骨與關節(jié)化膿性感染

1、骨與關節(jié)化膿性感染,,化膿性骨髓炎,概念:化膿性細菌感染骨髓、骨皮質與骨膜引起的炎癥途徑：其他部位化膿病灶—血液—骨骼 血源性骨髓炎 開放性骨折感染引起 鄰近軟組織感染引起病情：急性和慢性,急性血源性骨髓炎,病因：金葡菌多見、鏈球菌、白葡菌次之部位：小兒管狀骨的干骺端（Cap豐富、血流 緩慢）病理：骨質破壞、壞死和新骨并行（早期破壞為主，晚期新骨形

2、成為主）病程：局限性膿腫：抵抗力強、細菌毒力低、治療及時 彌漫性骨髓炎：全身情況差、細菌毒力 強、治療不及時（穿骺板進關節(jié)）,急性血源性骨髓炎,臨床表現(xiàn)1.兒童多見，脛骨和股骨多見2.有感染病史或外傷史3.身體虛弱4.全身癥狀：中毒癥狀：T高、全身不適、煩躁、頭痛、寒戰(zhàn)、脈快等5.局部癥狀：患肢活動痛和皮溫增高，深壓痛；局部水腫發(fā)紅—骨膜下膿腫或軟組織膿腫6.實驗室檢查：WBC高，中性WB

3、C高，血與膿液培養(yǎng)陽性,急性血源性骨髓炎,診斷：關鍵在于早早期診斷：起病急，中毒癥狀明顯患肢持續(xù)痛不愿活動，干骺端深壓痛，WBC和中型WBC高，分層穿刺,急性血源性骨髓炎,同位素掃描有幫助診斷價值X-RAY和CT檢查： 2周內(nèi)無診斷價值， 2周后干骺端破壞與骨質脫鈣—后期新骨形成—松質骨破壞—皮質骨破壞—病理性骨折,急性血源性骨髓炎,鑒別診斷軟組織炎癥：1.中毒癥狀局部重全身輕，壓痛淺2.干骺端少3

4、.大量抗菌素有效4.膿腫形成早,急性血源性骨髓炎,化膿性關節(jié)炎：疼痛在關節(jié)處關節(jié)腫脹積液早關節(jié)活動障礙,急性血源性骨髓炎,惡性腫瘤：局部迅速增大夜痛皮膚不紅，血管怒張，血管搏動感，骨干發(fā)生多局部活檢,急性血源性骨髓炎,治療：目的：控制炎癥，防止發(fā)展為慢性骨髓炎全身治療：降溫、補液、糾酸、補充營養(yǎng)早期聯(lián)合大劑量抗菌素局部減壓、引流局部固定,急性血源性骨髓炎,慢性骨髓炎病因與病理：急性骨髓炎治療不當或不及時引起

5、，急性骨髓炎—炎癥消退留有死骨、竇道或死腔—慢性骨髓炎,慢性骨髓炎,臨床表現(xiàn)：炎癥靜止期無全身癥狀有反復局部紅腫、疼痛、流膿或發(fā)熱史肢體增粗、變形、畸形、竇道形成X-RAY：骨膜下新骨形成，骨質硬化、密度增加，包殼內(nèi)死骨,慢性骨髓炎,診斷病史臨床表現(xiàn)；局部竇道、死骨形成或排出史X-RAY：病變范圍、死腔大小、死骨情況,慢性骨髓炎,治療原則：摘除死骨，清除瘢痕和肉芽，消滅死腔，改善血循環(huán)，覆蓋創(chuàng)面手術禁忌：1.慢性骨髓

6、炎急性發(fā)作時2.包殼未形成前不能摘除死骨3.開放骨折并感染，骨折為愈合前,慢性骨髓炎,手術方法：碟形手術小兒骨髓炎：清除死骨及感染肉芽，關閉切口，抗菌素滴入肌瓣填塞或閉式引流鉆孔術截肢術,化膿性關節(jié)炎,常見于兒童的髖關節(jié)與膝關節(jié)病因：化膿性細菌—血液循環(huán)—關節(jié)腔化膿性骨髓炎蔓延外傷后細菌直接進入常見致病菌：金葡菌,化膿性關節(jié)炎,病理漿液滲出期：滑膜充血、水腫，白細胞浸潤漿液纖維蛋白性滲出期：滲出液增多，粘稠、

7、渾濁，細胞成分增多膿性滲出期：滑膜與關節(jié)軟骨破壞,化膿性關節(jié)炎,臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病急、高熱、畏寒、全身不適局部：關節(jié)疼痛、紅腫、皮溫增高，關節(jié)活動時劇疼，常半屈位體檢：T增高，脈快，關節(jié)紅腫、壓痛及活動劇痛，浮髕試驗陽性化驗：血：WBC及中性WBC增多，ESR增快；關節(jié)液：大量WBC、膿細胞和G+球菌,化膿性關節(jié)炎,診斷原則：早期診斷全身癥狀關節(jié)疼痛實驗室檢查（血液與關節(jié)液）,化膿性關節(jié)炎,鑒別診斷關節(jié)結核血友

8、病關節(jié)病風濕性關節(jié)炎類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎,治 療,早期大量抗菌素加強營養(yǎng)，糾正水電平衡患肢固定：減輕疼痛，防止關節(jié)變形、脫位關節(jié)內(nèi)抗生素治療關節(jié)切開引流術關節(jié)功能鍛煉，防止粘連（3W后）矯形手術：關節(jié)脫位或強直于非功能位者,骨與關節(jié)結核,感染途徑：TB桿菌經(jīng)血行—繼發(fā)慢性感染，95%繼發(fā)于肺TB發(fā)病年齡：80%以上為30歲以下青少年發(fā)病部位：脊柱占50%，膝、髖、肘、肩、腕次之,病

9、 理,滲出期、增殖期和干酪樣變性期一.單純骨結核1.松質骨結核：炎癥浸潤、肉芽、干酪樣壞死、膿液與小的死骨，可形成空洞2.皮質骨結核：四肢短管狀骨，溶骨性破壞和膿液（無死骨）—骨膜下膿腫—新骨形成3.干骺端結核：松質骨的溶骨與皮質骨的增生,病 理,二.滑膜結核： 部位：膝、髖、肘、踝、肩早期表現(xiàn)：腫脹、充血、炎細胞浸潤，滑膜失去光澤，漿液性滲出晚期表現(xiàn)：滑膜肥厚暗紅，表面粗糙、增生，干酪壞死及膿液,病

10、 理,全關節(jié)結核：骨或滑膜結核不早期治療—全關節(jié)結核并發(fā)癥：1.周圍及遠處膿腫2.淺表膿腫—竇道3.關節(jié)半脫位、脫位或病理骨折4.關節(jié)強直與畸形5.兒童肢體短縮6.晚期脊柱結核—癱瘓,臨床表現(xiàn),早期：癥狀輕微，發(fā)展緩慢，容易忽視全身：低熱、盜汗、疲倦、食欲低等局部： 1.早期關節(jié)腫脹與疼痛，跛行、關節(jié)活動受限 2.晚期：關節(jié)梭形腫脹、疼痛、功能障礙，肌肉萎縮，冷膿腫，竇道形成,診

11、 斷,1.仔細詢問病史（既往史與接觸史）2.早期臨床表現(xiàn)與化驗 血常規(guī) ESR OT試驗 膿液結核桿菌培養(yǎng)3.定期隨訪4.X-RAY檢查中心性松質骨結核：早期骨小梁模糊—磨砂玻璃樣改變—發(fā)展為死骨與空洞邊緣性骨結核：骨質缺損及軟組織膿腫陰影單純滑膜結核：關節(jié)間隙寬，周圍骨質疏松全關節(jié)結核：軟骨下骨質破壞，關節(jié)面模糊，間隙狹窄,鑒 別 診 斷,一.類風濕性關節(jié)炎：1.累及小關節(jié)，逐漸僵硬2.無

12、冷膿腫與竇道形成3.類風濕因子陽性,鑒 別 診 斷,二.強直性脊柱炎男性多早期累及一側骶髂關節(jié)或髖關節(jié)，發(fā)展為對稱、多發(fā)，蔓延至脊柱，形成強直無膿腫與竇道HLA-B27陽性,鑒 別 診 斷,三.化膿性關節(jié)炎病史關節(jié)液涂片與培養(yǎng),鑒 別 診 斷,四.化膿性骨髓炎1.起病急2.癥狀重3.實驗室檢查,鑒 別 診 斷,五.骨腫瘤1.病史2.既往史3.臨床表現(xiàn)4.實驗室檢查5.X-RAY,治 療,原則早期

13、治療，最大限度保持關節(jié)功能，預防畸形，減少殘廢全身治療與局部治療結合適當采用手術療法,治 療,全身治療休息、營養(yǎng)、抗結核藥物局部治療 1.肢體制動 2.鏈霉素與異煙肼局部應用,治 療,手術治療適應癥：1.明顯死骨、較大膿腫、經(jīng)久不愈竇道2.單純滑膜結核或骨結核經(jīng)非手術治療無效3.脊柱結核合并癱瘓4.早期全關節(jié)結核為了挽救關節(jié)功能,治 療,手術禁忌其他臟器活動性結核或嚴重疾

14、病全身中毒癥狀嚴重，不能耐受手術抗癆藥物產(chǎn)生耐藥年齡過大或過小，體弱,脊 柱 結 核,比例：占骨關節(jié)結核50%年齡：10歲以下兒童多見，其次為年輕人部位：腰椎—胸椎—胸腰段—頸椎,脊 柱 結 核,病理特點：好發(fā)于負重大、活動多、血供差的單個椎體分型： 1.中心型：椎體松質骨中心死骨與空洞 2.邊緣型：椎體邊緣與椎間盤破壞—椎體楔形變，椎間隙狹窄，冷膿腫,臨 床 表 現(xiàn),全身癥狀：輕度腰背痛，低熱、盜汗、疲乏、

15、消瘦等局部癥狀：疼痛呈放射性姿態(tài)異常脊柱畸形寒性膿腫：頸椎—咽喉壁，胸椎—腰三角，腰椎—腰大肌或腹股溝區(qū)癱瘓,脊柱結核診斷,X-RAY脊柱生理彎曲變化椎體破壞、壓縮，骨小梁模糊，空洞椎間隙狹窄冷膿腫陰影椎弓結核時，椎弓陰影模糊或消失,脊柱結核診斷,診斷臨床表現(xiàn)X-RAY實驗室檢查,脊柱結核鑒別診斷,化膿性脊柱炎：起病急，中毒癥狀重，疼痛明顯，WBC與中性WBC高脊柱腫瘤：單一椎體多見，進行性加重，椎體破壞與

16、均勻壓縮，常侵犯椎弓，椎間隙正常強直性脊柱炎：累及多個椎體、骶髂關節(jié)或髖關節(jié)，范圍廣，椎體竹節(jié)樣改變,脊柱結核治療,非手術治療：全身療法：休息、營養(yǎng)與抗癆局部療法：活動期病人臥床，穩(wěn)定期病人保護下活動癱瘓病人防止并發(fā)癥,脊柱結核治療,手術治療目的：清除病灶，解除壓迫植骨融合，穩(wěn)定脊柱,髖關節(jié)結核,特點:在關節(jié)結核中占首位滑膜結核多見單側發(fā)病多見于兒童與青壯年,髖關節(jié)結核,病理：早期：關節(jié)腫脹—滑膜水腫充血、粟粒結節(jié)

17、、潰瘍及肉芽腫晚期： 1.軟骨及軟骨下骨組織破壞關節(jié)囊松弛—關節(jié)半脫位、強直、畸形或短縮 2.竇道形成,髖關節(jié)結核,臨床表現(xiàn)單純滑膜結核：關節(jié)腫脹、疼痛股四頭肌萎縮局部溫度稍高全身癥狀輕,髖關節(jié)結核,全關節(jié)結核疼痛劇烈關節(jié)屈曲攣縮、跛行或強直關節(jié)竇道形成周圍淋巴結腫大,髖關節(jié)結核,X-RAY檢查單純滑膜結核：關節(jié)腫脹、間隙增寬骨質疏松,髖關節(jié)結核,X-RAY骨結核與關節(jié)結核骨骺端磨砂玻璃改變