婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)

1、婦科腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡發(fā)展史,1901年Georg Kelling 在狗腹腔注氣后 用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟20世紀70年代 冷光源與玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明 腹腔鏡在歐洲北美發(fā)展20世紀70年代 德國Semm發(fā)明人工氣腹監(jiān)護裝置--自動氣腹機的問世1972年在美國成立了婦科腹腔鏡協(xié)會1984年 美國先后開了13次腹腔鏡會議 51個國家參加（會員4000多人）20世紀80年代 Semm創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械與設備及技術(shù),

2、婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展,20世紀60年代開始在婦科引進腹腔鏡,1979年以來美國腹腔鏡協(xié)會主席帶領其小組10多次來我國，先后在國內(nèi)多個大城市講學及表演手術(shù)，促進了腹腔鏡在中國的發(fā)展,1988年Reich第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)--婦科腹腔鏡手術(shù)的里程碑,20世紀90年代前以診斷為主20世紀90年代后鏡下手術(shù)階段,70%婦科剖腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所替代,腹腔鏡的臨床應用,預言：“沒有腹腔鏡下不能做的手術(shù)!”,,,,,CO2氣腹系統(tǒng),手術(shù)設

3、備與器械,,,,腹腔鏡圖象顯示與存儲系統(tǒng),攝像頭與數(shù)模轉(zhuǎn)換器,顯示器,冷光源,腹腔鏡,零度鏡,30度鏡,,,抓鉗,彎形分離鉗,定鉤 取石鉗,彎形剪,施夾器,,,單極電凝,雙極電凝,無損傷鉗,有齒抓鉗,穿刺針,活體組織鉗,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別及特點,入路方法CO2氣腹組織損傷程度微小,組織損傷的減少,無“開腹術(shù)”，腹壁損傷微小避免手、金屬牽引器、紗布堵塞的較大損傷心臟、肺部功能障礙顯著減少胃腸功能恢復早：5.5ｈ對46

4、.5h,腹腔鏡手術(shù)特點,需借助特制設備通過顯示器的二維圖像手術(shù)通過加長的器械進行操做手術(shù)相對局限，不能涵蓋所有開腹手術(shù)對術(shù)者要求高，須有扎實的開腹手術(shù)經(jīng)驗創(chuàng)傷小、恢復快、美觀、患者易接受,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)共同點,腹腔鏡外科是一種手術(shù)方式，兩者對疾病的認識是一致的。同樣切除、修復、矯正病變器官和組織。兩者療效相同。傳統(tǒng)外科是腹腔鏡外科的基礎，兩者遵循的手術(shù)原則、解剖過程是相同的。,微創(chuàng)手術(shù) 微小危險,,,,婦

5、科腹腔鏡的適應證 與并發(fā)癥,,適應證,腹腔鏡診斷術(shù)—在婦科急腹癥中的應用附件手術(shù)子宮肌瘤手術(shù)子宮切除手術(shù)子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)盆腔炎及盆腔痛手術(shù)婦科惡性腫瘤盆底功能障礙手術(shù)其他：腹腔鏡下腹膜代陰道術(shù)等,并發(fā)癥,文獻報道診斷性腹腔鏡的并發(fā)癥發(fā)病率為0.19%~0.27%，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)病率為1.6%~3.0%,并發(fā)癥,總的趨勢 — 手術(shù)適應證、手術(shù)范圍擴大，并發(fā)癥發(fā)生率

6、明顯下降，而絕對數(shù)增加，并發(fā)癥種類增加,有臨床意義的并發(fā)癥增加，多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴重粘連的復雜或困難手術(shù)中,應該對每種手術(shù)和每位醫(yī)生進行個體評價,麻醉意外 較少見,（一）與麻醉相關并發(fā)癥,誤吸,腹腔壓力↑膈肌壓力↑腹膜牽拉→迷走神經(jīng)反射↑→心動過緩等心律失常,全麻 氣腹 胃擴張,術(shù)后嘔吐,低氧血癥 相對少見,肺栓塞 、CO2栓塞、 誤吸、 支氣管痙攣 、氣道移位以及麻醉機工作異常,（二）與

7、腹壁穿刺有關的并發(fā)癥,腹痛,皮下淤血,損傷腹膜后大血管,損傷腹壁動脈,損傷臟器 膀胱損傷 腸管損傷,腹璧腹膜穿刺口損傷過大穿刺口疝,致死性出血均與套管穿刺針穿刺有關,（三）與CO2有關的并發(fā)癥,氣腫,腹膜外氣腫,大網(wǎng)膜氣腫,縱膈氣腫,喉頭氣腫,氣管導管誤入支氣管插管,肩痛,二氧化碳氣體殘余在腹腔中刺激膈下所致,皮下氣腫,氣胸 多與手術(shù)操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關,胃液返流 清醒病人常有胃腸不適的感覺 全麻病人則有吸入性肺炎之慮,

8、高碳酸血癥,嚴重的慢性阻塞性肺病者氣體彌散障礙者需增加氣腹充氣壓力以保證足夠手術(shù)視野者繼發(fā)于氣腹針放置不當或氣體漏入腹膜外者,最嚴重者可導致心功能衰竭,（四）使用手術(shù)能源不當 損傷空腔臟器,電灼傷空腔臟器的危險性 膀胱損傷 輸尿管損傷 腸管損傷 胃損傷,腹腔鏡手術(shù)可以使用各種能源 但是沒有絕對安全的能源,電凝不全 結(jié)扎不緊術(shù)后出血 術(shù)中殘端出血,— 組織壞死-穿孔-感染（功能障礙

9、）-中毒休克-致死,盆腔感染,（六）標本在腹腔內(nèi)丟失,（五）感染,穿刺口不愈合,尿路感染,手術(shù)部位感染,二．婦科腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥,腓神經(jīng)損傷 不適當?shù)捏w位壓迫神經(jīng)或神經(jīng)過度伸展 如膀胱截石位,（一）婦科手術(shù)體位相關并發(fā)癥--神經(jīng)損傷,臂叢神經(jīng)損傷 上肢外展大于90度時間過長 肩托放置不當 術(shù)者和第一助手斜靠患者外展胳膊,尺神經(jīng)麻痹 不正確地彎曲手臂 特別是在上肢處于外旋轉(zhuǎn)狀態(tài)時

10、,腹腔鏡術(shù)后出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā)生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血，國外報道發(fā)生率是0.57%,（二）盆腔臟器血管損傷,最常見！是導致患者死亡和手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因,常見以術(shù)中出血為主 如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g以上表明手術(shù)出血較多。主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù) 國外報道手術(shù)中出血發(fā)生率在0.3~1.4%之間,膀胱損傷 如破口不大：可置保留尿管，促使自行愈合 如為機械

11、傷：術(shù)中常立即發(fā)生漏尿，需要縫合,泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其他學科。多數(shù)報道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報道明顯高于經(jīng)腹手術(shù),（三）泌尿系統(tǒng)損傷,輸尿管損傷 由于輸尿管與骨盆漏斗韌帶及子宮動脈較為接近,在分離盆底粘連時要特別小心避開鄰近的輸尿管,輸尿管燒灼傷 常在術(shù)后5～10d出現(xiàn)腰痛，發(fā)熱，漏尿癥狀，視病情插入輸尿管導管保守治療或開腹作修補手術(shù),（四）腸管損傷,損傷性并發(fā)癥隨腹腔鏡手術(shù)難度和范圍增加而增多,可能機械傷或燒灼傷

12、如情況輕--可嚴密觀察，保守處理 如有明顯損傷者--應立即修補縫合或作部分腸切除術(shù) 如為氣腹針損傷可觀察--套管針損傷則將針留原位作腸修補,電損傷明顯多于經(jīng)腹手術(shù),腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個容易損傷的臟器,最嚴重的損傷是醫(yī)生誤操作及忽視了電容量耦合作用致腸管電擊傷，延誤診斷的患者預后差,三．腹腔鏡手術(shù)少罕見并發(fā)癥,（一）氣體栓塞,高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進入循環(huán)系統(tǒng)所致,往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出

13、血,出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件 ①有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳氣體中 ②有較高的二氧化碳壓力,一旦診斷為空氣栓塞，應采取以下措施,靜脈空氣栓塞可引起心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、BP↓甚至心血管功能衰竭,聽診聞及水輪音,呼氣末PC02↓和SO2↓也提示空氣栓塞,③采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進入右心，通過呼吸系統(tǒng)呼出,① 立即停止氣體注入 撤掉氣腹,② 尋找空氣栓塞的

14、原因 查找破裂的靜脈,（二）肺水腫 呼吸道梗阻后肺水腫(POPE)又稱間質(zhì)負壓性肺水腫,病因,病理 液體從肺毛細血管漏入肺間質(zhì) 間質(zhì)水腫到肺水腫的過程,肺泡間質(zhì)的負壓↑,肺毛細血管內(nèi)的液體向肺間質(zhì)轉(zhuǎn)移 間質(zhì)液體增多,①上呼吸道梗阻,患者用力吸氣對抗梗阻,胸腔負壓增加,},,肺水腫,,,,③低氧還可以弓l起酸中毒,②低氧,缺氧刺激兒茶酚胺大量釋放 體循環(huán)血管收縮,低氧性心肌收縮力下降,低氧性肺血管收縮 肺毛細血管靜水壓增加,體

15、循環(huán)血流向肺循環(huán)轉(zhuǎn)移,{,左心室后負荷增加功能下降,肺水腫,,進一步增加肺血流,紅細胞 蛋白漏出,肺毛細血管內(nèi)皮損傷 通透性增加,④機械性負壓的直接作用,肺水腫,損傷肺泡膜和毛細血管內(nèi)皮,血管內(nèi)液體滲出,表現(xiàn),輔助檢查,肺部可聞大量濕噦音,躁動 呼吸急促 困難,咯粉紅色泡沫痰,低氧血癥 SpO2↓ BP↑ HR ↑,有時也可以是單側(cè)的肺水腫表現(xiàn),②胸部X線顯示 增寬的血管影 雙

16、側(cè)的肺泡和間質(zhì)浸潤征,①動脈血氣分析 PO2 ↓, SO2 ↓,④根據(jù)患者的情況進行處理,POPE是自限性的 其臨床癥狀及x線表現(xiàn)通常在12-24h緩解或消失 通常不需要特殊的藥物治療,治療,①充分給氧 以面罩加壓給氧,②氣管插管 如缺氧不改善 可考慮氣管插管,③機械通氣 采用呼氣末正壓(PEEP)模式維持循環(huán)的穩(wěn)定,此并發(fā)癥較罕見 但一旦發(fā)生十分危險,（三）心肌缺氧，心搏驟停,請有關科室協(xié)同搶救,應停

17、止麻醉,保持呼吸道通暢,加壓輸氧,排空氣腹,自體外或開胸作心臟按摩,心內(nèi)注射腎上腺素,腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預防策略,（一）手術(shù)前充分使患者了解、理解手術(shù)和手術(shù)風險。 （二）因為腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量的優(yōu)劣不僅取決于醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗，還依賴手術(shù)設備和器械，應該完善設備，隨時更新器械，使由于機器設備缺陷所致并發(fā)癥降低至零,（三）重視基礎操作，完善和加強醫(yī)生分級培訓制度，降低由于缺少經(jīng)驗所致并發(fā)癥。對腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生增加救治嚴重的腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥培訓內(nèi)容，

18、提高腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生綜合救治并發(fā)癥患者的能力,（四）不盲目擴大手術(shù)范圍，手術(shù)適應證應該根據(jù)醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗來選擇。 謹慎進行超出手術(shù)者經(jīng)驗的困難手術(shù)。（五）熟悉各種在腹腔鏡下使用的能源操作，牢記任何鏡下的能源應用都可能發(fā)生并發(fā)癥。不要頻繁更換手術(shù)能源！,（六）重視術(shù)后持續(xù)加重的腹痛、腰痛和發(fā)熱，因其是腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要癥狀和體征。 （七）腹腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)不明原因出血、血液動力學改變、心博呼吸鄹停等致死性并發(fā)癥，立即停止手術(shù)，或及

19、時中轉(zhuǎn)開腹，請相關科室協(xié)助救治，避免死亡發(fā)生,一般而言,并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的經(jīng)驗有關。但技術(shù)熟練者由于其做困難手術(shù)的機會較多,也不能杜絕并發(fā)癥的發(fā)生。要減少并發(fā)癥,除注意內(nèi)鏡手術(shù)的基礎操作及手術(shù)醫(yī)師的分級培訓外,還要重視適應證的選擇。,腹腔鏡技術(shù)基本操作,——穿刺,,觀察孔 臍部為首選的觀察孔穿刺點：婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù)，女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或?qū)ΨQ生長之組織臟器。從組織學來源來說，在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱，血管稀少，

20、其解剖層次由外向內(nèi)依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此，臍孔是最適合進行觀察孔這樣的盲穿刺部位。絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方、下方做一個10mm的穿刺孔。臍孔太深，或合并有感染，則應選擇臍緣下。盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔。,穿刺點的選擇,操作孔第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm處為常用穿刺部位第3操作孔為右側(cè)麥氏點處第4操作孔穿刺點一般可在1觀察孔和2操作孔連線中點外側(cè)，離

21、上述兩個操作孔距離大于8—9cm。必要時為便于操作，可在腹壁做任意一點穿刺。操作孔穿刺點部位的選擇遵循：便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則，同時必須避開腹壁下動脈及其他走行血管，如腹壁淺動脈、旋髂深動脈、旋髂淺動脈。,穿刺點的選擇,穿刺的分類,Trocar直接插入法 即先不形成氣腹，將Trocar直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生。 直視Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入

22、 Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。,穿刺的分類,閉合式： 進Veress氣腹針，待氣腹形成后再進第一Trocar，為經(jīng)典穿刺模式，臨床應用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。開放式 即切開臍部各層組織進腹腔后，插入鈍性Trocar,再形成氣腹。缺點比較耗時，如果切口過大有漏氣的可能。適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有黏連的高?；颊?，亦可用于妊娠期間腹腔鏡

23、手術(shù)。,穿刺的要領及技巧,握持Trocar的手法：Trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠的按在套管頂端，防止穿入過深?！獪\入即止。即使拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，Trocar進過多，就容易出問題。有的患者腹壁比較韌，很難一次穿過去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。,正確掌握穿刺的三個“度” 。中線上的角度：與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度左右角度：左右的角度為0，即Trocar不可偏離中

24、軸線，否則會損傷髂總血管力度：力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時候要用力適度，保證在任何一個地方都要能收住Trocar，做到淺入即止。,穿刺的要領及技巧,穿刺原則總結(jié)：,保持氣腹針和Trocar的鋒利，保護針芯工作完好。不論是氣腹針穿刺方法還是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛增大腹壁與腹膜后距離禁忌使用暴力,無論氣腹針還是trocar均應該與腹壁呈90°，垂直于腹壁穿刺，過了筋膜后

25、到了腹膜層就要調(diào)整好角度，改為45°，對著盆腔，慢慢地進去腹腔直接穿刺者進入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2氣體，待氣腹建立后去除上提腹壁的巾鉗。保證足夠的腹內(nèi)壓（婦科手術(shù)常設定腹腔內(nèi)壓力為12-15mmHg）鏡下做腹壁透光檢查，腹腔鏡直視下避開腹壁血管，避免損傷腹壁血管。,——縫合,腹腔鏡技術(shù)基本操作,學習縫合的意義,縫合術(shù)是先進腹腔鏡手術(shù)的一個基本技術(shù)。一旦掌握，能降低中轉(zhuǎn)開腹率良好的縫合技術(shù)可是腔鏡手術(shù)

26、達到開腹同樣的效果,鏡下與直視下縫合的區(qū)別,腹腔鏡手術(shù)時腹壁穿刺點位置固定。手術(shù)器械較長，限制了器械的移動縫合時需要手眼協(xié)調(diào)來完成，很難掌握。,成功的縫合關鍵在于,預先設計縫合器進行的位置，以利于縫合而不應妨礙之。掌握一系列適用于不同情況的特有的腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)。大量的培訓和實踐。,腹腔內(nèi)縫合合格的標準,打外科結(jié)，即以單結(jié)開始，第一道線以同一方向繞兩次來保證結(jié)的強度，然后以相反方向打一單結(jié)，最終形成方結(jié)。每次要打3個以上結(jié)來保