妊娠期高血壓疾病新進展

1、妊娠期高血壓疾病新進展,李志斌,概述,妊娠期常見的疾病以高血壓、水腫、蛋白尿、抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母兒死亡為臨床特點分類、診斷和處理方案仍不規(guī)范,分類,妊娠期高血壓（孕20周后新發(fā)血壓≥140/90mmHg，無蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)恢復正常）子癇前期—子癇慢性高血壓（任何原因）慢性高血壓并發(fā)子癇前期,尿蛋白的診斷標準,尿蛋白定量≥300mg/24h，尿蛋白/肌酐≥0.3或者尿蛋白定性1+（僅用于定量方法不可用時）

2、盡量使用24h尿蛋白定量，如果沒有足夠時間，建議采用尿蛋白/肌酐比值,最大變化,不再依賴是否有蛋白尿或者蛋白尿的嚴重程度來診斷子癇前期在沒有蛋白尿的病例中，出現(xiàn)高血壓同時伴有以下表現(xiàn)，仍可診斷為子癇前期（1）血小板減少（血小板計數(shù)＜100*109/L）；（2）肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常值2倍以上）；（3）腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或為正常值2倍以上）；（4）肺水腫；（5）新發(fā)生的腦功能或視覺障礙。,變化,建議將子

3、癇前期分為無嚴重表現(xiàn)及伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期最近的研究發(fā)現(xiàn)，尿蛋白與妊娠結局的關系并不大，因此大量蛋白尿（≥5g/24h ）不作為“子癇前期的嚴重表現(xiàn)”的診斷標準由于子癇前期胎兒生長受限（FGR）與一般FGR的處理方式類似，同時FGR的發(fā)生有許多原因，因此FGR不作為“子癇前期的嚴重表現(xiàn)”的診斷標準,作為子癇前期的嚴重表現(xiàn),收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg（臥床休息兩次血壓測量間隔至少4h）血小板減少（血小板＜100

4、×109/ L肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常值2倍以上腎功能損害（血肌酐升高大于1.1mg/dL或為正常值2倍以上肺水腫新發(fā)生的腦功能或視覺障礙,子癇前期的預測,初產(chǎn)；（2）前次妊娠并發(fā)子癇前期；（3）慢性高血壓和/或慢性腎臟疾病；（4）血栓病史；（5）多胎妊娠；（6）體外受精-胚胎移植；（7）子癇前期家族史；（8）1型糖尿病或2型糖尿?。唬?）肥胖；（10）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（11）高齡（≥40歲）,子癇前期的預防,

5、抗凝藥物治療補充維生素C和維生素E補充鈣劑其他營養(yǎng)干預措施,子癇前期的預防,ACOG2013版指南推薦，對于有早發(fā)子癇前期且早于34孕周早產(chǎn)史，或多次子癇前期病史的婦女，推薦在早孕晚期開始每日給予低劑量阿司匹林（60-80mg）。不推薦使用維生素C、E預防子癇前期。,子癇前期的預防,對于基礎鈣攝入量不足的孕婦可以通過補充鈣劑（1.5-2g）來預防子癇前期。不建議限制孕期食鹽的攝入量來預防子癇前期，不建議臥床休息或限制其他體力活動來

6、預防子癇前期及其并發(fā)癥也有研究懷疑維生素D缺乏是導致子癇前期的一個危險因素。但是補充維生素D是否有用仍然未知,子癇前期的預防,臥床休息以前被認為是一種預防策略，但支持其成立的證據(jù)不足，并且缺乏對臥床休息有關的圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦發(fā)病率、死亡率以及副作用的評估相反，適量鍛煉可以改善血管的功能，刺激胎盤血管生成，從而預防子癇前期的發(fā)生。但是目前仍然缺乏關于運動來預防子癇前期的效用的足夠證據(jù),產(chǎn)前評估,輕度妊娠期高血壓可能在診斷后1-3周內(nèi)進展為

7、重度妊娠期高血壓或子癇前期，而無嚴重表現(xiàn)的子癇前期可以在幾天之內(nèi)進展為重度子癇前期，因此需要加強對病情的監(jiān)測,產(chǎn)前評估,ACOG2013版指南建議，對于沒有嚴重表現(xiàn)的妊娠期高血壓或子癇前期患者，可連續(xù)評估以下內(nèi)容：孕婦癥狀和胎動（每天記錄），連續(xù)監(jiān)測血壓（每周2次），檢測血小板和肝酶（每周1次）。妊娠期高血壓的患者，可以門診檢測尿蛋白（至少每周1次），在家或者在門診測血壓（至少每周一次）。,妊娠期高血壓和子癇前期一般處理,使用降壓藥物可

8、以降低進展為重度高血壓的風險，但也可能對胎兒生長造成損害持續(xù)血壓＜160/110mmHg的輕度妊娠高血壓或子癇前期患者，不建議使用降壓藥治療子癇前期伴隨重度高血壓的患者（持續(xù)血壓≥160/110mmHg）,建議降壓治療,降壓治療,沒有嚴重表現(xiàn)的妊娠高血壓或子癇前期患者，不需要嚴格臥床休息需要降壓藥物治療的重度高血壓患者，藥物及給藥途徑的選擇主要依賴于醫(yī)生的熟悉度和經(jīng)驗、藥物的副作用、禁忌癥和成本等,終止妊娠時機,沒有嚴重表現(xiàn)的子癇

9、前期患者終止妊娠時機的選擇（可在妊娠≥37周以后）以及對產(chǎn)后子癇前期重視程度的提高輕度妊娠期高血壓和無嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者的處理方式取決于母兒狀況評估結果、孕齡、有無胎膜破裂或陰道流血及是否臨產(chǎn)等情況以及患者自身的意愿,終止妊娠時機,沒有嚴重表現(xiàn)或沒有分娩指征的輕度妊娠期高血壓或子癇前期患者，孕周＜37周，可在母胎監(jiān)測下行期待治療孕周≥37周時，建議終止妊娠，而不要繼續(xù)行期待治療,終止妊娠時機,有嚴重表現(xiàn)的子癇前期患者，≥34周的

10、重度子癇前期患者，應終止妊娠或者無論孕周大小，在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中，建議一旦孕婦狀況穩(wěn)定后，立即終止妊娠＜34周而母胎情況均穩(wěn)定的重度子癇前期患者，如果有母胎ICU條件的保障，可以繼續(xù)妊娠孕周≤34周時，建議給予糖皮質激素促進胎肺成熟子癇前期的患者終止妊娠時機的選擇不能依賴于尿蛋白的多少或者尿蛋白量的變化,終止妊娠時機,重度子癇前期患者孕婦和胎兒情況穩(wěn)定，孕周＜34周，而存在以下任何情況之一時，需要進行糖皮質激素治療48h，

11、然后終止妊娠PPROM、臨產(chǎn)、血小板計數(shù)減少（＜100′109/L），持續(xù)性肝酶升高（比正常值高2倍或更多），F(xiàn)GR（＜第5個百分位數(shù)），嚴重羊水過少，臍動脈多普勒舒張末期血流反流，新發(fā)的腎功能損害或腎功能損害加劇,終止妊娠時機,但是出現(xiàn)以下任何一種情況，不論孕周大小，一旦孕婦病情穩(wěn)定后，都不能推遲分娩：未控制的重度高血壓、子癇、胎盤早剝、DIC、不可靠的胎兒狀態(tài)、死胎,硫酸鎂的使用,血壓＜160/110mmHg的子癇前期患者，而且不

12、伴有臨床癥狀時，不建議使用硫酸鎂來預防子癇發(fā)作子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂，重度子癇前期患者，產(chǎn)時和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂，以預防子癇發(fā)生子癇前期行剖宮產(chǎn)時，術中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂，以預防子癇發(fā)生,,HELLP綜合征患者，估計胎兒無存活能力時，孕婦病情穩(wěn)定后應盡快終止妊娠；孕周≥34周時，孕婦情況穩(wěn)定后應立即終止妊娠；從胎兒具有存活能力開始至33+6孕周的HELLP綜合征患者，若母體狀況保持穩(wěn)定，可延長妊娠24-48h，以完成糖皮質激素

13、促胎肺成熟的治療。若<34孕周但伴有DIC、肝包膜下出血、腎衰、肺水腫、疑似胎盤早剝或不可靠胎兒狀態(tài)時，也應立即終止妊娠。,產(chǎn)后高血壓的處理,產(chǎn)后新發(fā)高血壓伴頭痛或視覺模糊，或子癇前期伴重度高血壓的產(chǎn)婦，建議靜脈給予硫酸鎂；產(chǎn)后持續(xù)高血壓的產(chǎn)婦（至少兩次間隔4-6h的隨機血壓）≥150/100mm Hg，應進行降壓治療。持續(xù)血壓≥160/110mmHg，應該在1h內(nèi)進行降壓治療產(chǎn)后持續(xù)血壓＞150/100mmHg（隨機兩次，至少