高血壓與婦產(chǎn)科手術(shù)

1、,,,,,,高血壓與婦產(chǎn)科手術(shù),,2024/3/15,圍手術(shù)期高血壓,圍手術(shù)期高血壓是指從確定手術(shù)治療到與本手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束期間內(nèi)，病人的血壓高于正常血壓的30%，或收縮壓≧140mmhg、舒張壓≧90mmhg，高血壓增加了麻醉，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是增加了圍手術(shù)期心腦血管意外，及其他并發(fā)癥的發(fā)生。,2024/3/15,高血壓分級(jí),正常：收縮壓<120mmHg,舒張壓<80mmHg.高血壓前期：收縮壓120-139mmH

2、g,舒張壓80-90mmHg.1級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg,舒張壓90-99mmHg.2級(jí)高血壓：收縮壓160-179mmHg,舒張壓100-109mmHg.3級(jí)高血壓：收縮壓≧180mmHg,舒張壓≧180mmHg.單純手術(shù)期高血壓≧140mmHg，舒張壓<90mmHg.,2024/3/15,圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生原因,原發(fā)性高血壓?。杭s占高血壓病人的95%以上，病因不明，這些病人中的大多數(shù)，心、腦、腎長(zhǎng)期受高

3、血壓影響，最終發(fā)生器官功能衰竭。焦慮與緊張：由于病人對(duì)手術(shù)，麻醉強(qiáng)烈的恐懼感，致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，兒茶酚胺類介質(zhì)釋放增強(qiáng)，小動(dòng)脈收縮，血管外周阻力增加。麻醉：與麻醉方式，麻醉期間管理及藥物有關(guān)。手術(shù)方式：如牽拉等。其他因素：輸液過(guò)量，應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥物不當(dāng)，急性尿潴留，術(shù)后惡心，嘔吐，疼痛等。,2024/3/15,麻醉方式對(duì)血壓的影響,無(wú)論是全身還是局部麻醉，麻醉過(guò)淺或鎮(zhèn)痛不全時(shí)都會(huì)因較強(qiáng)的手術(shù)刺激而血壓升高，心率增快。淺麻

4、醉下喉鏡窺視以及氣管插管是誘導(dǎo)高血壓的最常見(jiàn)原因，蘇醒期氣管導(dǎo)管拔管以及氣管內(nèi)吸引也是血壓增高的誘因。缺氧與CO2蓄積也是麻醉期間也是麻醉期間發(fā)生高血壓的常見(jiàn)原因。,2024/3/15,圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生,對(duì)非心臟手術(shù)患者手術(shù)前多種危險(xiǎn)因素的多變量分析顯示，手術(shù)前高血壓患者與正常血壓患者比較，前者可使手術(shù)后死亡率增加3.8倍。一項(xiàng)擇期外科手術(shù)病例對(duì)照研究證實(shí)，手術(shù)前高血壓可使同年齡患者手術(shù)后30天內(nèi)心源性死亡率增加4倍。,2024

5、/3/15,術(shù)前檢查,有必要在手水前詳細(xì)了解正在使用的降壓藥物和劑量、以往不能耐受的藥物情況。體格檢查應(yīng)當(dāng)包括靶器宮受損以及心血管系統(tǒng)病理改變情況。眼底檢查可以提示高血壓的嚴(yán)重程度及病程。體格檢查和常規(guī)化驗(yàn)可以排除一些少見(jiàn)但很重要的高血壓病因。在外科手術(shù)前艇不需要做繼發(fā)性高血壓的詳細(xì)排查。但是當(dāng)懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)則應(yīng)當(dāng)延期手術(shù)以便排查。腹部明顯血管雜音提示腎動(dòng)脈狹窄，橈-股動(dòng)脈延遲提示主動(dòng)脈狹窄，未使用利尿劑而存在低鉀血癥提示醛固酮

6、增多癥。,2024/3/15,術(shù)前準(zhǔn)備,對(duì)患者情緒和病情穩(wěn)定時(shí)，血壓仍高于正常符合高血壓診 斷標(biāo)準(zhǔn)和既往有高血壓病史的患者，術(shù)前給予適當(dāng)?shù)慕祲簩?duì)預(yù)防手術(shù)過(guò)程的血壓劇烈波動(dòng)及心、腦血管意外十分重要。其降壓目標(biāo)為降至正?；蚶硐胨健?2024/3/15,圍手術(shù)期血壓的安全范圍,雖然 高 血 壓病人血壓>180/110mmHg時(shí)，在圍手術(shù)期容易發(fā)生心肌缺血、心律失常等心血管意外，但是，目前還沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)延遲手術(shù)可以降低圍

7、手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，擇期手術(shù)的高血壓病人平時(shí)血壓控制良好，無(wú)器官功能損害，無(wú)自覺(jué)癥狀，人手術(shù)室時(shí)舒張壓在110一130mmHg，可以通過(guò)硝苯地平滴鼻控制血壓而不必推遲手術(shù)，術(shù)后心血管風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)照組無(wú)差異。三級(jí)高血壓病人，并發(fā)心血管疾病且術(shù)前準(zhǔn)備未達(dá)最佳狀態(tài)者，心電圖(ECG)顯示心肌缺血或加重者，以及有自覺(jué)癥狀者均應(yīng)推遲手術(shù)，繼續(xù)降壓治療。,2024/3/15,圍手術(shù)期血壓的安全范圍,血壓在160/100mmhg 以

8、下， 可以不必作特殊準(zhǔn)備。血壓大于180/110mmhg 時(shí)，在圍手術(shù)期易發(fā)生心缺血、心率失常等心血管意外，但是目前還沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)證實(shí)延遲手術(shù)可以降低圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)時(shí)可能并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭，應(yīng)該給以藥物降壓，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但并不必要將血壓降至完全正常后才施行手術(shù)。對(duì)伴發(fā)心臟病急性心肌梗死者6 個(gè)月內(nèi)不行擇期手術(shù)，6 個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可施行手術(shù)，心力衰竭者最好在心力衰竭控

9、制3 ～ 4周后在進(jìn)行手術(shù)。伴糖尿病和腎臟病的病人降壓標(biāo)準(zhǔn)為130/80mmhg。,2024/3/15,,對(duì) 于急 診 手術(shù)病人，可在做術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目刂蒲獕?，血?gt; 180/110mmhg的急診手術(shù)病人，若推遲 手術(shù)將會(huì)危及病人的生命，可在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下行控制性降壓。調(diào)整血壓140/90mmhg左右。情況比較復(fù)雜的病人，建議心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，共同商議解決辦法。,2024/3/15,術(shù)前準(zhǔn)備,中青年人，血壓應(yīng)控制在

10、正常水平。對(duì)于并發(fā)糖尿病或腎病患者的目標(biāo)血壓降至60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下，其降壓的速度和方法應(yīng)依據(jù)患者的基本情況、心、腦、腎等主要器官功能情況、手術(shù)的急緩選擇合理的降壓措施，但切忌造成血壓劇烈下降，除非合并高血壓危象、高血壓腦病、急進(jìn)性高血壓、急性左心衰等高血壓急癥或術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的高血壓一般不主張靜脈應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)天。,2024/3/15,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑可減少術(shù)中血流動(dòng)

11、力學(xué)的不穩(wěn)定，減少心肌缺血的發(fā)生率，無(wú)癥狀的輕、中度高血壓患者舒張壓<110mmHg不對(duì)手術(shù)構(gòu)成額外的危險(xiǎn)，但舒張壓≧110mmHg且伴有臨床癥狀，或舒張壓≧120mmHg不伴有臨床癥狀，或收縮壓≧200mmHg都應(yīng)該推遲擇期手術(shù)日，不推薦數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急降壓治療。,2024/3/15,術(shù)中處理,術(shù)前經(jīng)治療后達(dá)到降壓目標(biāo)的病人，術(shù)晨繼續(xù)服用降壓藥，并充分鎮(zhèn)靜。術(shù)中密切觀察血壓變化，血壓升高超過(guò)基礎(chǔ)血壓的25%一30%時(shí)應(yīng)該給予處

12、理。血壓低于允許下限，可用小劑量血管活性藥物處理。硬膜外麻醉時(shí)應(yīng)注意術(shù)中盡量減少對(duì)腹膜及腸管的刺激，以免因迷走神經(jīng)張力過(guò)高，引起血壓波動(dòng)過(guò)大。全身麻醉安全有效，同時(shí)氧供充分，血壓波動(dòng)緩和，適用于大手術(shù)及缺血性心臟病病人。術(shù)中控制血壓宜使用靜脈降壓藥物：如硝普鈉，硝酸甘油等。,2024/3/15,術(shù)后處理,術(shù)后應(yīng)針對(duì)不同誘因進(jìn)行處理，注意充分鎮(zhèn)痛，常用鴉片類如嗎啡、芬太尼，解熱鎮(zhèn)痛劑如曲馬多、凱紛等鎮(zhèn)痛劑，減少因疼痛引起的血壓升高。

13、吸氧可改善微循環(huán)氧供，減少心臟負(fù)荷。同時(shí)要注意補(bǔ)液速度及總量，對(duì)于因補(bǔ)液量過(guò)多致血壓升高者，可給予利尿藥治療。術(shù)后要繼續(xù)抗高血壓藥物治療，盡早開(kāi)始口服降壓治療。對(duì)于需要禁食，不能口服降壓藥物的病人可使用靜脈降壓藥物治療。,2024/3/15,術(shù)后靜脈用藥,硝普鈉:其起效快，半衰期短，心臟指數(shù)不變或稍增。其主要副反應(yīng)是發(fā)紺和氰化物積蓄中毒，應(yīng)限制靜脈注射速度<1m g/(k g·h)，24h后減半，一般認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)

14、超過(guò)7d。高血壓合并高血壓腦病、急性心功能不全、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤時(shí)更應(yīng)選用。硝酸甘油:2一5 min起效，不引起冠狀動(dòng)脈缺血，無(wú)停藥后高血壓，尤其適用于合并有冠心病者。美托洛爾注射液:5m in起效，半衰期為3一6h，靜注后無(wú)需靜滴維持，研究表明β一受體阻滯劑可降低圍手術(shù)期心臟事件和病死率，因此也是圍手術(shù)期的一線降壓藥物。,2024/3/15,術(shù)后靜脈用藥,艾司洛爾注射液:是超短效的β一受體阻滯劑，半衰期9min,20 一30min

15、后作用完全消失，主要用于血流動(dòng)力學(xué)較不穩(wěn)定的病人。尼卡地平:舒張周圍血管和腦、冠狀血管，心肌收縮力、心排出量和心率改變小。烏拉地爾:作用緩和，血壓一般不會(huì)降至正常以下。拉貝洛爾：:5一10min起效。,2024/3/15,口服藥物,利尿劑：目前認(rèn)為噻嗪類利尿劑是基本的抗高血壓治療藥物，無(wú)論單獨(dú)或與其他一種類別的降壓藥（ACEI,ARB,β受體阻斷劑,CCB）聯(lián)用均有益處。β受體阻斷劑：本類藥物降壓安全、有效、價(jià)格便宜，單

16、 用一般能使收縮壓下降15-20mmHg,該類藥物存在停藥綜合征的可能性,因此術(shù)前停用口服藥物的患者避免使用。,2024/3/15,,CCB類藥物：臨床多使用緩釋和控釋如拜心同等。ACEI類藥物：但口服大多1h內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。（*普利）ARB類藥物：比較ACEI它作用于RAS的末端受體水平，更充分，更直接，更具有選擇性地阻斷RAS，且不具有干咳、

17、血管神經(jīng)性水腫等副作用。,2024/3/15,聯(lián)合用藥,利尿劑+β受體阻滯劑利尿劑+AECI/ARBCCB+β受體阻滯劑CCB+利尿劑,2024/3/15,術(shù)后血壓的監(jiān)控,手術(shù)后應(yīng)針對(duì)不同原因進(jìn)行處理，中、小手術(shù)每小時(shí)觀察血壓一次，直至平穩(wěn)，大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者必要時(shí)15 ～ 30 分鐘觀察血壓一次，病情穩(wěn)定后可以改為每1 ～ 2小時(shí)一次，并做好記錄；手術(shù)后尿潴留也會(huì)引起病人躁動(dòng)，血壓升高，昏迷病人常規(guī)留置尿管，麻醉清醒病人若

18、手術(shù)后6 ～ 8 小時(shí)尚未排尿，恥骨上區(qū)叩診有濁音區(qū)，基本可確診為尿潴留，應(yīng)予誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)給以導(dǎo)尿解除。術(shù)后麻醉作用的消失，疼痛是引發(fā)高血壓的重要原因之一，疼痛會(huì)使病人交感神經(jīng)興奮，如去甲腎上腺素與五羥色胺等縮血管活性物質(zhì)的分泌會(huì)增高，作用于小血管時(shí)，收縮壓與舒張壓都會(huì)同時(shí)升高。,2024/3/15,術(shù)后血壓的監(jiān)控,手術(shù)后因?yàn)槁樽碜饔?，部分病人?huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，也可導(dǎo)致血管收縮，血壓隨之升高，鎮(zhèn)痛常用鴉片類如嗎啡、芬太尼，另有鎮(zhèn)痛劑如曲

19、馬多等，可減少因疼痛引起的血壓升高；氧氣吸入克改善微循環(huán)氧供，減少心臟負(fù)荷，同時(shí)要注意補(bǔ)液速度及總量，因補(bǔ)液過(guò)多導(dǎo)致血壓升高者，可給予利尿劑治療；根據(jù)疾病及手術(shù)、麻醉方式安置舒適的體位，各種引流管妥善固定；手術(shù)后要繼續(xù)抗高血壓藥物治療，盡早開(kāi)始口服降壓治療，對(duì)于必須禁食者，不能口服降壓藥物的病人可使用靜脈降壓藥物治療。,2024/3/15,結(jié)語(yǔ),高血壓病人的降壓治療是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，但有一部分病人因長(zhǎng)期未進(jìn)行身體檢查，急需手術(shù)