存在纖溶亢進的患者應給予抗纖溶藥物（1B）。③氨甲環(huán)酸可以有效降低創(chuàng)傷出血患者的死亡率，推薦盡早（傷后3 h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸（1A），但如果延遲使用，其療效將下降，甚至有害無益（增

14、加因失血致死的風險）。④推薦氨甲環(huán)酸的首劑量為1 g，10 min內(nèi)靜脈滴注完，隨后以120 mg/h泵注，維持8 h（1A）。6-氨基己酸的首劑量為100～150 mg/kg，隨后1.5 ml·Kg-1·min-1（2C）。推薦根據(jù)TEG參數(shù)指導抗纖溶治療（1C）。一旦出血得到有效控制，應停止使用抗纖溶藥物（2C）。⑤抑肽酶副作用明顯，不再推薦使用（1C）。,3、止血藥物,重組活化Ⅶ因子（activated r

15、ecombinant coagulation factor Ⅶ，rFⅦa）：①對于鈍性傷患者，如果采取多種措施控制出血，并積極使用血液成分及抗纖溶藥物，Hct＞0.24，血小板＞50×109/L，F(xiàn)ib＞1.5～2.0 g/L，重度酸中毒、嚴重低體溫、低鈣血癥已經(jīng)糾正后，仍然持續(xù)存在的頑固性出血，推薦考慮使用rFⅦa，推薦劑量為90 μg/kg；沒有明確指征者不推薦使用rFⅦa（2C）。②對于穿透傷患者，rFⅦa作用有限。

16、,3、止血藥物,凝血酶原復合物（prothrombin complex concentrate，PCC）：對于需要緊急逆轉抗華法林治療的創(chuàng)傷患者推薦使用PCC（1B）；當使用PCC無法止血時，推薦使用FFP（1B）。,3、止血藥物,不推薦對創(chuàng)傷出血的患者常規(guī)使用去氨加壓素（2C）：如果曾經(jīng)使用乙酰水楊酸等血小板抑制藥物，可以考慮采用去氨加壓素治療頑固性的微血管性出血（2C）。不推薦使用抗凝血酶濃縮物治療創(chuàng)傷性出血(1C)。,4、緊急輸

17、血策略,緊急同型輸血：對嚴重創(chuàng)傷患者進行緊急搶救時，輸血科接到緊急配血樣本后，應立即進行ABO、RhD血型鑒定和交叉配血，15～30 min內(nèi)提供第一袋（2U）同型相容性的紅細胞。,4、緊急輸血策略,緊急非同型輸血：特別緊急情況下，可遵循配合性（相容性）輸血原則，暫時選用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及時搶救患者生命。具體原則如下：①對于RhD陰性的男性患者或無生育需求的女性患者，若一時無法提供RhD陰性的血液，且沒有檢測到

18、抗-D，可輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細胞。②對于RhD陰性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原則上先考慮ABO同型或相容性RhD陰性的紅細胞；若一時無法提供RhD陰性的血液，且沒有檢測到抗-D，可先輸注ABO同型或相容性RhD陽性的紅細胞進行搶救。,4、緊急輸血策略,③對于不立即輸血就會危及生命的RhD陰性患者，即使檢測到抗-D，也應先輸注RhD陽性血進行搶救。輸注RhD陽性紅細胞≤2U者，應在輸注后72 h內(nèi)肌注R

19、hD免疫球蛋白；輸注RhD陽性紅細胞＞2 U者，應爭取在72 h內(nèi)使用RhD陰性紅細胞進行血液置換，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白對抗殘留的RhD陽性紅細胞。④對于所有RhD陰性患者需要輸注血漿、機采血小板和冷沉淀時，可按ABO同型或相容性輸注，RhD血型可忽略。⑤所有非同型輸血須征得患者和（或）其家屬的簽名同意，還需在《輸血治療同意書》上注明將來再次輸血的注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應，并報醫(yī)療科備案。,5、大量輸血方案（massiv

20、e transfusion protocol，MTP）,對于嚴重創(chuàng)傷合并大出血的患者，需要緊急啟動MTP。早期MTP方案一：紅細胞、FFP、血小板考慮按6∶4∶1輸注，即相當于我國12 U 紅細胞∶800 mlFFP∶1U血小板。方案二：紅細胞、FFP、 血小板考慮按1∶1∶1輸注，即相當于我國1 U 紅細胞∶100 ml FFP∶1 U 血小板。尚無足夠證據(jù)證明哪個方案更優(yōu)，應根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果（包括TEG）及時調(diào)

21、整血液成分的輸注量。,5、大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）,MTP啟動閾值。①預計總需求紅細胞≥20 U；②存在明顯的失血性休克和活動性出血的證據(jù)。主管醫(yī)師或麻醉醫(yī)師電話通知輸血科，同時采集血液樣本派專人送檢。輸血科立即派主治或以上級別醫(yī)師參與整個MTP的實施。,5、大量輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）,輸血科在急診配血完成后，按以下預案（方

22、案一）配發(fā)血液成分：①第一組分：紅細胞 4～6 U，使用血液加溫器加溫。②準備FFP、血小板、Fib和（或）冷沉淀，搭配血液成分。③第二組分：紅細胞 4～6 U，F(xiàn)FP 800 ml（10～15 ml/kg），凝血檢測結果出來前盡早使用FFP。④根據(jù)病情及實驗室指標加發(fā)紅細胞、FFP、1個治療量單采血小板、Fib或冷沉淀，并盡早（傷后3 h內(nèi)）使用抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸），對于頑固性出血的患者，考慮加用rFⅦa。⑤每次輸血前后，