骨三科斷指再植術后不理想轉(zhuǎn)腹部皮瓣術

1、斷指再植術轉(zhuǎn)腹部皮瓣術,骨三科,病例匯報,1,護理診斷與問題,2,護理措施,3,護理探討,4,Contents,目,錄,,第一部分,病歷匯報,病例匯報,患者：周子碩 性別：女 年齡：5歲患兒于2017年9月10日不慎從電車上墜落，摔傷致右手拇指完全離斷，右手小指及腕部疼痛、出血伴活動受限。被家人救起后立即送往當?shù)蒯t(yī)院，行簡單包扎，患兒家屬為求進一步治療，急來我院就診，以“右手開放性外傷”收入我院。,1,體格檢查,T3

2、6.9℃ P 110次/分 R 21次/分 神清語利，查體合作，由家人抱入病房。周身皮膚、粘膜無黃染，無頸靜脈怒張及頸動脈異常波動 ，心尖搏動不明顯，心前區(qū)未觸及震顫，心界不大，心律齊，心率110次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩 鼓音，無移動性濁音，腸鳴音存在。,1,?？魄闆r,右手拇指中節(jié)以遠端完全離斷，部分皮膚粘連，可見骨折斷端及肌腱外露

3、，傷口內(nèi)活動性出血明顯，傷口周圍軟組挫傷重，近端皮膚感覺遲鈍，遠端部分邊緣皮膚及部分皮下組織已失活，遠端指體蒼白，無紅白反應，創(chuàng)面重度污染；右手小指近端可見一長約3cm的斜行傷口，可見皮下組織外露，創(chuàng)面出血明顯，傷口周圍紅腫，壓痛明顯，創(chuàng)面中度污染，右手小指屈伸活動受限；右手第5掌骨處皮膚完整無破損，掌骨基底處紅腫、壓痛明顯，可觸及骨擦感，第5掌骨活動受限。右手腕部尺側(cè)可分別見長約5cm、4cm的弧形傷口，,1,可見皮下組織及部分肌腱斷

4、端外露，創(chuàng)面可見明顯的血性滲出，傷口周圍紅腫，壓痛明顯，創(chuàng)面中度污染，右手食指、中指、環(huán)指活動尚可，末端血運良好。生理反射存在，病理反射未引出。實驗室及其他輔助檢查： X線：心肺膈未見明顯異常。右手拇指近節(jié)指骨遠端及遠節(jié)指骨完全離斷，周圍軟組織腫脹。右手第5掌骨骨折。右手腕部關節(jié)周圍軟組織腫脹。,?？魄闆r,1,診斷及診療計劃,初步診斷1.右手拇指完全離斷傷2.右手第5掌骨基底部骨折3.右手小指開放性外傷伴神經(jīng)、肌腱、血管損傷4.右手腕

5、部開放性外傷伴神經(jīng)、肌腱、血管損傷診療計劃：急診手術治療,1,患者即刻在手術室全身麻醉下行右手拇指斷肢再植術、右手小指、右手手腕神經(jīng)、血管、肌腱探查修復術。術畢安返病房，予無菌輔料包扎。術后予克林霉素0.15g靜點以抗炎、小牛血清去蛋白注射液200mg靜點以活血、抗破傷風、鹽酸罌粟堿30mg肌注抗血管痙攣等治療，予右手觀察患肢末梢血運，抬高患肢，持 續(xù)護架烤燈治療。絕對臥床休息。,治療,1,9月11日1:00查傷口敷料包扎固定可

6、，可見少量血性滲出，克氏針內(nèi)固定均牢靠。右手拇指顏色較暗，紅腫明顯，張力欠佳，紅白反應欠佳。給予打開敷料，鹽水擦拭，繼續(xù)護架烤燈，絕對臥床，繼續(xù)給予抗炎、活血等對癥治療。密切觀察患兒手指指端顏色。于9月11日5:58家屬訴患兒哭鬧后手指顏色逐漸變暗，查生命體征平穩(wěn)。傷口敷料包扎固定可，可見少量血性滲出，克氏針內(nèi)固定均牢靠。右手拇指顏色較暗，紅腫明顯，張力欠佳，無紅白反應。給予鹽酸罌粟堿局部注射，給予溫鹽水沖洗創(chuàng)面，繼續(xù)密切觀察患兒手指

7、顏色變化。,術后觀察,1,患者拇指完全離斷再植后，血運不良，考慮動脈血管條件不良，損傷嚴重，痙攣及血栓同時存在，僅存少量靜脈，已經(jīng)無成活希望，考慮全麻對患兒影響，探查修復很可能再次痙攣血栓，所以可直接行剔骨皮瓣，腹部皮瓣包埋。患兒于2017年9月11日在全身麻醉下行右手拇指的腹部皮瓣修復術。術畢安返病房，予無菌輔料包扎。術后予克林霉素0.15g、五水頭孢唑林鈉0.25g靜點以抗炎、小牛血清去蛋白注射液200mg靜點以活血、予右手觀察

8、患肢末梢血運，抬高患肢，持續(xù)護架烤燈治療。患肢制動，臥床休息。,治療,1,術后第一天查傷口敷料包扎固定可，可見少量血性滲出，換藥見：右手拇指遠端顏色淡紅，少量血性滲出，腹部手術切口紅腫，少量滲出。術后第三天換藥見：右手拇指遠端顏色淡紅，張力適中，紅白反應尚可，傷口皮緣可，腹部手術切口紅腫分別給消毒處理，無菌敷料包扎固定。,術后觀察,1,,,術后觀察,1,,第二部分,護理診斷與問題,護理問題,疼痛 與創(chuàng)傷有關有皮瓣、肢體血運障礙的可

9、能 與血管痙攣有關有感染的危險：與皮膚受損，開放性損傷有關有墜床的危險 與患肢制動有關焦慮 與突然發(fā)病，缺乏疾病相關知識有關軀體移動障礙：與受傷后肢體功能障礙和治療限制有關潛在廢用綜合征的危險：與長期患肢制動，活動受限和減少有關有便秘的可能 與臥床、體位改變有關,2,,第三部分,護理措施,術前護理,術前護理心理護理：每位患者及家屬對突發(fā)創(chuàng)傷毫無思想準備，普遍存在恐懼、焦慮心理，據(jù)此要進行相應的心理疏導，用通俗易懂的語言向患者

10、家屬講解疾病相關知識及治療護理方面的信息，說明手術配合及術后注意事項、介紹手術成功的病例，消除思想顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。術前準備：1做好術前常規(guī)準備2術后需要較長時間的體位固定和制動，向患者家屬說明術后限制活動的原因，并指導家屬幫助患兒進行術后強制體位的模擬訓練3指導進食高蛋白飲食，增強體質(zhì)，提高組織修復能力。創(chuàng)面及腹部皮膚準備：創(chuàng)面要保持清潔，常規(guī)腹部備皮。,3,術后護理,一般的護理：1.術后密切觀察生命體征、每15~30分

11、鐘巡視一次，測脈搏、呼吸一次，應用床檔保護患兒，防止術后意外的發(fā)生。2.保證病室空氣流通，病房安靜整潔，室溫保持在23~25度，濕度50~60%定時開窗通風，避免交叉感染。3.告知患者家屬禁止吸煙并避免二手煙的吸入，以免引起血管痙攣。3.每天定時掃床整理，保持床單位清潔與干燥。4.增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。5.保持皮膚清潔，促進皮膚血液循環(huán)，定時給患者更換體位 并對局部受壓部位進行按摩，避免局部組織長期受壓。,3,

12、術后護理,術后疼痛的護理： 手術之后，患者由于疼痛，會令局部血管急劇收縮，不及時解除疼痛，會造成血管中形成血栓，為此需要對患者進行疼痛護理?？山o予留置鎮(zhèn)痛泵或注射鹽酸曲馬多，而且要給患者營造安靜舒適的病房，可以有助于緩解術后疼痛。,3,術后護理,有便秘可能的護理:1.鼓勵病人多飲水、進食高纖維素食物，如香蕉、芹菜。2.每日指導患者家屬給患兒做腹部環(huán)形按摩，刺激胃腸蠕動。3.若發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑給予緩瀉藥。,3,術后護理,藥物應

13、用護理： 術后需要預防感染、痙攣、凝血、需要給予相應的藥物支持護理，給予常規(guī)抗生素藥物護理，預防感染；避免藥量過大，在血管中產(chǎn)生凝血現(xiàn)象，同時患側(cè)肢體禁止靜脈輸液，防止血管栓塞，引起皮瓣壞死。,3,術后護理,體位護理： 術后體位和固定護理對預后效果至關重要，由于患者術后固定需要很長時間進行恢復，局部血液循環(huán)就會受限，為此在患者臥床的時候，應采取平臥最佳臥位，同時將手術部位踮起，最好高于心臟10°~15°，護

14、理人員應該嚴密觀察患者是否睡眠中不自覺將皮瓣牽拉、扭曲、撕脫。后期下床走 路是否平穩(wěn)安全，預防滑到。,3,皮瓣血運觀察： 術后要對手術部位進行包扎固定，留出觀察窗，觀察血運情況，若創(chuàng)口滲血過多，需要及時清理創(chuàng)口，保持干燥，預防感染，并更換敷料。為了確保手術皮瓣移植成功，需要在術后72小時內(nèi)預防血管危象現(xiàn)象的發(fā)生，為了促進皮瓣紅潤、局部無腫脹，術后24小時內(nèi)每半小時對患者觀察一次，24~72小時內(nèi)每1小時觀察一次，術后一周內(nèi)要觀察記

15、錄皮瓣色澤、溫度、張力、毛細血管充盈程度，若出現(xiàn)不良反應應及時送診，對癥治療，解除血管危象，同時冬天要預防寒冷，保持手術部位溫暖。,術后護理,3,患兒年齡小，好動，因病情需要長期臥床，囑家屬24小時留陪，安撫患兒，買玩具哄孩子玩，聽音樂等轉(zhuǎn)移患兒的注意力。 患兒對男醫(yī)生比較畏懼，一見就哭鬧，治療跟護理盡量讓女醫(yī)生跟女護士來完成。 護士床旁交班，每次都會跟患兒溝通聊天，如：你好漂亮啊!小美女！今天的小辮子誰給編的??？你真勇敢！

16、你的糖果能不能分享給我一塊啊？在看什么動畫片？你喜歡小豬佩奇么？等等，漸漸地患兒由怕護士轉(zhuǎn)變成一見到護士就愛笑了。,術后特殊護理,3,健康教育,指導患者術后功能恢復，為了預后效果更美好，恢復手指功能，患肢手部制動可在健肢幫助下做功能恢復，通過活動患肢肩關節(jié)進行恢復。 患者于2017年10月9日在手術室基礎麻醉加局麻下右手拇指斷蒂術 。斷蒂后可以對患肢關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、健指指關節(jié)進行科學的恢復訓練，若患者沒有發(fā)生骨折或肌腱斷裂，

17、術后可以做指關節(jié)屈伸恢復訓練。因患者有骨折，還不可以做關節(jié)屈伸恢復訓練。,3,健康教育,應家屬要求，交代出院風險及注意事項后 患者于2017年10月14日辦理出院。 出院宣教 對患者及家屬進行出院宣教，告知禁忌事項，如手術部位不要用熱水袋取暖，局部禁水，注意保暖。傷后隔日換藥1次，術后14天拆線?？耸厢樀尉凭蝗杖巍ｎA防患肢出現(xiàn)刺傷、凍傷等意外，同時叮囑患者繼續(xù)進行功能鍛煉，術后皮瓣內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)尚未成立，出院后

18、要盡量進行術后恢復訓練，同時可自行做皮瓣處按摩。半年后，需要到醫(yī)院做皮瓣整形手術，以此保證患肢創(chuàng)口處的美觀。,3,術后恢復,,3,,第四部分,護理探討,疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術后給予有效鎮(zhèn)痛，但應合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量應用可抑制呼吸和引起便秘。術后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術成功間的因果關系，減少探視人員，囑家屬24小時留陪。安慰安撫患兒，防止情緒波動太大引起血管痙攣。患兒年齡小，自控能力差，懼怕打針，愛哭鬧

19、。應用罌粟堿藥物時，可選擇靜脈注射，避開肌肉注射，應緩慢注射，不少于1-2分鐘，以免發(fā)生心律失常以及足以致命的窒息等。,患者第一次手術后發(fā)生動脈痙攣及血 栓 ，原因和預防措施有哪些？,4,通過這個病歷，我們學習到一些知識，補充不足。學習到應該根據(jù)不同年齡段的病人采取不同的護理措施。學習到在護理病人時，不但要關注?？萍膊?、用藥前后反應、病人生命體征等的問題，而且更要關注的是病人的心理護理。病人的心理變化，病人會考慮家