絞窄性腸梗阻的ct診斷

1、根據(jù)腸壁有無循環(huán)障礙，分為單純性和絞窄性腸梗阻。根據(jù)發(fā)生的基本原因，分為機(jī)械性（腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、疝、蛔蟲團(tuán)伙糞塊堵塞腸腔）、動力性（麻痹性、痙攣性）、血管性（腸系膜血管栓塞或血栓形成）。根據(jù)梗阻程度，分為完全性和不完全性。根據(jù)腸梗阻的發(fā)展快慢，分為急性和慢性。,腸梗阻：腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)通過受到障礙。,絞窄性腸梗阻：指伴有腸壁血運(yùn)障礙、腸缺血的腸梗阻。發(fā)生原因可以有各種疝（腹股溝疝、腹壁疝、腹內(nèi)疝）、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸梗

2、阻腸系膜血管栓塞或血栓、血管炎、腹膜炎、創(chuàng)傷、腐蝕性化學(xué)物、放療等。,單純性？絞窄性腸梗阻？這點(diǎn)極為重要，因為后者后嚴(yán)重必須及早進(jìn)行手術(shù)，有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻,（1）腹痛發(fā)作急驟，劇烈，呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加重；嘔吐出現(xiàn)較早且頻繁發(fā)作；（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯（3）有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計數(shù)增高（4）腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（5）嘔吐物、胃腸減壓抽

3、出液、肛門排出為血性，或腹腔穿刺出血性液體；（6）經(jīng)積極的非手術(shù)治療而癥狀體征無明顯改善,單純性 絞窄性腸梗阻的病理生理,腸管膨脹擴(kuò)張，腸壁變薄，腸腔壓力不斷升高，到一點(diǎn)程度時可使腸壁血運(yùn)障礙。最初主要表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁毛細(xì)血管及小靜脈瘀血，腸壁充血、水腫、增厚、呈暗紅色。由于組織缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，腸壁上有出血點(diǎn)，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。隨著血運(yùn)障礙的發(fā)展繼而出現(xiàn)動脈血運(yùn)受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸

4、管變成紫黑色。腸壁變薄、缺血和通透性增加，腹腔內(nèi)出現(xiàn)帶有糞臭的滲出物。最后腸管可缺血壞死而破潰穿孔,,腸梗阻是一種嚴(yán)重的消化道外科疾病，而絞窄性腸梗阻則是這種外科疾病中最重的一種類型。在臨床工作中，絞窄性腸梗阻一旦誤診，將產(chǎn)生十分嚴(yán)重的后果，腹腔中的腸管壞死后將被切除，而病人術(shù)后的生活質(zhì)量極差。如果切除的范圍較大，病人術(shù)后將會出現(xiàn)短腸綜合征，食物吸收困難，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，病人逐漸衰竭，最后死亡。所以在早期能夠明確診斷出絞窄性腸梗阻，

5、挽救瀕死的腸管，將可明顯改善病人術(shù)后的生存質(zhì)量。,絞窄性腸梗阻早期診斷意義,絞窄性腸梗阻的影像征象,腸壁增厚伴或不伴靶征腸系膜充血和腸系膜水腫纜繩征腸壁強(qiáng)化異常（減弱或強(qiáng)化明顯）腹水（血性）腸扭轉(zhuǎn)漩渦征腸系膜動脈或靜脈血栓腸壁積氣腸系膜靜脈或門靜脈積氣,女性，85歲，腹痛1天（3.26）,3.26,纜繩：用于系結(jié)船舶的多股繩索。,3.27,探查病變部位情況：腹腔內(nèi)大量血性液體共約1000ml，予吸盡，小腸與盆腔稍粘連，距離

6、回盲部約15cm末段回腸部分嵌入粘連帶內(nèi)，長度約30cm，不易還納，腸壁腫脹發(fā)黑，漿膜面血性滲出液覆蓋，該段回腸系膜明顯充血水腫，近端小腸擴(kuò)張明顯，腸壁稍充血水腫，結(jié)腸空虛，肝、脾、胃、十二指腸正常。術(shù)中診斷：1.急性彌漫性腹膜炎 2.回腸內(nèi)疝并絞窄性腸梗阻，末段回腸嵌頓段壞死（3.28）,腸管腫脹，靶征，系膜增厚,,,,,纜繩征、腸壁積氣,,女性，47歲，突發(fā)左下腹痛伴肛門停止排氣1天,10.05,手術(shù)10.07,探查小腸，

7、見距回盲部約30cm處見小腸增厚，可見對系膜緣處回腸壁稍凹陷，懷疑為小腸套疊，將其提出腹壁外，見回腸套疊長度共14cm，將其復(fù)位后見套疊為美克爾憩室-回腸-回腸，起于美克爾憩室，向遠(yuǎn)端回腸延伸。,,美克爾憩室,胚胎發(fā)育異常。胚胎早期4 周時中腸與卵囊之間有一交通管，稱卵黃管。正常發(fā)育情況下，卵黃管在胚胎第2 個月終時自行閉鎖，以后逐漸萎縮成纖維帶，最后被吸收直到完全消失。卵黃管如退化不全，不閉合或消失，可形成許多畸形，如臍瘺、臍竇、臍茸

8、、卵黃管囊腫等。如卵黃管臍端閉合消失，而回腸端未閉合。與回腸相通，形成盲囊，稱回腸遠(yuǎn)端憩室。,病理生理由于卵黃管殘余部分退化程度不同，憩室形狀可多種多樣：1.連于腹壁卵黃管遠(yuǎn)端完全退化，憩室位于回腸上，一般距回盲瓣30～60cm（20～100cm），盲端游離于腹腔內(nèi)，長約2～5cm，甚至10cm，形狀為圓錐形或柱形。2.卵黃管遠(yuǎn)端閉合，但保留有纖維索帶，憩室由此索帶連于臍部，腸襻可環(huán)繞此索帶扭絞或被索帶壓迫引起腸梗阻。3.索帶與

9、臍分離，游離端可黏于腸壁或腸系膜上，也可發(fā)生腸梗阻，有時內(nèi)翻可引起腸套疊。憩室通常為小腸結(jié)構(gòu)，黏膜為回腸黏膜，30%～50%含迷生組織，如胃、胰腺的黏膜，能分泌胃酸和消化酶，將鄰近組織腐蝕，形成潰瘍、出血或穿孔。憩室也可因本身扭轉(zhuǎn)，異物進(jìn)入以及憩室頸部口徑狹小發(fā)生梗阻，而引起急性炎癥、壞死或穿孔。,男性，72歲，胃癌術(shù)后，腹痛、腹脹伴排氣、排便減少10余天,男性，61歲，胃癌術(shù)后，腸梗阻,擴(kuò)張的腸壁水腫呈靶征，腸壁強(qiáng)化明顯，系膜模糊、滲

10、出,男性，78歲，雙側(cè)腹股溝斜疝,距離回盲部約100mm處回腸腸管疝入左側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)，內(nèi)環(huán)緊，予回納腸管，觀察后發(fā)現(xiàn)受累回腸已缺血壞死，并在回納時部分破裂，有部分腸內(nèi)容物溢出，遂結(jié)扎切斷其所屬血管，切除壞死小腸（4天后手術(shù)）,腹腔內(nèi)有約500ml淡紅色腹水，小腸擴(kuò)張，水腫，內(nèi)有大量積氣積液，回腸上段約10cm嵌入右下腹內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)腹膜形成的囊袋內(nèi)，嵌頓的小腸已壞死穿孔，囊袋內(nèi)有腸內(nèi)容物。,男性，71歲,將嵌頓腸管還納腹腔，可見局部腸管色澤偏

11、暗紅，腸壁增厚質(zhì)地較硬，血運(yùn)欠佳，慎重起見決定行局部腸段切除。,1.19,1.14,1.20,股疝,股疝,股疝是腹股溝區(qū)疝中發(fā)病率最低的一種疝，約占腹外疝的3%～5%。由于股疝具有相當(dāng)高的嵌頓/絞窄和腸切除的發(fā)生率，延誤治療將增加死亡率，老年患者尤其明顯，故手術(shù)治療是股疝唯一有效的方法。 主要病因： 聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶發(fā)育不全，腹內(nèi)壓增高,,,Strangulated bowel obstruction due to an i

12、nternal hernia in the lesser sac in a 50-year-old woman. Contrast-enhanced CT scan shows bowel wall thickening with poor enhancement of the strangulated bowel segment (arrows) in the lesser sac. Regional mesenteric vasc

13、ular engorgement and haziness are also seen.,男，67歲，乙狀結(jié)腸術(shù)后，反復(fù)腹痛、腹脹，肝門停止排氣排便1天。,小腸壁增厚，可見靶征,增強(qiáng)后局部腸管壁強(qiáng)化明顯減低,D-二聚體1267ug/l，考慮為腸梗阻引起血運(yùn)障礙,男，34歲，全腹疼痛1天伴嘔吐，體檢：全腹腹肌緊張、壓痛、反跳痛,Colonic carcinoma with proximal ischemic colitis in a 72

14、-year-old man. (a) Contrast-enhanced CT scan shows concentric bowel wall thickening in the ischemic sigmoid colon (open arrows) with an intervening normal-appearing segment separating the ischemic segment from the tumora

15、l segment in the rectum (solid arrows). (b) Photograph of the resected specimen shows normal colonic mucosa between the tumoral segment (arrows) and ischemic segment (arrowheads).,（a）,（b）,男，81歲，腹痛、腹脹伴停止排氣排便1天,乙狀結(jié)腸擴(kuò)張系膜扭轉(zhuǎn)

16、,手術(shù)結(jié)果:整個小腸系膜根部扭轉(zhuǎn)1080度,切除腸段57厘米.,,,,,,漩渦征,,,,,漩渦征、纜繩征、腹水,男性，70歲緣于入院前10小時無明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性絞痛,漩渦征、纜繩征、腹水,第二天探查病變部位情況：腹腔內(nèi)大量血性腹水，共約1500ml，小腸系膜可見增生膜狀組織，局部粘連，回盲部近端長約150cm回腸中下段扭轉(zhuǎn)并形成內(nèi)疝，腸管擴(kuò)張明顯，色暗紅，無蠕動，刺激后無反應(yīng)，呈壞疽樣改變，系膜血管無明顯搏動，血管內(nèi)可見

17、血栓形成，空腸及近端近端回腸色澤紅潤，蠕動良好，無明顯擴(kuò)張，結(jié)腸無明顯梗阻征象。,男性，76歲,腸扭轉(zhuǎn) 單純性腸梗阻,女，56歲，劇烈腹脹腹痛7h，嘔吐頻繁，腹膜刺激征（+）,血管增粗,大部分小腸壁水腫增厚，系膜腫脹，血管增粗密度增高,男性，13歲，腹痛伴便血3天,探查病變部位情況：腹腔內(nèi)見有少量腹水，淡黃色；空腸及部分回腸腸壁見有廣泛滲血點(diǎn)，腸系膜血管擴(kuò)張，小腸及系膜反時針扭轉(zhuǎn)約180度；屈氏韌帶及空腸起始部位于脊柱右側(cè),腸壁

18、積氣征：腸腔內(nèi)氣體經(jīng)受損的粘膜進(jìn)入腸壁,,手術(shù)結(jié)果：腹壁疝小腸嵌頓壞死,女性，26歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹痛、腹脹12天,腸壁積氣血管增粗系膜模糊,兩天后手術(shù),探查病變部位情況：多處小腸腸內(nèi)粘膜呈暗黑色，考慮壞死可能；距回盲部約30cm小腸嵌頓于盆腔內(nèi)，部分腸管壞死,門靜脈、腸系膜靜脈管腔積氣腸壁積氣,Bowel infarct due to mesenteric venous thrombosis in a 52-year-old ma

19、n. Contrast-enhanced CT scan shows diffuse bowel wall thickening in the jejunum (arrows) and a hypoattenuating thrombus in the SMV (arrowhead). (b) Follow-up CT scan obtained 5 weeks later shows that the thickened bowe

20、l,（a）,（b）,Hypoperfusion results in increased bowel permeability to macromolecules and albumin, which leads to diffuse bowel wall thickening,Shock bowel in a 26-year-old woman after cesarean section. Contrast-enhanced CT

21、scan shows diffuse bowel wall thickening in the ileum (arrows) with a large intraperitoneal fluid collection due to hemoperitoneum.,increased enhancement on CT scans due to slowed perfusion and interstitial leakage of mo

22、lecules of contrast material, and accumulation of intraluminal fluid secondary to the failed resorption capacity,,Systemic lupus erythematosus with mesenteric ischemia in a 20-year-old man. (a) Contrast-enhanced CT scan

23、 shows diffuse circumferential bowel wall thickening in the small intestine with the target sign and mesenteric vascular engorgement and haziness. (b) Contrast-enhanced CT scan obtained at a lower level shows concentric

24、 rectal wall thickening (white arrows) and bladder wall thickening (black arrows) due to lupus cystitis.,（a）,（b）,,Polyarteritis nodosa with bowel ischemia in a 58-year-old man. (a) Contrast-enhanced CT scan shows bowel

25、wall thickening in the jejunum (arrows) with minimal engorgement of the vasa recta and the arcade of the jejunal vascular branches.(b) Coronal half-Fourier single-shot fast spin-echo MR image shows bowel wall thickening

26、 in the jejunum (arrows) with mesenteric haziness (arrowheads). (c) Digital subtraction angiogram shows multiple berry aneurysms in the proximal SMA (arrows) and multifocal areas of luminal narrowing.,（a）,（b）,（c）,女性，60歲

27、，宮頸癌放化療后腹痛1天,男性，57歲，反復(fù)腹痛10天，克羅恩病,“急診剖腹探查術(shù)”，術(shù)中見：腹腔內(nèi)滲液黑紅色量約500ml,空回腸與腹腔、大網(wǎng)膜嚴(yán)重粘連，松解后見距回盲部100cm左右回腸，小腸720°扭轉(zhuǎn)，該段腸管約100cm，色黑，無動脈搏動，近端腸管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端腸管稍小,不要滿足腸梗阻診斷，重要的是判斷是否存在絞窄，仔細(xì)尋找腸管絞窄的征象：有靶征、纜繩征、血管增粗征、腸壁強(qiáng)化異常報告中要提示臨床存在血運(yùn)障礙，加上有漩渦征