在部分特殊人群中規(guī)范化應用抗血小板藥物的探討

1、,在部分特殊人群中規(guī)范化應用抗血小板藥物的探討,,中、美2014缺血性卒中二級預防指南均指出：要根據(jù)耐受性個體化選擇抗血小板藥物,抗血小板藥物應在患者危險因素、費用、耐受性和其他臨床特征基礎上進行個體化選擇（I,C）,AHA/ASA 缺血性卒中/TIA二級預防指南20141,中國缺血性卒中/TIA二級預防指南20142,不同抗血小板藥物的不良反應存在差異,腸溶阿司匹林產(chǎn)品說明書 2. 波立維產(chǎn)品說明書 3.西洛他唑產(chǎn)品

2、說明書 4.雙嘧達莫產(chǎn)品說明書,,此次主要針對三類人群使用抗血小板藥物進行探討,消化道出血高風險患者,,哮喘患者,,尿酸水平升高的患者,特殊人群一消化道出血高風險患者,抗血小板藥物有引起上消化道出血的風險1,Hallas J, et al. BMJ. 2006; 333(7571): 726抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志2013;52(3):264-270,基于人群的病例對照研究，以評估

3、抗栓藥物單用或聯(lián)合治療相關的嚴重上消化道出血風險。共納入1443例嚴重上消化道出血病例以及57720例對照病例。,,抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識（2012）2指出：阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶，導致潰瘍形成和出血，嚴重時也可導致患者死亡；其他抗血小板藥物如氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更為嚴重。,需要注意的是，阿司匹林導致胃腸道粘膜損傷的機制與氯吡格雷不同,局部+全身作用,無直接局部損傷,*正常小腸組織無

4、P2Y12受體,,1. Fork FT,et al.Scand J Gastroenterol 2000;35(5):464-4692. 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志 2013;52(3):264-2703. Bhatt DL, et al.Circulation 2008;118(18):1894-1909 4. Endo H,et al.J Gastroenterol 2015;50(

5、4):378-386,阿司匹林對胃和小腸損傷率高,1. Hsu PI,et al.Curr Pharm Des 2015;21(35):5049-5055 2. Endo H,et al.J Gastroenterol 2015;50(4):378-386,* 阿司匹林易引起小腸各段（十二指腸、空腸、回腸）發(fā)生損傷,低劑量阿司匹林顯著增加胃腸道出血風險，尤其是Hp感染患者,Kawasaki K, et al. Dig Dis

6、 Sci. 2015 ;60(4):1010-5. 2. Lanas A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16(4):779-786.3. 中國幽門螺桿菌科研協(xié)作組. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2010; 15(5): 265-270,專家共識指出：對于高消化道出血風險患者應根除Hp，必要時使用PPI或H2受體拮抗劑,檢測HP ,如陽性則給予治療,下列≥2項危險因素：年齡≥ 65歲使用糖皮質(zhì)

7、激素消化不良或胃食管反流病,是,否,HP: 幽門螺桿菌PPI： 質(zhì)子泵抑制劑,,,抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.中華內(nèi)科雜志2013;52(3):264-270,抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識（2012更新版）,但對阿司匹林導致的小腸損傷，最佳辦法是停用阿司匹林,專家指出：加用PPI并不能減少阿司匹林對小腸的損傷防治阿司匹林導致的小腸損傷最理想的方法是停用阿司匹林。目前有研究提示米索前列

8、醇, 干酪乳桿菌, 瑞巴匹特和L-肌肽鋅對阿司匹林造成的小腸損傷有治療作用，但還需進一步研究證實。,Endo H,et al.J Gastroenterol. 2015;50(4):378-86.,有專家建議，對于胃腸道出血高風險的患者，選用氯吡格雷代替阿司匹林可能是更佳的治療方案,Milionis HJ,et al.Arch Med Res. 2011 Aug;42(6):443-50.,氯吡格雷可能更適合胃腸道出血高風險的患者：

9、既往胃炎病史既往消化性潰瘍病史既往胃腸道出血病史接受過HP根除治療,特殊人群二哮喘患者,依據(jù)四種常用抗血小板藥物說明書，只有阿司匹林可能會引發(fā)哮喘,水楊酸鹽或含水楊酸物質(zhì)、非甾體抗炎藥導致哮喘的歷史的患者應禁用阿司匹林,,,阿司匹林可能導致支氣管痙攣并引起哮喘發(fā)作或其他過敏反應。危險因素包括支氣管哮喘、花粉熱、鼻息肉，或慢性呼吸道感染。,腸溶阿司匹林產(chǎn)品說明書,,在哮喘患者中，阿司匹林不耐受發(fā)生率高1,Jenneck C,et

10、 al .Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99(1):13-21To T, et al. BMC Public Health 2012; 12:204.,世界衛(wèi)生組織（WHO）于2002-2003年間實施的全球健康調(diào)查（WHS）結(jié)果表明，全球 18~45歲成年人自報的哮喘（醫(yī)生診斷和/或接受哮喘治療）患病率約為4.5%，其中中國為1.42%2。,GEDR 2010：阿司匹林激發(fā)的呼吸道疾病占整個哮喘患

11、者人群的14%,德國國家健康電話調(diào)查（GEDA）2010對22050例?18歲的成人進行了訪問。其中1136例為哮喘患者。,Steppuhn H, et al. BMC Pulm Med. 2013; 13: 46,阿司匹林引起哮喘發(fā)作的機制——是NASIDS藥物的類效應,,Szczeklik A, Stevenson DD. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104(1): 5-13,阿司匹林優(yōu)先阻斷環(huán)氧化

12、酶，從而抑制前列腺素和血栓素的生成。前列腺素被抑制，5-脂氧合酶生成白三烯量增加，肥大細胞生成組胺量增加，它們均是強有力的支氣管收縮劑和促分泌素，從而導致或加重哮喘發(fā)生。,NASIDS：非甾體類抗炎藥,阿司匹林激發(fā)的呼吸道疾病的臨床特點,早期為鼻塞、嗅覺消失，進展為慢性鼻竇炎伴有術后反復生長的鼻息肉。哮喘和阿司匹林高敏感相繼出現(xiàn)。隨著阿司匹林和NSAIDs藥物的服用，幾分鐘到1～2小時哮喘急性發(fā)作，常常伴隨流涕、鼻塞、結(jié)膜炎、頭頸部

13、皮疹，有時可進展為急性氣道痙攣、休克、意識喪失、呼吸停止。阿司匹林激發(fā)的呼吸道疾病與肺功能差及重癥相關 。,,GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 update),阿司匹林激發(fā)的呼吸道疾病的防治策略,2015年《哮喘管理和預防的全球策略》建議：伴阿司匹林加重呼吸系統(tǒng)疾病的患者應避免應用阿司匹林、NSAIDs藥物及其他抑制COX-1的藥物，但這

14、不能阻止疾病的進展。處方NSAIDs類藥物之前，應常規(guī)詢問患者有無哮喘病史。如果哮喘病情惡化，建議患者停用NSAIDs類藥物。,GINA 2015 哮喘管理和預防全球策略（更新版）,GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015 update),氯吡格雷可用于合并哮喘的缺血性卒中患者的長期治療,氯吡格雷應在以下人群中優(yōu)先使用：消化道潰瘍高風險患者（包

15、括有胃炎、消化道潰瘍、胃腸道出血病史的患者和正在接受抗幽門螺桿菌治療的患者）哮喘或COPD患者已接受阿司匹林一級預防（如糖尿病或高?；颊撸λ畻钏徇^敏或?qū)Π⑺酒チ钟胁荒褪苁返幕颊?Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011; 42(6): 443-450,特殊人群三尿酸水平升高患者,20世紀80年代以來， 隨著我國人民生活水平的不斷提高， 高尿酸血癥（ hyperuricemia, HUA） 的

16、患病率呈逐年上升趨勢在經(jīng)濟發(fā)達的城市和沿海地區(qū)， HUA患病率達5%～23.5%， 接近西方發(fā)達國家的水平HUA與痛風之間密不可分， 并且是代謝性疾?。?糖尿病、 代謝綜合征、 高脂血癥等） 、 慢性腎病、心血管疾病、 腦卒中的獨立危險因素,高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識,我國高尿酸血癥患病率達5%～23.5%， 接近西方發(fā)達國家的水平,高尿酸血癥增加卒中的發(fā)生風險,美國國家健康和營養(yǎng)狀況調(diào)查2007-2008（NHANES

17、2007-2008）結(jié)果，共納入5707例20歲以上參與者。,Zhu Y, et al. Am J Med. 2012; 125(7): 679-687,,血清尿酸濃度的增加，卒中發(fā)生風險也增加,1.0(參照),1.20(0.82-1.76),1.20(0.80-1.79),1.13(0.77-1.66),2.05(1.36-3.10),1.90(1.03-3.52),3.98(2.21-7.15),3.09(1.38-6.94),Z

18、hu Y, et al. Am J Med. 2012; 125(7): 679-687,,依據(jù)四種常用抗血小板藥物說明書，只有阿司匹林會誘發(fā)痛風,低劑量阿司匹林減少尿酸的清除，可誘發(fā)痛風,腸溶阿司匹林產(chǎn)品說明書,,服用阿司匹林2周患者尿尿酸排泄顯著降低, 尿酸潴留增加,對照研究，納入83例采用低劑量阿司匹林（100mg/d）治療2周的老年患者（56-98歲）以及40例對照患者。,Segal R, et al. Am J Med.

19、2003; 115(6): 462-466,,阿司匹林停止使用改善患者的尿尿酸排泄率和血尿酸水平,Segal R, et al. Am J Med. 2003; 115(6): 462-466,,阿司匹林通過影響URAT1引起尿酸潴留影響尿酸的排泄,低劑量 阿司匹林通過細胞內(nèi)水楊酸反刺激URAT1引起尿酸潴留，這個作用是由Na+/陰離子轉(zhuǎn)運體驅(qū)導的。,1. Zhang Y, et al. Ann Rheum Dis. 2014; 7

20、3(2): 385-3902. Choi HK, et al. Ann Intern Med. 2005; 143(7) 499-516,阿司匹林還與部分抗痛風藥之間存在藥物相互作用,1. 秋水仙堿日本說明書； 2. 別嘌醇中國說明書；3. 丙磺舒日本說明書； 4. 苯溴馬隆日本說明書；5. 非布索坦美國說明書,?：存在藥物相互作用，ND：未提及,但是，臨床對痛風患者的阿司匹林處方量仍逐年升高，值得臨床關注！,對1993-2009