picc維護及常見并發(fā)癥-

1、PICC維護及常見并發(fā)癥,熊曉燕,PICC,,PICC定義,外周靜脈置入中心靜脈的導管導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期靜脈輸液治療（7天至1年）,PICC適應癥,有缺乏血管通道傾向的患者輸注刺激性或毒性藥物，如化療藥等輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液、脂肪乳、甘露醇等需長期靜脈輸液靜脈保護其他,PICC禁忌癥,無外周靜脈通路上腔靜脈受阻確診或疑似導管相關性感染菌血癥、敗血癥乳腺癌根治術后患側導管材

2、質過敏預置入部位有感染灶、靜脈血栓形成史、放療治療史、外科史等,實驗室指標,易感染：中心粒細胞3"、APTT延長40%、Hb>19g/L 纖維蛋白原>49g/L、D-二聚體>500ug/L、 血小板增多>800千/ul PT、APTT縮短,PICC導管維護,導管維護內容：

3、 更換接頭 沖管與封管 更換敷貼 健康宣教,維護注意事項,更換肝素帽 1、治療間隙每周一次。 2、若肝素帽內有血跡或破損應及時更換。 3、不管什么原因取下肝素帽時。 方法：酒精棉片擦拭導管螺紋口大于15秒。,維護注意事項,沖管與封管何時沖管：1、輸液前，

4、用10~20生理鹽水沖管，確定導管通暢后輸液——評估導管功能是否良好的第一步。 2、輸注血液制品、脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇及其他粘滯性液體后 。 3、前組液體慢+后組液體快時。4、24小時微泵維持時，4~6小時沖管一次。 一定要手動沖管再接下一組液體，不能直接接液體或靠液體重力靜滴方式來沖管。,維護注意事項,何時封管1、輸液結束沖管以后2、封管液濃度：10~100u/ml肝素鹽水

5、 當藥物與生理鹽水不相容時，先用5%葡萄糖注射液沖管，再用生理鹽水沖管，肝素鹽水封管。,維護注意事項,準確掌握沖封管方法脈沖式?jīng)_管方法：以均勻的力度與速度，有節(jié)律地推動注射器活塞，推一下，停一下，產生正、負壓形成渦流，可有力地將粘在導管內壁上的物質沖洗干凈。封管的方法：當生理鹽水或肝素鹽水剩下1~2ml時，邊推注邊撤頭皮針，推注的速度大于撤頭皮針的速度，保證頭皮針出水狀態(tài)。要求： 大

6、于10ml注射器,封管與沖管,沖管、封管護理的正確步驟： S 生理鹽水 S 生理鹽水 A 給藥 A 給藥 S 生理鹽水 S 生理鹽水

7、 H 稀釋肝素液,,很重要,維護注意事項,A-C-L是沖封管的金標準(2011版INS）評估——判斷導管功能是否健全沖洗——避免藥物間的相互作用，保證導管功能健全封管——正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的LOCK=正壓、有效、安全的封管。,A - Assess 評估,,,C - Clear 清潔,正確及時徹底 將導管沖洗干凈 目的阻止藥物間的配伍禁忌

8、 保持導管通暢,L - Lock封管,,維護注意事項,更換敷貼目的：預防感染頻率： 1、置管后24小時。 2、透明敷貼每7天一次，紗布敷料每2天一次。 3、敷貼松動或敷貼完整性受損，敷貼受潮、有滲出物，存在穿刺部位感染時要隨時更換。,維護注意事項,1、每天仔細觀察穿刺點有無紅腫、硬結、滲出物等，出現(xiàn)情況及時處理。2、透明敷貼下面放置紗布敷料，應視為紗布敷料每2天更換一次。3、每次更換敷料時仔細檢查導管刻度，禁

9、止將導管體外部分人為移入體內，但若導管原有刻度進入體內，必須將導管拉至原有刻度。4、從導管的遠心端向近心端撕去敷料，防止導管脫出。5、PVP碘棉球消毒皮膚時，以穿刺點為中心，按順-逆-順時針方向環(huán)形消毒，不得留有空隙。6、消毒范圍：穿刺點為中心上下10cm，左右到臂緣，消毒范圍大于貼膜范圍。7、消毒完后自然待干。8、導管露出體外部分S、C型固定，導管圓盤必須貼進敷貼內。9、蝶形交叉固定導管。,,,維護注意事項,健康宣教1、

10、日常管理：保持清潔干燥，不要擅自撕下貼膜，治療間隙期7天更換敷料一次，若貼膜卷邊、松動、潮濕及時更換。2、肢體活動：置管側肢體2小時后加強握拳活動，一般每天活動2000次左右，也可以從事一般日常活動，但避免提過重物體，或作引體向上、托舉啞鈴等持重鍛煉，避免游泳等浸泡到無菌區(qū)的活動。3、洗澡方法：沐浴前可使用干毛巾加保鮮膜將導管包裹嚴密，上下用膠布貼緊，沐浴后檢查敷料有無浸濕。,維護注意事項,4、自我觀察：注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、腫

11、脹、疼痛、滲出，導管內有無回血，發(fā)現(xiàn)異常情況及時就診。5、三個禁止：禁止通過PICC導管高壓推注造影劑，禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥，禁止將導管體外部分人為移入體內。6、兩條緊急情況：如果肝素帽脫落或丟失，將導管暫時折疊并用膠布固定在皮膚上或橡皮夾夾住導管，立即去醫(yī)院，切忌重復使用舊的肝素帽。如果導管破損或斷裂，立即在導管破損或斷裂處上方將導管反折并用膠帶固定，立即去醫(yī)院。,拔管,PICC的留置時間應由醫(yī)生決定拔除導管時應

12、小心謹慎，注意預防空氣栓塞的發(fā)生。拔除時，平行靜脈方向，捏住導管尾部，沿直線向外拉，每次5~10cm,從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出導管，檢查導管完整，壓迫穿刺點到不出血為止拔除后穿刺部位覆蓋凡士林紗布，貼膜固定，并保留24~72小時，觀察穿刺點情況拔管時如遇阻力，應立即停止，不得強行拔除。記錄：導管的型號、單/雙腔、完整性、總長度，拔管過程，穿刺點出血情況，拔管后固定情況，交代注意事項，簽名。,,,,,,,,,,,,,PICC常見并

13、發(fā)癥及處理,靜脈炎導管堵塞感染血栓形成導管移位穿刺點滲血穿刺點滲液材料過敏導管脫出導管破損、斷裂,風險1——靜脈炎,臨床表現(xiàn)： 沿靜脈走行的皮膚發(fā)紅、敏感、條索狀改變；局部腫脹、熱、疼痛；有時表現(xiàn)局限癥狀，局部硬結。,靜脈炎的分級（INS）,0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸及到條索狀的靜脈

14、4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸及到條索狀的靜脈≧2.5cm，有膿液滲出,靜脈炎,原因 穿刺置管時機械性損傷 化學性藥物刺激 其他,靜脈炎處理,抬高患肢在腫脹部位以隔濕熱敷在腫脹部位使用抗炎消腫藥：喜療妥軟膏、扶他林、三黃軟膏等必要時按醫(yī)囑外用激素一般不拔管，如按以上方法處理2~3天后未見好轉或加重，考慮

15、拔管。,靜脈炎的預防,細菌性靜脈炎：1、嚴格無菌操作 2、導管脫出勿再送入化學性靜脈炎：1、消毒劑選擇 2、防止導管移位 3、及時沖管機械性靜脈炎：1、盡量選擇貴要靜脈 2、送管時動作輕柔，盡量勻速

16、 3、選擇粗細合適的導管 4、避免大幅度活動 5、高危因素提前處理,風險2——感染,局部感染：常表現(xiàn)為穿刺點局部紅、腫、熱、痛，可伴有 分泌物 全身感染：發(fā)熱，肌肉疼痛，寒顫、發(fā)抖，惡心、嘔吐，血壓過低，腹部疼痛，休克，突發(fā)意識不清等。,感染,,感染的原因,置管部位周圍皮膚細菌移位生長纖維蛋白鞘形成

17、藥物殘留至微生物污染患者本身的原因,感染的處理,當白細胞升高，發(fā)熱、穿刺點紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物及時通知醫(yī)生如果局部感染，加強換藥，每天更換，局部使用抗菌藥物，并進行穿刺點分泌物培養(yǎng)血培養(yǎng)拔管指證：真菌感染、菌血癥復發(fā)，48小時抗菌治療后血培養(yǎng)仍陽性及多種微生物感染，并全身使用抗生素應考慮拔管。,感染的預防,最大限度的做好無菌防護妥善選擇穿刺點手衛(wèi)生最少的靜脈操作及侵入監(jiān)測敷料情況遵循靜脈導管置入原則選擇合適

18、的皮膚消毒劑及皮膚消毒方法徹底沖管,風險3——導管堵塞,臨床表現(xiàn)： 導管部分或全部回抽或注入困難，輸液速度減慢或停止，高壓泵持續(xù)報警，可以是突然的，也可以持續(xù)加重的由不全變?yōu)橥耆鹿堋?分不全堵管和完全堵管,導管堵塞原因,非正壓封管不充分沖管抽血靜脈高營養(yǎng)藥物配伍禁忌病人狀態(tài)：劇烈咳嗽、胸腔壓力高、活動過度等健康教育不到位,導管堵塞的處理,檢查導管是否打折，病人體位是否恰當確認導管尖端位置

19、正確溶栓治療（需與病人/家屬商定）,導管堵塞的處理,不全堵管： 直接注入含5000u/ml的尿激酶1~2ml，保留20~30分鐘，見回血后棄去2~3ml后立即用20ml生理鹽水脈沖沖管 輸液結束后注入含5000u/ml的尿激酶1~2ml，保留至第二天，見回血后棄去2~3ml后立即用20ml生理鹽水脈沖沖管,導管堵塞的處理,完全堵管 負壓技術溶栓：除去肝素帽，直接接配好的5000u/ml米蘭尿激酶注射器

20、，回抽注射器活塞，然后迅速回彈，導管內的負壓會使尿激酶溶液進入導管內，保留20分鐘。,導管堵塞的預防,選擇適宜的器材和管徑給予及時、充分、正確的沖封管正確選擇沖洗液，沖管容量，嚴格遵守沖洗頻率的規(guī)定盡量減少可能導致胸腔內壓力增高的活動若肉眼見導管內回血，盡可能將這部分回血棄去,風險4——血栓形成,臨床表現(xiàn)： 患肢疼痛、腫脹，有時全臂，有時半臂，兩臂有膚色差異，溫度不同，麻痹或刺麻感。超聲波或血管造影可見血栓或靜脈擴

21、張，輸液時液體自穿刺處回漏。 臂圍周經(jīng)大于2cm是血栓發(fā)生的早期表現(xiàn)。,,,,,血栓形成的原因,,血栓形成的原因,穿刺時對血管內皮的損傷局部的加壓或制動疾病本身處于高凝狀態(tài),血栓形成的處理,保守治療：遵醫(yī)囑使用抗凝治療，并嚴密觀察病人的一般 情況。 癥狀嚴重時應慎重考慮拔管。血管外科會診，使用抗凝藥物進一步治療。,血栓形成的預防,選擇粗大、柔軟、有彈性的血管。置管時考慮血管和導管的

22、比例，根據(jù)血管粗細，選擇能滿足治療需要的最細規(guī)格的導管。穿刺時盡量減少對血管內膜的損傷。對易形成血栓的患者考慮預防性應用抗凝和溶栓治療。保持導管末端在適當?shù)奈恢?。健康宣教?風險5——材質過敏,導管或固定敷料過敏表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、皮疹伴瘙癢、水泡、滲出等。預防與處理：可使用艾洛松等激素軟骨外用，選用不同材質的固定敷料，如水膠體敷料，嚴重者則考慮拔管。,過敏,,過敏,,,并發(fā)癥的發(fā)生不是必然 的，它可以通過醫(yī)護人 員的