骨與關(guān)節(jié)感染骨結(jié)核

1、骨與關(guān)節(jié)化膿性感染Suppurative osteomyelitis邵高海主任醫(yī)師 副教授,骨與關(guān)節(jié)化膿性感染Suppurative osteomyelitis主要內(nèi)容 1.化膿性骨髓炎 急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 2.急性化膿性關(guān)節(jié)炎3.骨關(guān)節(jié)結(jié)核概論 脊柱結(jié)核 髖關(guān)節(jié)結(jié)核,自學(xué),化膿性脊椎炎局限性骨囊腫硬化性骨

2、髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎膝關(guān)節(jié)結(jié)核,第一節(jié)　化膿性骨髓炎,概述：常見(jiàn)病致病菌： 1，金黃色葡萄球菌 2，乙型鏈球菌病變組織： 骨膜、骨皮質(zhì)、骨松質(zhì)及骨髓組織,感染途徑,血源性： 身體其他部位的化膿性病灶創(chuàng)傷性 開(kāi)放性骨折或骨折術(shù)后蔓延性 鄰近軟組織感染,以血源性最為嚴(yán)重和常見(jiàn)，近年創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)病率有所增加,急性血源性骨髓炎,最常見(jiàn)于兒童期，約８０％發(fā)生于２～１０歲之間男多于女干骺端高發(fā)，脛

3、骨和股骨發(fā)病率最高，約占６０％,病因,原發(fā)病灶：血流中有細(xì)菌是造成骨髓炎的先　　　　　　決條件自身?xiàng)l件：傳染病、營(yíng)養(yǎng)不良、疲勞及受涼等 抵抗力下降局部條件：血流緩慢，細(xì)菌容易停留和聚集致病菌：1，溶血性金葡菌；2，乙型鏈球菌誘因：局部外傷史,,,,病理,特點(diǎn)：骨質(zhì)破壞和由此而誘發(fā)的修復(fù)并存 早期以破壞、壞死為為主 后期以增生、修復(fù)為主,病理,擴(kuò)散途徑進(jìn)入髓腔骨髓、松質(zhì)骨、內(nèi)

4、層2/3骨密質(zhì)骨膜下擴(kuò)散外層1/3骨密質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)化膿性關(guān)節(jié)炎,死骨的轉(zhuǎn)歸,小塊：吸收經(jīng)竇道排出經(jīng)“爬行替代”作用被新骨替代大塊：長(zhǎng)期存留體內(nèi)、竇道長(zhǎng)期不愈至慢性期,臨床表現(xiàn),1，全身表現(xiàn)： 毒血癥癥狀（寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、嘔吐、驚厥）；昏迷、感染性休克,臨床表現(xiàn),2，局部表現(xiàn)：癥狀體征分離 病理：骨內(nèi)局部炎癥、滲出，骨質(zhì)壞死，膿腫形成 髓腔內(nèi)壓力升高 早期：干骺端壓痛，肢體半屈曲狀，肌肉

5、痙攣，拒絕主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，紅、腫情況不明顯。,,臨床表現(xiàn),局部表現(xiàn) 病理：膿腫穿破骨密質(zhì) 骨膜下膿腫 中期：局部水腫，壓痛更為明顯。 病理：膿液穿破骨膜 軟組織深部膿腫 晚期：疼痛減輕，局部紅、腫、熱、壓痛更明顯。,,,臨床檢查,1、血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞2、血培養(yǎng)：可獲致病菌3、局部分層穿刺：有重要價(jià)值4、X線檢查：時(shí)間>2W骨質(zhì)疏松、層狀骨膜反應(yīng)、蟲(chóng)蝕樣破

6、壞、死骨,臨床檢查,5、CT：提早診斷骨膜下膿腫6、核素骨顯像：99mTc－MDP 48小時(shí) 顯示病變部位，不能定性診斷 7、MRI：早期診斷,診斷,1、疾病診斷： ①急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn) ②長(zhǎng)骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動(dòng)肢體 ③局部明顯壓痛區(qū) ④血象升高,診斷,2、病因診斷：致病菌 血培養(yǎng)、局部分層穿刺液培養(yǎng),鑒別診斷,①蜂窩織炎和深部膿腫 全身癥狀；部位；癥狀、癥狀體征分離

7、 MRI可早期鑒別②風(fēng)濕病和化膿性關(guān)節(jié)炎,鑒別診斷,③骨肉瘤和尤文肉瘤 早期腫瘤行發(fā)熱、疼痛、壓痛 但起病相對(duì)緩慢 早期不妨礙鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng) 活檢明確,治療,1、抗生素治療：發(fā)病5天內(nèi)使用往往可控制結(jié)果：①X線片出現(xiàn)改變前全身及局部癥狀消失；②X線片出現(xiàn)改變后全身及局部癥狀消失；③全身癥狀消退，局部癥狀加重；④全身、局部癥狀均不消退。,治療,2、手術(shù)治療：目的：引流膿液，阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

8、慢性手術(shù)時(shí)機(jī)：抗生素治療48-72小時(shí)無(wú)效手術(shù)方式：鉆孔引流、開(kāi)窗減壓,,治療,3、全身輔助治療4、局部輔助治療：皮牽引、石膏托,二，慢性血源性骨髓炎（chronic osteomyelitis ）,病因：1，急性感染演變而成 2，低毒性感染病理特點(diǎn)：死骨、死腔、竇道 （sequestrum, abscess cavity, sinus tract or cloaca）,致 病 菌,金黃色葡

9、萄球菌為主混合感染,病理,死骨硬化竇道皮膚惡變,臨床表現(xiàn),病變靜止期：無(wú)癥狀，局部穩(wěn)定病變活動(dòng)期： 全身癥狀：發(fā)熱 局部癥狀：竇道開(kāi)放, 流膿，局部紅、腫、痛、熱反復(fù)多次發(fā)作：骨骼變形，竇道周圍皮膚變色、癌變，關(guān)節(jié)畸形，肢體發(fā)育生長(zhǎng)障礙，病理骨折,臨床表現(xiàn),X線：早期骨破壞與新骨形成均可同時(shí)存在，如骨質(zhì)疏松與骨膜反應(yīng)。在后期，致密無(wú)正常骨結(jié)構(gòu)的死骨及骨質(zhì)變形是主要表現(xiàn)。,X線,診斷 病史＋體征＋輔助

10、檢查,治療,手術(shù)原則： 清除死骨、炎性榮芽組織、消滅死腔手術(shù)指征： 死骨形成，有死腔及竇道流膿者手術(shù)禁忌癥： ①急性發(fā)作時(shí)，宜切開(kāi)引流 ②大塊死骨形成，而包殼未充分形成,治療,3，手術(shù)方法：清除病灶： 摘除死骨，清除炎性肉芽，避免病理性骨折。消滅死腔： 碟形手術(shù)、肌瓣填塞、閉式灌洗、慶大霉素－骨水泥珠鏈填塞+二期植骨傷口的閉合： 一期關(guān)閉，二期關(guān)閉,,急性化膿性關(guān)節(jié)炎acute suppur

11、ative arthritis,概述好發(fā)人群：兒童好發(fā)部位：膝、髖關(guān)節(jié)病因致病菌：金葡菌85%感染途徑：1，血源性2，創(chuàng)傷性3，蔓延性4，醫(yī)源性,病理,1、漿液性滲出期： 滑膜充血、水腫，WBC浸潤(rùn)，漿液滲出，關(guān)節(jié)軟骨未破壞，可逆,病理,2、漿液纖維素性滲出期： 滲出物渾濁，纖維蛋白沉積在關(guān)節(jié)軟骨上，關(guān)節(jié)軟骨不同程度破壞,病理,3、膿性滲出期： 滑膜、關(guān)節(jié)軟骨破壞，浸及軟骨下骨質(zhì)，滲出物為膿性,臨床表現(xiàn),1

12、、外傷史－－誘因2、全身表現(xiàn)：感染中毒癥狀,臨床表現(xiàn),3、局部表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為局部的疼痛及功能障礙 淺部（踝、膝）－－紅、腫、熱、痛、功能障礙，常為半屈曲位 深部（髖）－－局部炎癥表現(xiàn)不明顯，關(guān)節(jié)常處于屈曲、外旋、外展位 穿破關(guān)節(jié)囊 軟組織蜂窩織炎 穿破皮膚 瘺管,,,輔助檢查,1、血常規(guī)：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞2、ESR↑3、關(guān)節(jié)液外觀：漿液（清）、纖維蛋白（混）、膿性鏡檢：多量膿細(xì)胞4、血培養(yǎng)

13、：致病菌,輔助檢查,4、X線檢查： 早期：軟組織腫脹影，關(guān)節(jié)間隙增寬 中期：骨質(zhì)疏松 晚期：關(guān)節(jié)間隙變窄、蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞、骨面毛糙、骨質(zhì)增生病灶周圍骨質(zhì)濃白,病史＋體征＋輔助檢查,診斷,關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查有早期診斷價(jià)值 涂片、培養(yǎng)查到病原菌可確診,診斷,治療,1、抗生素：全身、局部（關(guān)節(jié)腔注射）2、關(guān)節(jié)灌洗3、切開(kāi)引流4、被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)5、關(guān)節(jié)融合或截骨矯形,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 Bone and joint

14、tuberculosis,,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,概述：與生活環(huán)境、生活條件密切相關(guān)好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下80%繼發(fā)性結(jié)核，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核好發(fā)部位：脊柱（占50％）、膝、髖、肘（ 負(fù)重大、活動(dòng)多、易發(fā)生創(chuàng)傷部位）,病理,1，骨結(jié)核①，松質(zhì)骨結(jié)核：（1）中心型：骨質(zhì)浸潤(rùn)、壞死為主，死骨吸收后遺留一骨空洞；（2）邊緣型：以局限性骨缺損為主。②，密質(zhì)骨結(jié)核：多自髓腔開(kāi)始，呈局限性溶骨性破壞。③，干骺端結(jié)核：具備

15、松、密質(zhì)骨結(jié)核兩者特點(diǎn)。,病理,2，滑膜結(jié)核 滑膜腫脹、充血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲液增加，晚期滑膜增生肥厚。3，全關(guān)節(jié)結(jié)核,臨床表現(xiàn),起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀病變單發(fā)病變部位疼痛（初期不嚴(yán)重，逐漸加重）淺表部位可查出腫脹、積液（關(guān)節(jié)梭形腫脹）全關(guān)節(jié)結(jié)核：冷膿腫（病變部位積聚了多量膿液）,臨床表現(xiàn),冷膿腫破潰引起混合性感染，引流不暢引起高熱脊柱結(jié)核的冷膿腫會(huì)壓迫脊髓導(dǎo)致肢體癱瘓病理性脫位、病理性骨折后遺癥（各

16、種畸形）,實(shí)驗(yàn)室檢查,1，輕度貧血，WBC一般正常，混合感染時(shí)升高2，ESR升高（病變靜止和復(fù)發(fā)的指標(biāo)）3，結(jié)核桿菌培養(yǎng),影像學(xué)檢查,1、X線：最重要，不能早期診斷（>2月）2、核素骨顯像：可早期顯示病灶，不能定性3、CT：對(duì)顯示冷膿腫、死骨有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn),影像學(xué)檢查,4、MRI：有早期診斷價(jià)值，了解脊髓情況5、B超：探查深部膿腫的位置和大小6、關(guān)節(jié)鏡：可行滑膜活檢,治療,1，全身治療,,支持治療,抗結(jié)核藥物

17、治療,治療,1，全身治療,,支持治療,抗結(jié)核藥物治療,治療,異煙肼：利福平：鏈霉素：,一線藥物,,第Ⅷ 對(duì)腦神經(jīng)毒性：神經(jīng)性耳聾,300mg晨頓服，2年以上,450mg晨頓服，3月以上,肝毒性：肝功、保肝藥,1g或0.75肌注,,,,首選藥物,足量、足療程、聯(lián)合用藥,治愈標(biāo)準(zhǔn),1、全身情況良好，體溫正常，食欲良好2、局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合3、X線表現(xiàn)膿腫縮小、消失或已鈣化；無(wú)死骨，病灶邊緣輪廓清晰4、3次ESR都正常

18、5、起床活動(dòng)已1年，仍保持上述4項(xiàng)指標(biāo),治療,2，局部治療 ①，局部制動(dòng)：石膏、支架、牽引 減輕疼痛、防止病理性骨折、脫位、糾正關(guān)節(jié)畸形 ②，局部注射 單純性滑膜結(jié)核：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥 冷膿腫：避免反復(fù)穿刺抽膿，形成竇道,治療,3，手術(shù)治療①，切開(kāi)排膿②，病灶清除術(shù)：指征、禁忌證③，其它手術(shù)治療,,病灶清除術(shù),手術(shù)指征1、有明顯死骨及大膿腔形成2、竇道流膿經(jīng)久不愈3、單純骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過(guò)

19、高4、單純滑膜結(jié)核藥物療效不佳，要發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核5、脊髓結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn),,病灶清除術(shù),禁忌證1、合并其他活動(dòng)性結(jié)核2、混合感染，體溫高，中毒癥狀明顯3、有其他嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù),,脊柱結(jié)核 占全身結(jié)核的首位，其中以椎體結(jié)核占大多數(shù)，附件結(jié)核罕見(jiàn)。 發(fā)生率：腰椎>胸椎>頸椎>骶尾椎,病理椎體結(jié)核分中心型和邊緣型兩種。1，中心型椎體結(jié)核：多見(jiàn)于兒童，好發(fā)于胸椎，病椎可被壓縮成

20、楔形。也可穿透椎間盤(pán)而累及鄰近椎體。,病理2，邊緣型椎體結(jié)核：多見(jiàn)于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體上下緣，很快侵犯椎間盤(pán)及相鄰的椎體。椎間盤(pán)破壞、椎間隙變窄是本病的特征。,中心型,邊緣型,椎體破壞后可形成寒性膿腫：1、椎旁膿腫： 膿液匯集在椎體前、后方或兩側(cè)。還可沿韌帶間隙向上和下蔓延。2、流注膿腫： 椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。,病理,

21、冷膿腫流注途徑 椎旁----腰大肌----髂窩----腹股溝區(qū)----小轉(zhuǎn)子 ----腘窩,臨床表現(xiàn) 患者除了結(jié)核的全身癥狀外，疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。,臨床表現(xiàn)1，頸椎結(jié)核：頸部疼痛，上肢麻木等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)。2，胸椎結(jié)核：背痛，后突畸形3，腰椎結(jié)核：腰痛，病人在站立與行走時(shí)，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對(duì)病椎的壓力。,臨床表現(xiàn)拾物試驗(yàn)（+）：病人從地上拾物時(shí)，不能彎腰需挺腰屈膝屈

22、髖下蹲才能取物。4，少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來(lái)就診。,拾物試驗(yàn),陰性,陽(yáng)性,影像學(xué)檢查1、X線：以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。2、CT：清晰顯示病灶部位，有無(wú)空洞和死骨形成。3、MRI：具有早期診斷價(jià)值。主要用于觀察脊髓有無(wú)受壓和變性。,第4,5腰椎結(jié)核,MRI顯示L4,5椎體破壞，椎間隙變窄,CT顯示椎體破壞和腰大肌膿腫形成,,,1，全身治療2，手術(shù)治療①，切開(kāi)排膿：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)繼發(fā)感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶

23、清除術(shù)時(shí)切開(kāi)排膿挽救生命。②，病灶清除術(shù) ③，矯形手術(shù),治療,髖關(guān)節(jié)結(jié)核,概述發(fā)病率：第3位兒童多見(jiàn)，單側(cè),病理,早期： 單純滑膜結(jié)核或單純骨結(jié)核后期： 寒性膿腫、病理性脫位,,腹股溝內(nèi)側(cè),臀部,臨床表現(xiàn),1，全身癥狀： 結(jié)核中毒癥狀2，局部癥狀： 早期：疼痛，夜啼，膝部疼痛 中期：疼痛加重，跛行 后期：寒性膿腫、竇道、脫位,臨床表現(xiàn),特殊檢查1，4字試驗(yàn)2，髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)

24、3，托馬斯（Thomas）征,影像學(xué)檢查,1，X片 早期：局限性骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)囊腫脹 中期：進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣性骨質(zhì)破壞，空洞，死骨 晚期：病理性脫位2，CT、MRI 早期診斷，顯示細(xì)微病灶,診斷,病史+癥狀+影像學(xué)檢查,鑒別診斷,暫時(shí)性滑膜炎股骨頭骨軟骨病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎,治療,1，全身治療：對(duì)癥支持、抗結(jié)核藥物2，局部治療 ①石膏、牽引 ②關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物 ③手術(shù) 滑膜切除、病