趙永明病歷匯報(bào)

1、呼吸內(nèi)科C402-22012年11月29日,病 例 討 論,基本信息,姓名：趙永明 性別：男性年齡：42歲 住院號(hào)： 1420748入院日期： 2012年11月17日,病情簡(jiǎn)介,主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰2年，活動(dòng)后氣短1年。 現(xiàn)病史：患者近2年受涼后反復(fù)咳嗽、咳痰，秋冬季節(jié)多見(jiàn)，無(wú)咯血、胸痛，無(wú)盜汗及夜間陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)咳黃痰伴有發(fā)熱，多為高熱，給予抗感染治療后可好轉(zhuǎn)，1年前

2、患者逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，休息后好轉(zhuǎn)，曾于當(dāng)?shù)卦\斷為支氣管炎、哮喘，給予吸入激素（具體不詳）治療半年余，效果欠佳。入院前2月余于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺CT及氣管鏡檢查，,病情簡(jiǎn)介,發(fā)現(xiàn)左支氣管腫物，因質(zhì)地堅(jiān)韌，未取病理，為進(jìn)一步診治來(lái)我科住院,肺部CT檢查示左主支氣管占位,伴有遠(yuǎn)端阻塞性肺炎，行氣管鏡檢查可見(jiàn)左主支氣管寬基底帶蒂球形新生物，質(zhì)地堅(jiān)韌，活動(dòng)度大，行病理檢查示支氣管慢性炎，后于鏡下氬氣刀治療后左主支氣管腫物部分消融，管腔較前通暢，本次,

3、,為復(fù)查收入我?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，未再咳嗽，咳痰，無(wú)發(fā)熱，咯血，精神可，食欲好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。,病情簡(jiǎn)介,既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病、腦血管病等病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。,病情簡(jiǎn)介,個(gè)人史：生于原籍；否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史。否認(rèn)粉塵、放射性物質(zhì)、化學(xué)物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史。吸煙20年， 10支/天，未戒煙；否認(rèn)飲酒史；否認(rèn)寵物飼養(yǎng)史。 家族史：適齡結(jié)婚，配偶及兒女均體健。

4、 婚育史：否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。,入院查體,。,查體：T 36.2℃， P 72次/分，R 22 次/分，BP 120/80 mmHg，神清，口唇無(wú)發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。,外院檢查,,,外院檢查結(jié)果胸片（巴彥淖爾市醫(yī)院2012-02-06）：兩肺紋理增重，左肺門(mén)增大；,,胸片（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012-06-2

5、2）兩肺紋理增重，左肺門(mén)增大；,,胸片（巴彥淖爾市醫(yī) 院2012-09-10）： 兩肺未見(jiàn)活動(dòng)性病變；,,肺CT平掃（內(nèi)蒙古巴彥市醫(yī)院2012-09-10）：左主支氣管占位，支氣管炎、左肺下葉內(nèi)基底段慢性炎癥改變；,,,,,,支氣管鏡（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院2012-09-18）：左主支氣管中段可見(jiàn)乳頭狀粉白色腫物將支氣管大部分堵塞，腫物隨呼吸上下移動(dòng)，活檢時(shí)腫物堅(jiān)硬，無(wú)法取得標(biāo)本，未活檢。支氣管刷片（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院2

6、012-09-19)：未找到抗酸桿菌。痰細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院2012-09-14）：未找到癌細(xì)胞；,第一次住院輔助檢查,第一次住院（2012-09-25～2012-10-19）血常規(guī)：WBC 8.58×109/L、NE59.1%、RBC5.72×1012/L、HBG171g/l、PLT 244×109/L尿常規(guī)：未見(jiàn)異常便常規(guī)：未見(jiàn)異常血生化：CHOL3.48mmol/l(3.62-5

7、.7 ),LDL1.73mmol/l(1.81-3.36) ,GGT123U/L(5-85) ，余正常范圍。血?dú)夥治?未吸氧)：pH7.468、pCO2 36mmHg、 pO268.7mmHg 、SO2 94.4%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min)：pH7.448、pCO2 36.1mmHg、pO2 85mmHg、SO2 96.6%胸部增強(qiáng)CT掃描（2012-09-28）提示左主支氣管占位，遠(yuǎn)端伴有阻塞性炎癥，左肺下葉后基底段淺淡磨玻璃

8、影，炎癥？,2012-09-27胸部增強(qiáng)CT,,,,,心電圖提示竇性心律，大致正常。血腫瘤標(biāo)記物：神經(jīng)元烯醇化酶（NSE）20.56ng/ml（0-16.3）CEA、CA199、CA125、SCC、CYFRA均正常范圍血沉2mm/h。艾滋病抗體檢測(cè)陰性，梅毒血清特異性抗體測(cè)定陰性。痰涂片（細(xì)菌）：白細(xì)胞小于10/低倍視野，上皮細(xì)胞大于25/低倍視野，革蘭氏陽(yáng)性球菌成對(duì)中等量，革蘭氏陽(yáng)性球菌成鏈大量，革蘭氏陰性桿菌中等量。痰涂片

9、（真菌）：未見(jiàn)真菌孢子及假絲。痰培養(yǎng)：無(wú)致病菌生長(zhǎng)。特殊細(xì)菌涂片（抗酸染色）：連續(xù)觀察300個(gè)不同視野未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。,,第一次支氣管鏡檢查（2012-09-27）：左主支氣管可見(jiàn)一寬基底帯蒂球形新生物，活動(dòng)度大，新生物表面粗糙，顆粒狀，質(zhì)韌。新生物幾近完全堵塞管腔，支氣管不能通過(guò)觀察遠(yuǎn)端情況。支氣管鏡刷片病原學(xué)：未見(jiàn)細(xì)菌、真菌孢子及假絲，未見(jiàn)抗酸桿菌；,,支氣管鏡刷片找細(xì)胞：支氣管粘膜上皮細(xì)胞；,,支氣管粘膜活檢：鏡下少許支氣管粘

10、膜組織，粘膜上皮部分呈鱗狀上皮化生，未見(jiàn)異型，間質(zhì)見(jiàn)少許炎細(xì)胞。周邊可見(jiàn)散落的粘膜上皮。病理診斷：支氣管粘膜組織呈慢性炎癥。,,第二次支氣管鏡檢查（2012-09-29）：左主支氣管可見(jiàn)一寬基底帯蒂球形新生物，活動(dòng)度大，新生物表面粗糙，顆粒狀，質(zhì)韌。新生物幾近完全堵塞管腔，以氬氣刀反復(fù)燒灼新生物底部，但無(wú)法切除新生物。燒灼后支氣管鏡能勉強(qiáng)通過(guò)觀察，上葉、舌葉段支氣管開(kāi)口通暢，粘膜光滑，無(wú)充血水腫，未見(jiàn)潰瘍糜爛，未見(jiàn)新生物，左下葉不能窺視

11、。,,肺高分辨和平掃CT （2012-09-29）：左主支氣管新生物氬氣刀治療術(shù)后復(fù)查；縱隔氣腫；左主支氣管占位，遠(yuǎn)端伴有阻塞性炎癥。,,,,,,第三次支氣管鏡檢查（2012-10-08）： 左主支氣管可見(jiàn)一寬基底帶蒂球形 新生物，活動(dòng)度大，新生物表面粗糙，呈顆粒狀，質(zhì)韌，新生物幾近完全阻塞管腔。,,病灶組織病理診斷：左主支氣管病灶組織病理：送檢支氣管粘膜部分上皮脫落，少量上皮鱗狀化生中度不典型增生，間質(zhì)纖維組織增生，管壁及間質(zhì)見(jiàn)較多淋

12、巴細(xì)胞浸潤(rùn)。病灶組織病理診斷（腫瘤醫(yī)院）：支氣管粘膜呈慢性炎，伴基底細(xì)胞增生及鱗化。,,第四次支氣管鏡檢查（2012-10-12）：左主支氣管可見(jiàn)球形新生物幾乎完全堵塞管腔，支氣管鏡下予氬氣刀反復(fù)燒灼新生物，并予活檢鉗反復(fù)鉗夾壞死物。治療后腫物部分消融，管腔較前通暢，氣管鏡可通過(guò)。,,第五次支氣管鏡檢查（2012-10-12）：左主支氣管可見(jiàn)新生物，部分阻塞官腔，氣管鏡可進(jìn)入觀察，新生物表面可見(jiàn)焦痂及白色壞死物。經(jīng)氬氣刀反

13、復(fù)燒灼及鉗夾后官腔明顯較前通暢。,,胸部正位片（2012-10-07）：左主支氣管內(nèi)新生物治療后：左肺門(mén)區(qū)密度不均勻增高，右下肺炎癥不除外。胸部正位片（2012-10-11）：左主支氣管內(nèi)新生物治療后：左肺門(mén)區(qū)密度增高，較2012-10-01未見(jiàn)明顯異常，前片所示右下肺條索影已吸收。降鈣素原（2012-10-11）0.33ng/ml。可能存在局部感染，非特異性炎癥。真菌-D葡聚糖檢測(cè)（2012-10-12）：小于10pg/ml（＜

14、20 pg/ml） 。頭CT （2012-10-15） ：未見(jiàn)明顯異常；腹部超聲（2012-09-28）：未見(jiàn)明顯異常。全身骨顯像（2012-10-19）：左側(cè)肩關(guān)節(jié)、右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)、右側(cè)第4后肋不除外骨質(zhì)病變。,第二次入院輔助檢查,2012-11-17入院后檢查血常規(guī)（2012-11-18）：WBC 6.96×109/L、NE56.7%、RBC5.56×1012/L、HBG165g/l、PLT232×

15、;109/L便常規(guī)（2012-11-18）：正常，潛血陰性。尿常規(guī)（2012-11-18）：正常。凝血（2012-11-18）：Fbg165.6mg/dl(170-400)，余正常范圍。血生化(2012-11-18):總蛋白64g/l，球蛋白23.7 g/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶150 U/L，余正常范圍。腫瘤標(biāo)記物:NSE、CEA、CA199、CA125、SCC、CYFRA均正常范圍心電圖(2012-11-1

16、9)：竇性心律，逆鐘向轉(zhuǎn)位，可疑T波改變胸片(2012-11-19)：左下肺野致密影，局限性肺不張？雙肺紋理增重。,,支氣管鏡(2012-11-20)：左下葉開(kāi)口新生物完全阻塞管腔，黏膜充血，左上葉、舌葉各段支氣管開(kāi)口通暢，粘膜光滑，無(wú)充血水腫。,,支氣管粘膜組織活檢標(biāo)本：鏡檢及診斷提示（左下葉）送檢支氣管黏膜組織，上皮鱗狀上皮化生，基底膜增厚，其中一塊粘膜下可見(jiàn)脂肪細(xì)胞，另一塊間質(zhì)可見(jiàn)纖維組織增生伴粘液樣變性,,支氣管粘膜組織刷片找

17、細(xì)胞：脫落柱狀上皮細(xì)胞，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。,,支氣管粘膜活檢病理,,胸部增強(qiáng)CT掃描（2012-11-21）：左主支氣管新生物術(shù)后改變；左肺下葉支氣管狹窄、閉塞，伴左肺下葉不張。,,,,,,肺功能（2012-11-26）：VC4.13L/86.3%,FVC：4.13L/90%，F(xiàn)EV1：3.35/88.8%，F(xiàn)EV1/FVC：81.07%，TLC-SB5.25/76.9%,DLCO：86.4%，DLCO/VA：115.6%，提示：呼吸阻抗正

18、常，提示肺功能大致正常。最大通氣量正常，通儲(chǔ)百分比86%。超聲心動(dòng)（2012-11-26）：左室壁局部運(yùn)動(dòng)減低，EF61%。雙腎上腺超聲（2012-11-26）：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見(jiàn)明顯占位。肋骨CT三維重建（2012-11-27）：胸廓諸組成骨骨質(zhì)未見(jiàn)明顯改變，雙側(cè)肋骨走形自然，未見(jiàn)明顯骨折線；左主支氣管新生物術(shù)后改變； 左肺下葉阻塞性肺不張，請(qǐng)結(jié)合臨床病史。胸椎退行性改變。,診療經(jīng)過(guò)及討論目的,診療經(jīng)過(guò)：患者1月前發(fā)現(xiàn)左主支氣管腫

19、物入院，病灶組織病理結(jié)果未見(jiàn)惡性病變，鏡下氬氣刀治療后左主支氣管腫物部分消融，管腔較前通暢，本次為復(fù)查收入我院，支氣管鏡檢查提示左下葉開(kāi)口新生物完全阻塞管腔，胸部增強(qiáng)CT掃描提示：左肺下葉支氣管狹窄、閉塞，伴左肺下葉阻塞性不張，此次活檢病理仍未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。此次會(huì)診目的請(qǐng)諸位專家協(xié)助診治目前診斷：左側(cè)支氣管良性腫物氬氣刀治療術(shù)后 左下葉阻塞性肺不張 討論目的：進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)下一步治療。

20、 一線：馮海軍 二線：朱敏