兒童肺炎支原體肺炎指南解讀_第1頁
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文檔簡介

1、2015,兒童肺炎支原體肺炎診治,專家共識解讀,,目錄,,第一部分指南背景,PART 01,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版),第二部分病原體介紹,PART 02,病原結(jié)構(gòu),致病機(jī)制,,肺炎支原體,光鏡難以觀察,電鏡下分由3層膜結(jié)構(gòu)組成,MP直徑為2~5 um,是最小的原核致病微生物,缺乏細(xì)胞壁,對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物(如青霉素與頭孢菌素類 )固有耐藥,柔膜體綱支原體屬革蘭染色陰性,,肺炎支原體,,,,,黏附

2、于上皮細(xì)胞表面,,抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細(xì)胞的吞噬,,合成過氧化氫,,分泌毒素,,除呼吸系統(tǒng)外,其他系統(tǒng)亦有損害,提示免疫因素在發(fā)病中起重要作用,肺炎支原體致病機(jī)制,第三部分臨床特點,PART 03,流行病學(xué),難治性肺炎支原體肺炎,臨床表現(xiàn),,1,病原傳播,,,2,好發(fā)季節(jié),好發(fā)年齡,飛沫傳播直接接觸傳播潛伏期1-3周潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性,任何季節(jié)北方地區(qū)秋冬季南方地區(qū)則是夏秋季每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行

3、流行時間可長達(dá)1年流行年份發(fā)病率可達(dá)非流行年份的數(shù)倍。,學(xué)齡期兒童近年5歲以下報道增多,流行病學(xué),,3,無癥狀感染,MP進(jìn)入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染癥狀,無呼吸道癥狀的兒童攜帶率21.2%。,4,臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,,呼吸系統(tǒng),01,發(fā)熱、咳嗽為主要表現(xiàn),病初大多呈陣發(fā)性干咳,少數(shù)有黏痰,偶有痰中帶血絲,咳嗽會逐漸加劇,個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳,病程可持續(xù)2周甚至更長,02,精神狀態(tài),多數(shù)患兒精神狀況良好,而嬰幼兒癥狀相對較

4、重,可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚,可有肺部實變體征。,03,合并癥,可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。,其他系統(tǒng),大約25%會出現(xiàn),起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn),皮膚粘膜,其他,表現(xiàn)多樣,斑丘疹多見,重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens -Johnson syndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道,可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。,MP感染還可導(dǎo)致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞

5、;其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。,,,心血管,多為心肌損害,也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎,可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。,,消化系統(tǒng),消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙,少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。,,血液系統(tǒng),自身免疫性溶血性貧血常見其他還有血小板減少性紫癜及單核細(xì)胞增多癥、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血,,神經(jīng)系統(tǒng),可有吉蘭一巴雷綜合征

6、(Guillain – Barre syndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn),,難治性肺炎支原體肺炎,年長兒多見,病情較重,發(fā)熱時間及住院時間長常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重,表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液,甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統(tǒng),甚至引起多器官功能障礙。,,難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上

7、,臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者,第四部分輔助檢查及診斷,PART 04,影像學(xué)表現(xiàn),診斷,實驗室檢查,鑒別診斷,影像學(xué)表現(xiàn),胸部X線,01,02,與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影,與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變,03,與細(xì)菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影,04,單純的肺門淋巴結(jié)腫大型,嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影,年長兒則以肺實變及胸腔積液多見。,兒童肺炎支原體肺炎,肺實變,肺實變較間質(zhì)病變吸收慢,合

8、并混合感染時吸收亦慢。,一般在4周時大部分吸收,8周時完全吸收,也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復(fù)的報道,,,,,,,,結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影,磨玻璃影,支氣管壁增厚,馬賽克征,樹芽征,支氣管充氣征,胸部CT,兒童肺炎支原體肺炎胸部CT表現(xiàn)多樣,影像學(xué)表現(xiàn),,支氣管擴(kuò)張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等,壞死性肺炎,,部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎,,病原學(xué)診斷,+,明膠顆粒凝集試驗(PA),近期感染:單次MP抗體滴度≥1:160;恢復(fù)期和急性期抗

9、體滴度增高或降低4倍或4倍以上可確診MP感染,酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA),近期感染:單次測定MP-IgM陽性恢復(fù)期和急性期抗體滴度增高或降低4倍或4倍以上可確診MP感染,冷凝集試驗(CA),非特異性病毒感染亦可出現(xiàn)僅供參考,病原分離培養(yǎng),血清學(xué)檢測,分離培養(yǎng),培養(yǎng)時間長臨床診斷意義不大,MP-IgM抗體,感染后4-5天出現(xiàn),可持續(xù)1-3個月,甚至更長時間,病原學(xué)診斷,核酸診斷,常用方法:包括RT-PCR技術(shù),環(huán)介導(dǎo)的等溫擴(kuò)增

10、(LAMP)技術(shù),RNA恒溫擴(kuò)增實時熒光檢測(SAT)技術(shù)等,建議有條件單位開展核酸+2種血清學(xué)方法聯(lián)合檢測,可提高檢出率,適用于早期診斷,其他相關(guān)檢查,血氧飽和度,其他,警惕低氧血壓的發(fā)生,D-二聚體檢測:高凝狀態(tài)降鈣素原(PCT)濃度:不能用以區(qū)分MP和非MP病原。,,,CRP,難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)或重癥MPP患兒多明顯升高,,外周血細(xì)胞,白細(xì)胞(WBC)計數(shù)多正常,重癥患兒的WBC計數(shù)可>10×

11、10^9/L或<4×10^9/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。,,LDH,乳酸脫氫酶:難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)或重癥MPP患兒多明顯升高,可作為全身糖皮質(zhì)激素參考指標(biāo),,Coombs,少數(shù)可陽性,,診斷與鑒別診斷,,,,,,,,診斷MMP,,,第五部分治療及預(yù)后,PART 05,治療原則,預(yù)后,治療,一般,治療原則,MPP -般治療和對癥治療同兒童CAP,耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者可以考慮其他抗菌藥物。,RMPP和重

12、癥MPP:可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療,普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療,普通,耐藥,難治,治療方案,,,,抗MP治療,01,大環(huán)內(nèi)酯類首選,第1代紅霉素;第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素;第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素、塞紅霉素等,02,阿奇霉素,每日僅需1次,10 mg (kg.d);輕癥3d為1個療程,重癥可連用5~7 d;4d后可重復(fù)第2個療程;對嬰兒,阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重,03,紅霉素,1

13、0-15 mg/ (kg.次),q12 h;療程10 ~14 d,個別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長,大環(huán)內(nèi)酯類,停藥指證:臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定,不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。,非大環(huán)內(nèi)酯類,抗MP治療,適應(yīng)征:對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)、替加環(huán)素等,警惕四環(huán)素牙,應(yīng)用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用,可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響,1

14、8歲以下兒童使用受到限制RMPP有報道使用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療,但風(fēng)險有待評估,,,糖皮質(zhì)激素,01,適應(yīng)癥,急性起?。话l(fā)展迅速且病情嚴(yán)重的MPP;RMPP,02,用法,常規(guī)劑量短療程:甲潑尼龍1~ 2 mg/(kg·d),療程3—5 d;沖擊療法:持續(xù)高熱大于7 d、 CRP>110 mg/L,白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞≥0.78,血清 LDHI>478 IU/L,血清鐵蛋白I>328 g/L及肺cT

15、提示整 葉致密影,03,吸入治療,對MPP急性期患兒,如有明顯咳嗽、喘息,胸部x 線顯示肺部有明顯炎眭反應(yīng)及肺不張,可應(yīng)用吸入型糖 皮質(zhì)激素,療程1~3周,其他治療,適應(yīng)征:合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶 血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時用法:1 g/(kg·d),1~ 2 d,MPP患兒有呼吸道黏液阻塞、支氣管塑形分泌物栓塞、支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生;及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等癥狀、促進(jìn)肺復(fù)張、

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