冠狀動脈粥樣硬化性心臟病chd

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）,定義： 1)冠狀動脈粥樣硬化 管腔狹窄、阻塞 心肌缺血、缺氧 心臟病 2)它和冠狀動脈功能性改變（痙攣） 一起統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病,,,,[流行病學],1、以老年人好發(fā)，>40歲，男性2、近年來有年輕化趨勢3、近年來有增高趨勢 50年代—— 6.78%

2、 60年代——15.71% 70年代——26.03% 80年代——26.80%,冠狀動脈血栓和粥樣硬化,,[80年全國內(nèi)科學術(shù)會議分型],一、無癥狀型冠心病二、心絞痛型冠心病*三、心肌梗死型冠心病*四、缺血性心肌病型冠心病五、猝死型冠心病以上各型冠心病可以單獨或合并出現(xiàn),,,,,,,,急性冠脈綜合征（ACS),非ST段抬高,ST段抬高,不穩(wěn)定心絞痛,Q波心梗,非Q波心梗,,4

3、. 斑塊破裂, 內(nèi)容物膽固醇, 炎癥(hs-CRP) (他汀類),3. 血小板粘附/活化/聚集 (阿斯匹林,氯吡格雷, GPIIb/IIIa抑制劑),2. 激活凝血過程 (肝素/低分子肝素),1.血栓形成、心肌缺血/壞死后 (?-受體阻滯劑，硝酸鹽等),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血小板,GP IIb/IIIa 受體,,,,,,纖維

4、蛋白原,凝血酶,纖維蛋白凝結(jié),,,,,,,,急性冠脈綜合征的病理生理過程 和潛在的藥理學干預,,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,富含平滑肌細胞的厚纖維帽,,,,,不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,薄的，破裂的纖維帽及血栓,,,致密的巨噬細胞浸潤,,Boyle et al. 1997,Davies and Ho 1998,,急性冠脈綜合征（ACS）的治療方法,常規(guī)治療 藥物治療

5、 降低心肌耗氧量 β、ACEI制劑 控制冠狀動脈痙攣 鈣拮抗劑 硝酸甘油制劑 溶栓治療和抗凝治療 抗凝血酶

6、 抗血小板 血管重建 介入治療 CABG,心絞痛（AP）,定義：冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥特點：陣發(fā)性、胸骨后或心前區(qū)、壓榨性疼痛、勞動激動時誘發(fā)、持續(xù)數(shù)分鐘、休息或硝酸甘油能緩解病因：冠心、主狹、主閉、梅心病、心肌病、風心,[發(fā)病機制],心肌對機械刺激無痛感，而缺血缺氧引起疼痛；心肌細胞從冠狀動脈血液中氧攝取量達65~75%；冠狀循環(huán)的儲備量大

7、—運動時冠脈擴張可增加血液供應(yīng)達6~7倍；有病變的冠脈擴張能力明顯下降。,心絞痛 冠脈血供減少 —— 心肌需血增加,冠脈狹窄加重冠脈痙攣休克，BP下降,心臟負荷增加勞累激動心衰高血壓心率增高,[臨床表現(xiàn)],一、癥狀；部位：胸骨中上段，心前區(qū)，放射性質(zhì)：壓榨、悶、緊縮性誘因：勞累、激動、飽餐、寒冷時間：3~5分鐘，＜15分鐘 硝酸甘油數(shù)（2~3）分鐘內(nèi)緩解二、體征：HR快

8、、BP高、心尖部SM,[實驗室檢查和其他檢查],一、X線檢查二、ECG：最常用的方法；1、靜息ECG：無改變，或表現(xiàn)為慢性缺血、 陳舊性心?；蛐穆墒С＃?、發(fā)作ECG：ST段壓低＞0.1mV或假性正?；?ST段抬高—變異性AP3、負荷EC

9、G：ST段壓低>0.1mV，>2分鐘 4、動態(tài)ECG：可用于診斷（無痛性）心肌缺血,運動負荷實驗時出現(xiàn),,立即停止運動試驗,心絞痛、步態(tài)不穩(wěn),室速,血壓下降,,,,,,急性疾病者,MI急性期,不穩(wěn)定性AP,明顯HF,嚴重心律失常,禁作運動試驗,,,,,,,三、放射性核素： 201Tl——冷點 Tc——熱點四、冠狀動脈造影（CAG） 直接觀察冠狀動脈，狹窄>75%

10、有臨床意義指征：AP治療療效差 不明原因的胸痛,,,,心絞痛的分型診斷,一、勞累性心絞痛：特點；疼痛由體力勞累、情緒激動或其他增加心肌需氧量的情況誘發(fā)，休息或含硝酸甘油后迅速消失,勞累性心絞痛分型,1、穩(wěn)定性~：AP發(fā)作在性質(zhì)、時間、部位、誘因、緩解方式無改變（1~3月）2、初發(fā)性~：AP初發(fā)<1月，再發(fā)<1月3、惡化性~：AP發(fā)作在頻率、程度、時間、誘發(fā)因素變化，進行性惡化,,二、自發(fā)性心絞

11、痛：特點； AP發(fā)作與心肌氧耗量無明顯關(guān)系，與冠脈儲備減少有關(guān)；疼痛較重、時限較長、不易為含硝酸甘油緩解,自發(fā)性心絞痛分型,1、臥位性AP：休息或熟睡發(fā)生，可能與做夢、BP下降、HF致冠狀動脈遠端心肌灌注不足有關(guān)，也可能與 靜脈回流量增高，作功增加有關(guān)；2、變異性AP：AP發(fā)作，ST段抬高；與冠脈痙攣有關(guān)，遲早會發(fā)生心肌梗死；3、急性冠脈機能不全（中間綜合征） 疼痛時間長（1/2~1H），無MI

12、證據(jù)，MI前奏。4、MI后AP：MI后1月內(nèi)，易發(fā)生再梗塞、SD,,三、混合性心絞痛（勞累性+ 自發(fā)性）,不穩(wěn)定性心絞痛：,介于穩(wěn)定性AP和心肌梗塞之間的中間狀態(tài) 處理得當——穩(wěn)定性AP 處理不當——MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP， 初發(fā)性、惡化性，臥位性，變異性 中間綜合征，梗塞后，混合性,心絞痛的鑒別診斷,1、心臟神經(jīng)官能癥

13、胸痛極短（幾秒）~幾小時（隱痛）癥狀多發(fā)生在勞累之后，而不在當時硝酸甘油無效或在10分鐘后才起效常伴有神經(jīng)衰弱癥狀,,2、急性心肌梗死疼痛劇烈，持續(xù)時間長，伴有休克，心律失常，HF，發(fā)熱，硝酸甘油無效；ECG表現(xiàn)有異常Q波，心肌酶譜增高,[治療],一、發(fā)作期治療：1、休息2、藥物治療 擴張冠脈和周圍血管增加心肌供血，減輕心臟前后負荷：1）硝酸甘油2）消心痛3）5-單硝酸酯4）速效救心丸,二、緩解期治療

14、,1、硝酸酯類：2、β-受體阻滯劑作用：降低HR、BP、心肌收縮力和氧耗量，提高耐缺氧能力 。副作用：心動過緩、HF藥物：Propranolol. Betaloc, Antinolol 注意事項：與硝酸酯類合用劑量偏小 不能突然停藥 HF、哮喘、心動過緩時禁用 國人敏感，劑量偏小,

15、,3、鈣通道阻滯劑（CCB）作用：抑制心肌收縮、降心肌氧耗 擴冠、解除冠脈痙攣、增加血供 降BP、減輕心臟負荷、降血粘度， 抗血小板聚集藥物：Verapamil*, Nefidipine, Diltiazem*運用：適用變異性AP V、D禁與β-阻滯劑合用 緩慢停

16、藥,,4、冠狀動脈擴張劑： 潘生丁，脈導敏，氨茶堿 “ 冠狀動脈竊血現(xiàn)象”5、中醫(yī)中藥：丹參，麥參，黃芪6、其他藥物：低右,經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)成形+支架植入 （PTCA+S）,適應(yīng)癥：1、單或多支病變2、狹窄>75%3、左室功能良好禁忌：出血傾向，無保護的左主干，病變血管直徑<2mm，病變近端血管明顯扭曲,,,不穩(wěn)定性心絞痛的處理,介于穩(wěn)定性AP和心肌梗塞之間的中

17、間狀態(tài) 處理得當——穩(wěn)定性AP 處理不當——MI，SD范圍：PTCA后AP，CABG后AP， 初發(fā)性，惡化性，臥位性，變異性 中間綜合征，梗塞后，混合性,治療目的：穩(wěn)定病情，防止MI和SD,1、住院治療，穩(wěn)定斑塊2、密切監(jiān)護下積極的內(nèi)科治療3、多種抗心絞痛藥物聯(lián)合使用4、盡快行CAG，以明確病變血管5、盡快行PTCA或CABG,外科手術(shù)治療（CABG）,適應(yīng)癥：