腦卒中篩查

1、浦東新區(qū)腦卒中高危人群篩查與干預(yù)工作,上海市東方醫(yī)院腦血管病中心 鮑歡,背 景,2015年監(jiān)測結(jié)果顯示，浦東新區(qū)急性心肌梗死發(fā)病率為32.43/10萬，死亡率為14.27/10萬，分別較2004年降低了24.74%和16.36%，較去年同期亦有所下降。腦卒中發(fā)病率為324.34/10萬，與2004年基本持平，死亡率為143.03/10萬，較2004年升高16.82%。冠心病死亡率為109.60/10萬，較2004年上升68.83

2、%。腦卒中死亡較去年有所升高，腦卒中發(fā)病、急性心肌梗死發(fā)病及死亡及冠心病死亡均較去年有所降低。,前期工作部署,市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于組織開展“上海市腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系”建設(shè)的通知》（滬衛(wèi)疾婦〔2012〕061號(hào)）《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市腦卒中高危人群篩查和干預(yù)工作的通知》（滬衛(wèi)計(jì)疾控〔2016〕10號(hào)）2016年4月27日“浦東新區(qū)腦卒中預(yù)防與救治服務(wù)體系建設(shè)”會(huì)議2017年8月2日 先期布置,,,,,,項(xiàng)目組織架構(gòu),市級(jí)中

3、心,區(qū)縣中心,康復(fù)中心,社區(qū)醫(yī)院,互相協(xié)作加強(qiáng)聯(lián)系全程管理,規(guī)范“區(qū)縣中心”、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心流程,區(qū)縣腦卒中臨床救治中心,1.轉(zhuǎn)診腦卒中高危人群（頸動(dòng)脈篩查與干預(yù)治療）2.長期管理腦卒中高危人群3.提供腦卒中患者適宜的康復(fù)服務(wù),1.人群中，初篩腦卒中高危2.高血壓患者中，篩查H型高血壓，并規(guī)范管理（政府支持）,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,,,雙向轉(zhuǎn)診,項(xiàng)目操作流程,,1、2000例高血壓患者的篩查（4M完成）2、每個(gè)社區(qū)中心患

4、教2000人次3、目標(biāo)單病種規(guī)范治療率80%,1、制定篩查、規(guī)范診療的整體技術(shù)方案2、提出工作要求3、醫(yī)生培訓(xùn)4、聯(lián)合衛(wèi)生計(jì)生委定期對(duì)該項(xiàng)工作進(jìn)行督導(dǎo)、質(zhì)控,,,,,,區(qū)衛(wèi)計(jì)委,區(qū)縣中心,,,,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,市級(jí)中心,1、專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、人力、物力；2、協(xié)助市級(jí)中心開展相關(guān)的醫(yī)生培 訓(xùn)、患者教育、醫(yī)院宣傳等；3、協(xié)助市級(jí)中心定期質(zhì)控以及相關(guān) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人的績效考核4、要求配備相應(yīng)治療藥物,1、制定篩查的目標(biāo)2、設(shè)立卒

5、中專門門診3、制定篩查工作計(jì)劃以及篩查規(guī)范4、配備標(biāo)準(zhǔn)檢測設(shè)備與規(guī)范治療藥物5、按照工作計(jì)劃，在質(zhì)控小組的幫助下進(jìn)行篩查、干預(yù)、患教、培訓(xùn),明確腦卒中篩查及規(guī)范干預(yù)技術(shù)方案,1、各市級(jí)、區(qū)級(jí) 卒中中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需開設(shè)卒中專診并安排專人負(fù)責(zé)2、上述醫(yī)院需配備H型高血壓規(guī)范治療藥物及HCY快速檢測試劑及生化試劑以及檢測設(shè)備，區(qū)級(jí)中心需具備B超診斷能力3、嚴(yán)格按照篩查方案和規(guī)范治療方案及技術(shù)要求執(zhí)行4、醫(yī)生培訓(xùn)5、患者教

6、育6、醫(yī)院宣傳7、市級(jí)中心分配方案8、一級(jí)醫(yī)院9、市級(jí)、區(qū)縣級(jí)中心經(jīng)費(fèi)匹配和劃撥10、一級(jí)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)為各區(qū)衛(wèi)計(jì)委制定標(biāo)準(zhǔn)和劃撥時(shí)間,社區(qū)轉(zhuǎn)診腦卒中高?；颊呔驮\流程,,,,,,社區(qū)轉(zhuǎn)診醫(yī)生聯(lián)系二、三級(jí)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)醫(yī)生 溝通轉(zhuǎn)診患者數(shù)量,轉(zhuǎn)診患者持轉(zhuǎn)診單至轉(zhuǎn)診窗口掛號(hào)（腦卒中篩查門診）,評(píng)估、Hcy濃度及基因檢測、頸動(dòng)脈超聲檢查,制定預(yù)防策略（完成隨訪表格）,患者返回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生（根據(jù)上級(jí)中心建議，定期隨訪）,

7、篩查登記,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過區(qū)衛(wèi)計(jì)委提供電子數(shù)據(jù)、健康檔案、健康體檢、診療信息、主動(dòng)詢問等采集服務(wù)對(duì)象健康相關(guān)信息，填寫《慢性病綜合管理信息登記表》腦卒中防治部分，并定期更新。,篩查和干預(yù),符合篩查條件的人員，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展初篩工作，根據(jù)“腦卒中高危人群標(biāo)準(zhǔn)”（附件3）進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)果記錄于《腦卒中高危人群初篩評(píng)估表》（附件4）對(duì)經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為非腦卒中高危人群，倡導(dǎo)健康生活方式，并建議其每年接受一次腦

8、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)篩查出的腦卒中高危人群和有短暫性腦缺血發(fā)作或既往有腦卒中病史者，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診至區(qū)縣腦卒中臨床救治中心。,篩查和干預(yù),腦卒中臨床救治中心進(jìn)一步開展同型半胱氨酸基因?qū)嶒?yàn)室檢查及頸動(dòng)脈超聲檢查，根據(jù)檢查結(jié)果依據(jù)《中國卒中一級(jí)預(yù)防指南》和《中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南》等診療指南，開展針對(duì)性的藥物治療、干預(yù)管理和定期（3、6個(gè)月）隨訪，并補(bǔ)充完善《腦卒中高危人群（含腦卒中患者）管理隨訪信息表》。,篩查和干預(yù),篩查出的

9、頸動(dòng)脈狹窄≥70％的患者，由區(qū)縣腦卒中臨床救治中心轉(zhuǎn)診至對(duì)口區(qū)域市級(jí)腦卒中臨床救治中心。市級(jí)腦卒中臨床救治中心進(jìn)一步開展檢查并根據(jù)《中國卒中一級(jí)預(yù)防指南》和《中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南》等診療指南規(guī)范治療，治療結(jié)束后，補(bǔ)充完善《腦卒中高危人群（含腦卒中患者）管理隨訪信息表》（附件5），轉(zhuǎn)至患者居住地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展規(guī)范化干預(yù)管理和定期隨訪。,腦卒中高危人群社區(qū)管理,對(duì)篩查出的非高血壓、非糖尿病、非心房顫動(dòng)、非既往有腦卒中或短暫

10、性腦缺血發(fā)作（TIA）病史者的腦卒中高危人群，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展健康生活方式指導(dǎo)，每年進(jìn)行一次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善《腦卒中高危人群（含腦卒中患者）管理隨訪信息表》。 對(duì)篩查出的含有高血壓、或糖尿病、或心房顫動(dòng)、或非既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史者的腦卒中高危人群，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)《中國卒中一級(jí)預(yù)防指南》和《中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南》等診療指南開展健康生活方式指導(dǎo)、針對(duì)性的藥物治療，每三個(gè)月

11、進(jìn)行一次隨訪管理。,隨訪管理內(nèi)容,高血壓監(jiān)測血壓， 原發(fā)性高血壓伴高同型半胱氨酸血癥的監(jiān)測血壓和葉酸添加情況； 糖尿病監(jiān)測血糖和糖化血紅蛋白； 心房顫動(dòng)監(jiān)測抗凝藥物的使用情況（其中使用華法林的患者須監(jiān)測凝血功能）； 既往有腦卒中病史監(jiān)測腦卒中二級(jí)預(yù)防開展情況（參考《中國缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南》等指南），完成mRS評(píng)分（改良Rankin 量表）； 既往有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史監(jiān)測腦卒中二級(jí)