呼吸科病歷匯報

1、社區(qū)獲得性肺炎,——XXX,基本信息：,姓名：XXX性別：女年齡：26歲職業(yè)：護(hù)士籍貫：XXXXX,主訴：,間斷發(fā)熱4天。,現(xiàn)病史：,4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8℃，偶有咳嗽、咳痰，咳痰量少色黃易于咳出，無乏力、盜汗、痰中帶血、胸悶、胸痛，自購“布洛芬、維C銀翹片、止咳糖漿、嚴(yán)迪”口服，癥狀無緩解。3天前，上述癥狀加重，體溫最高39℃，行胸部CT提示左肺下葉炎癥，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“肺部感染”收入。,既往史：

2、,否認(rèn)高血壓、冠心病，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。,個人史：,生于XXXXX，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，無冶游史。,婚育史：,未婚未育。,家族史：,父母體?。唤忝?人，1姐體??；否認(rèn)家族性遺傳病史。,查體：,呼吸規(guī)整，雙肺叩診清音，左下

3、肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。余查體無異常。,輔助檢查：,血常規(guī)：WBC 5.78×109/L，中性粒細(xì)胞比 率54.5%，淋巴細(xì)胞比率：37.5%，單核細(xì)胞比率：5.4%胸部CT：左肺下葉炎癥，建議抗炎治療后復(fù)查。彩超：肝、膽、胰、脾、腎、未見異常。T-SPOT：陰性。談培養(yǎng)、涂片：未見異常。,,,診斷：,社區(qū)獲得性肺炎,診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、：,1. 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2. 發(fā)熱>=38度。 3. 肺實變體征和（或）濕性羅音。 4. WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,5. 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 　　以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫