圍手術(shù)期高血壓的處理

1、圍手術(shù)期高血壓的處理,撫州第五醫(yī)院 心內(nèi)科 龔志宏,一、概述,1.定義：圍手術(shù)期高血壓：是指外科手術(shù)住院期間（包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后，一般3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（SBP、DBP或平均動(dòng)脈壓超過(guò)基線(xiàn)20%以上）。可見(jiàn)于術(shù)前無(wú)高血壓者、高血壓病人血壓已控制及未控制者。圍手術(shù)期高血壓急癥：在圍手術(shù)期的過(guò)程中出現(xiàn)短時(shí)間血壓突然和明顯增高，一般超過(guò)180/120mmHg時(shí)。,,2.高血壓原因

2、：（1）既往有高血壓；（2）疼痛；（3）對(duì)手術(shù)的恐懼，而造成的緊張、焦慮、失眠；（4）麻醉因素：氣管插管與拔管、麻醉過(guò)淺、疼痛、容量過(guò)多、二氧化碳潴留等；（5）手術(shù)因素：牽拉內(nèi)臟及刺激太重等；（6）手術(shù)類(lèi)型：易發(fā)生高血壓的手術(shù)類(lèi)型有：頸動(dòng)脈、腹部主動(dòng)脈、外周血管、腹腔和胸腔手術(shù)；嚴(yán)重高血壓易發(fā)生在以下手術(shù)過(guò)程中：心臟、大血管（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)）、神經(jīng)系統(tǒng)和頭頸部的手術(shù)，此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）。（7）

3、其他：容量過(guò)多、膀胱過(guò)度充盈、低氧血癥和體溫過(guò)低等。,,3.圍手術(shù)期高血壓的危害1）增加術(shù)中和術(shù)后的出血量2）誘發(fā)或加重心肌缺血3）誘發(fā)或加重心功能不全4）誘發(fā)或加重腎功能不全5）增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率6）增加圍手術(shù)期死亡率,二、處理要點(diǎn),術(shù)前評(píng)估：（1）明確高血壓的原因。（2）明確高血壓的分級(jí)、心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層及影響心血管預(yù)后的主要因素。（3）了解患者血壓控制情況。（4）綜合評(píng)價(jià)患者手術(shù)承受能力。（5）心血管醫(yī)師、手術(shù)人員

4、和麻醉師制定合理可行的手術(shù)與麻醉方案。術(shù)中處理：（1）監(jiān)測(cè)血壓。（2）避免麻醉和外科因素導(dǎo)致血壓升高。（3）合理使用降壓藥物。術(shù)后措施：（1）及時(shí)處理各種可能的原因。﹙2﹚合理使用降壓藥物。,血壓水平分類(lèi)和定義,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,心血管危險(xiǎn)因素高血壓（1-3級(jí)）男性＞55歲；女性＞65歲；吸煙糖耐量受損（餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受損（6.1-6

5、.9mmol/L）血脂異常 TG≥5.7mmol/L或LDL ＞3.3mmol/L或 HDL ＜1.0mmol/L早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性＜ 55歲，女性＜ 65歲）腹型肥胖（腰圍≥90cm，女性≥85cm）或肥胖（BMI ≥28kg/m2 ）血同型半胱氨酸升高（ ≥ 10ummol/L）,影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,靶器官損害左心室肥

6、厚 心電圖：Sokolow-Lyon＞38mm或Cornell ＞2440mm.ms；超聲心動(dòng)圖LVMI：男≥125g/m2，女≥120g/m2頸動(dòng)脈超聲IMT ≥0.9mm或頸動(dòng)脈粥樣斑塊頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12m/s踝/臂血壓指數(shù)＜0.9eGFR降低（ eGFR ＜ 60ml·min-1·1.73m2） 或血清肌酐

7、輕度升高：男性115-133 ummol/L，女性 107-124 ummol/L微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐比： ≥30mg/g(3.5mg/mmol),影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素,伴臨床疾患腦血管?。耗X出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾?。盒募」Ｋ朗?，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史，慢性心力衰竭腎臟疾病：

8、糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐（男性≥133 ummol/L，女性≥124ummol/L），蛋白尿（ ≥300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2h血糖≥11.1mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%,實(shí)驗(yàn)室檢查,基本項(xiàng)目：血細(xì)胞分析、尿液分析（含尿沉渣鏡檢）、血脂全套（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、電解質(zhì)、腎功能（含尿酸）、心電圖。推薦項(xiàng)目：

9、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后2h血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/L時(shí)測(cè)定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）、尿蛋白定量（尿常規(guī)檢查蛋白陽(yáng)性者）、眼底、胸片檢查等。選擇項(xiàng)目：對(duì)懷疑為繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有合并癥的高

10、血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。,三、處理原則,科室間密切配合達(dá)到良好的血壓控制防止發(fā)生出血、腦卒中、心肌梗死和急性心力衰竭,四、降壓治療目的和目標(biāo),治療目的是保護(hù)靶器官功能。降壓目標(biāo)取決于手術(shù)前患者血壓情況，一般應(yīng)降至基線(xiàn)的10%；易出血或嚴(yán)重心力衰竭患者可以降至更低。,五、處理方法,術(shù)前監(jiān)測(cè)血壓。完善相關(guān)檢查。良好的血壓控制：﹙1﹚如高血壓由疼痛、緊張焦慮所引起，給予鎮(zhèn)痛、解釋安慰和鎮(zhèn)靜； ﹙2﹚ 1級(jí)高

11、血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，可不必作特殊處理； ﹙3﹚2級(jí)高血壓及1級(jí)高血壓伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓降至150/90mmHg以下，不需延期手術(shù)； ﹙4﹚3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定。如原發(fā)病為危及生命的緊急狀態(tài)，應(yīng)立即手術(shù)，同時(shí)靜脈給予降壓藥物；如手術(shù)并非緊急，應(yīng)先行控制血壓，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術(shù)； ﹙5﹚如出現(xiàn)高血壓急癥，通常需要靜脈給予降壓藥物，即刻目標(biāo)是

12、30-60min內(nèi)使DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過(guò)25%。如果患者可以耐受，應(yīng)在隨后的2-6h將血壓降至160/100mmHg。綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素。,,術(shù)中心電血壓監(jiān)測(cè)。積極尋找并及時(shí)處理各種可能的原因：如疼痛（給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、加深麻醉及術(shù)者避免過(guò)度牽拉內(nèi)臟和刺激過(guò)重）；血容量過(guò)多（控制輸液量及速度，給予速尿）等。靜脈給予降壓藥物：如果經(jīng)上述處理，血壓仍高，可考慮靜脈使用降壓藥物，如硝酸甘油、硝普

13、鈉、尼卡地平、艾司洛爾和烏拉地爾等。,,術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓積極尋找并及時(shí)處理各種可能的原因：如緊張焦慮、疼痛（給予、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛）；血容量過(guò)多（控制輸液量及速度，給予速尿）、體溫過(guò)低（給予保暖）等。藥物降壓：如果經(jīng)上述處理，血壓仍高或高血壓患者，給予口服藥物降壓，如不能口服可以使用靜脈使用或舌下含服降壓藥物。綜合治療：如注意水、電解質(zhì)平衡和積極防治感染等。,六、圍手術(shù)期高血壓的藥物治療,降壓藥物應(yīng)用的基本原則：降壓治療應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則

14、，即小劑量開(kāi)始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥及個(gè)體化。1、小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。2、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑：盡可能使用每日1次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次給藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。3、聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿(mǎn)意時(shí)，可以采用2種或多種降壓藥物

15、聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合治療，或用固定配方比復(fù)方制劑。4、個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,,常用降壓藥物的種類(lèi)和作用特點(diǎn)（表1-4）1、種類(lèi)：常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和B受體阻滯劑五類(lèi)，以及由上述藥物組成的固定配

16、比復(fù)方制劑。此外，a受體阻滯劑或其他種類(lèi)降壓藥物有時(shí)亦可應(yīng)用某些高血壓人群。2、作用特點(diǎn)：1）CCB：主要通過(guò)阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類(lèi)CCB和非二氫吡啶類(lèi)CCB。臨床上常用二氫吡啶類(lèi)CCB，可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和禁忌癥見(jiàn)表格。2）ACEI：作用機(jī)制是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事

17、件預(yù)防作用。適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和禁忌癥見(jiàn)表格。,,3）ARB ：作用機(jī)制是抑制血管緊張素Ⅱ1型受體發(fā)揮降壓作用?？山档陀行难懿∈罚ü谛牟?、腦卒中、外周動(dòng)脈病）患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)。適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和禁忌癥見(jiàn)表格。4）利尿劑：主要通過(guò)利鈉排尿、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類(lèi)利尿劑。吲達(dá)帕胺可明顯減少腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。保鉀利尿劑、醛固酮受體拮抗劑有時(shí)也可用于控制血壓。適應(yīng)癥、不良

18、反應(yīng)和禁忌癥見(jiàn)表格。5）B受體阻滯劑：主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和禁忌癥見(jiàn)表格。6）a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和禁忌癥見(jiàn)表格。,,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用1.聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥：2級(jí)高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg或高危及以上患者。2.聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)

19、具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過(guò)將原有的ACEI或ARB劑量倍增的降壓幅度。同樣加用二氫吡啶類(lèi)CCB也有相似效果。,,3.聯(lián)合用藥方案： （1）主要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：二氫吡啶類(lèi)CCB+ACEI；二氫吡啶類(lèi)CCB+ARB；ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑；ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑；二氫吡啶類(lèi)CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑；二氫吡啶類(lèi)CCB+

20、B受體阻滯劑。（2）次要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：利尿劑+B受體阻滯劑；a受體阻滯劑+ B受體阻滯劑；二氫吡啶類(lèi)CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑。（3）不常規(guī)推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：ACEI+B受體阻滯劑；ARB+B受體阻滯劑； ACEI+ARB；中樞作用藥物+B受體阻滯劑。（4）多種藥物的應(yīng)用：三藥、四藥及以上聯(lián)合的方案。4.固定配比復(fù)方制劑：包括我國(guó)傳統(tǒng)的和新型的固定配比復(fù)方制劑。見(jiàn)表2。,表1 常用的各種降

21、壓藥,續(xù)表1,續(xù)表1,續(xù)表1,表2 固定配比復(fù)方制劑,表3 常用藥的適應(yīng)癥,,表4 常用降壓藥種類(lèi)的臨床選擇,續(xù)表4,高血壓急癥降壓藥物的應(yīng)用,硝普鈉1.作用機(jī)制：能同時(shí)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷。2.適應(yīng)癥：可用于各種高血壓急癥、圍手術(shù)期高血壓。3.使用方法：起始以0.25ug-0.5ug/kg/min速率靜滴，每隔1-2min增加劑量，直至10ug/kg/min。4.起效時(shí)間：立即。5.持續(xù)時(shí)間： 1-2m

22、in。6.不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、肌顫、出汗，長(zhǎng)期或大劑量使用可發(fā)生硫氰酸中毒。7.注意事項(xiàng)：顱骨切開(kāi)術(shù)或增加顱內(nèi)壓有潛在損害的患者應(yīng)避免使用。注意避光。每6-8h應(yīng)更換新鮮配液。,,硝酸甘油1.作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈，降低前負(fù)荷和減少心輸出量。2.適應(yīng)癥：主要用于急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、圍手術(shù)期高血壓。3.使用方法：起始以5ug/min速率靜滴，每隔5-10min增加劑量，直至100ug/min。

23、4.起效時(shí)間： 2-5min。5.持續(xù)時(shí)間： 5-10min。6.不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、面部潮紅、頭痛和嘔吐等。,,酚妥拉明1.作用機(jī)制：為a受體阻滯劑，主要擴(kuò)張全身小動(dòng)脈，降低周?chē)茏枇?，增加心排血量?.適應(yīng)癥：尤適于嗜鉻細(xì)胞瘤患者。3.使用方法：2.5-5mg加入5%GS20ml靜注，以后以0.5-1mg/min速度靜滴維持。4.起效時(shí)間：1-2min。5.持續(xù)時(shí)間：10-30min。6.不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、頭暈

24、、面部潮紅。,,尼卡地平1.作用機(jī)制：為二氫吡啶類(lèi)CCB，有較高的動(dòng)脈血管選擇性，降壓作用同時(shí)改善腦血流量。2.適應(yīng)癥：主要用于高血壓危象和急性腦血管病，是目前圍手術(shù)期最常用的CCB。3.使用方法：起始以0.5ug/kg/min速度靜脈滴注,逐步增加至6ug/kg/min。4.起效時(shí)間：5-10min。5.持續(xù)時(shí)間：1-4h。6.不良反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速、頭痛、面部潮紅、局部靜脈炎。,,烏拉地爾（壓寧定）1.作用機(jī)制：具有阻斷突

25、觸后al受體的作用和阻斷外周α2受體的作用，但以前者為主。此外，尚有激活中樞5羥色胺1A受體的作用，可降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋而起到降低血壓。 2.適應(yīng)癥：高血壓危象和圍手術(shù)期高血壓。3.使用方法：10-50mg（通常25mg）緩慢靜注，若效果不滿(mǎn)意，5min后可重復(fù)，再以0.4mg-4mg/min速度靜滴維持。4. 起效時(shí)間：5min。5.持續(xù)時(shí)間：2-8h。6.不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、惡心、疲倦。,,艾司洛爾1.作

26、用機(jī)制：為超短效的選擇性β1-受體阻滯劑，主要在心肌通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)而抑制β1-受體，具有減緩靜息和運(yùn)動(dòng)心率，降低血壓，降低心肌耗氧量的作用。2.適應(yīng)癥：急性冠脈綜合征早期、主動(dòng)脈夾層、圍手術(shù)期高血壓。 3.使用方法：先以250—500ug/kg 1min內(nèi)靜注,繼續(xù)予50-300 ug/kg/min靜脈維持。 4.起效時(shí)間：1-2min。5.持續(xù)時(shí)間：10-20min。6.不良反應(yīng)：低

27、血壓、惡心。,七、注意事項(xiàng),高血壓患者在手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)降壓治療，術(shù)前數(shù)日宜換長(zhǎng)效降壓藥物。降壓藥物應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服用。術(shù)前B受體阻滯劑的應(yīng)用可以有效減少血壓波動(dòng)、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可以降低非心臟手術(shù)的死亡率。反之，停用B受體阻滯劑和可樂(lè)寧可以引起血壓和心率的反跳。不能口服的患者可以靜脈或舌下含服B受體阻滯劑，也可使用可樂(lè)定皮膚貼劑。高血壓急癥或亞急癥應(yīng)避免舌下含服硝苯地平片。高血壓急癥或亞急癥不宜用利血平，尤其不宜