單肺通氣與肺保護策略麻醉相關

1、單肺通氣與圍術期肺保護策略,劉 楊,& ASA 2015知識更新,絕對適應癥：肺隔絕（lung isolation，LI)狀態(tài)包括：大出血、敗血癥、膿胸、支氣管胸膜瘺和支氣管皮膚瘺 臨床較少見 在當前胸科麻醉構成比中不足10%相對適應癥：肺隔離（lung separations，LS）狀態(tài)（只是為了更好的顯露手術視野）包括：大部分肺葉切除術、胸主動脈瘤修補術、胸腔鏡（VAT）診療手術等絕

2、大多數(shù)單肺通氣的手術需要的是LS,單肺通氣(OLV)的適應癥,,現(xiàn)代臨床工作中進行肺隔離最常使用的是雙腔支氣管導管和支氣管封堵器Robertshaw DLTs導管有 28-41 Fr六種型號,肺隔離（LS）的方法,在DLTs準確定位方面最重要的進步是將纖維支氣管鏡應用于臨床實踐近期有報道指出：盡管通過望診與聽診認為DLT的定位是準確的，而隨后使用纖維支氣管鏡查看卻顯示錯位率達到20%～48%,雙腔管定位,雙腔管定位,評價左側D

3、LTs位置：支氣管鏡對氣管管腔（非支氣管側）看到隆突時，恰好在其下方看見支氣管套囊近端的邊緣評價右側DLTs位置：通過氣管導管管腔（非支氣管側）可見支氣管套囊近端邊緣；通過支氣管側導管可見右肺上葉支氣管開口,TE置入過程中絕不能對抗阻力,臨床醫(yī)師必須確認置入深度,已有多例發(fā)生氣管支氣管穿孔的報道一旦新的氣管導管不能及時置入，應立即使用噴射通氣，并且噴射通氣呼吸機應該通過額外的嵌入式校準器預先設置為25 psi當通過TE送入導管時，

4、應使用喉鏡，以幫助導管通過聲門上組織由于TE僵硬的尖端可能造成支氣管潛在損傷，目前正在設計一種尖端柔軟的新型TE來減少損傷風險,氣管導管交換管（TE）,支氣管封堵器(EB),最新一種被FDA批準應用于臨床的EB特點:1 靈活柔軟的尖端，可旋轉90度以上，能輕松地進入需要阻塞的目標支氣管 2 高容低壓套囊，可完全封閉支氣管 3 封堵器內(nèi)一個管腔（1.6 mm），通過該管腔吸出肺內(nèi)殘氣、吸引有限的分泌物，并

5、可在發(fā)生低氧血癥為塌陷肺輸送氧氣,上海胸科醫(yī)院成功放置BB最小患者年齡6歲,EZ-封堵器：最近引入臨床的一款新型支氣管封堵器。它是一種7.0 F的一次性導管，形狀呈Y型，有兩個遠側延伸端，每個延伸端都各自設有一個充氣套囊和一個中央管腔此設計旨在克服封堵器入目標主支氣管時遇到困難，其分叉騎跨在隆突上，可實現(xiàn)雙肺選擇性隔離最近有研究對兩組（50例患者）擇期行胸科手術需要單肺通氣的患者進行了評價，一組使用適當?shù)淖髠菵LT，另一組使

6、用EZ-封堵器通過單腔氣管導管阻塞，得出結論是：兩種方法效果相當，首次導管位置不當?shù)陌l(fā)生率也相似,靈活機動臨時決定單肺通氣適用困難氣道內(nèi)孔徑小肺萎陷，吸痰不易球囊易滑出，單肺阻塞成功率較DLT低,雙腔管術側管腔直徑遠大于BB分泌物吸引術側肺的反復膨脹萎陷放置快捷，阻塞確切，體位影響因素小無法用于困難氣道及小兒,OLV期間低氧血癥的處理,物理因素：呼吸道回路、分泌物或血液堵塞氣管導管、纖支鏡確認雙腔管位置等 病理生

7、理因素：1、提高FiO2為1 2、通氣側肺進行周期性肺復張 3、非通氣側肺CPAP（5-10cm H2O） 4、間斷行雙肺通氣,保護性肺通氣策略,急性彌漫性炎癥性肺損傷（ARDS）,肺損傷可分為機械性損傷，包括氣壓傷、容量傷和萎陷傷（剪切傷）、及生物性損傷所有的機械性損傷最終可通過生物性損傷產(chǎn)生作用（OLV期間ARDS最主要的機

8、制：炎癥反應引起肺泡上皮和毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷）肺保護性通氣策略：指用更合適的潮氣量和合適水平的呼吸末正壓通氣（PEEP），減輕肺損傷的程度,保護性通氣策略的總目標,擴張盡可能多的肺泡預防肺泡再萎縮避免肺過度膨脹,ARDS大部分肺組織沒有通氣功能，正常通氣的肺組織相當于5、6歲健康男童的肺容積（嬰兒肺）大VT進行通氣，VT大部分都分布到順應性正常的健康肺，結果導致健康肺容量傷 小VT仍會使萎陷肺泡周期性開放關閉

9、而產(chǎn)生切力 →→→ 萎陷肺復張并維持開放狀態(tài),PEEP,機 械 通 氣,歷史上，圍術期常采用高達15ml/kg的大潮氣量，認為大潮氣量可以避免肺不張目前認為肺損傷的主要危險因素為大潮氣量的應用+限制性肺疾病+血制品的輸注潮氣量大于700ml和峰壓大于30cmH2O為ARDS進展的獨立因素,保護性肺通氣與常規(guī)肺通氣的比較,采用3ml/kg的潮氣量通氣，比采用6-12ml/kg的潮氣量能顯著減少內(nèi)皮和上皮細胞的損傷

10、 --------ARDSNet and animal data換句話說，常規(guī)保護性通氣的潮氣量仍然具有損傷作用,超保護性肺通氣,單肺通氣的復張可以分為單肺通氣前的肺復張和通氣中的肺復張據(jù)肺泡開放壓與閉合壓的研究,小VT 加PEEP 不足以使肺復張,在壓力- 容量曲線(P-V曲線)的低位拐點仍存在沒有復張的肺組織,只有RM 可以完全打開肺泡RM 通過擴張肺塌陷區(qū)域使隨后進入的VT 和通氣壓力分布更

11、加均勻;有效改善動脈氧合,減少肺泡死腔量,肺復張手法,肺復張方式,呼氣末正壓通氣控制性肺膨脹：采用恒壓通氣方式或持續(xù)呼吸道正壓( 吸氣壓力為30-45cmH20，持續(xù)時間20-40s) 當前最常用的肺復張方法，但其對血流動力學干擾較大 壓力控制法嘆氣法高頻震蕩通氣,在OLV 中采用哪種RM更有效,

12、缺乏統(tǒng)一標準和臨床研究RM 后氧合提高的作用并不持久有研究證明RM 可以持續(xù)在40 min 內(nèi)提高動脈氧合,因此需要使用PEEP 維持復張后肺泡的持續(xù)膨脹RM實施中或實施后會對血流動力學及其他系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，如有異常立即中止,通氣模式,VCV 模式目前是臨床麻醉中最常用的通氣模式在吸氣相氣流遞增，氣道壓力在吸氣末達到高峰，順應性低的小氣道可能才開放而麻醉機已轉成呼氣相→順應性低的肺泡組織不能得到充分的通氣，造成通氣血流

13、比失調VCV模式氣道壓力高→肺損傷,壓力控制容量保證通氣模式（PCV-VG）,PCV-VG模式也被稱為壓力調節(jié)容量控制（PRVC）直接設置潮氣量，送氣的氣流模式采用PCV模式的遞減氣流并且在通氣過程中會連續(xù)測定肺順應性和氣道阻力根據(jù)其力學變化自動調整送氣通過流速和氣道壓力水平保證預設的潮氣量,PCV-VG模式吸氣相是遞減氣流吸氣初，氣道壓便到達最大值，并一直維持在整個吸氣相小氣道和肺泡組織能在短時間內(nèi)開放，各個小氣道

14、和肺泡之間壓力相等，使順應性低的組織也能得到一定量的通氣整個吸氣相氣道壓力為一個平臺更有利于氧的彌散PCV-VG模式單肺通氣期間肺內(nèi)分流量小于VCV 模式，并且P低氣道壓力有利于防止肺損傷的發(fā)生,麻醉藥物在肺保護中的作用,用異氟烷預處理過的大鼠制作為ALI模型，其炎癥因子及毛細血管的蛋白質滲漏現(xiàn)象較少出現(xiàn) ---LV X, Int J Med Sci一項

15、有關丙泊酚與七氟烷對單肺通氣期間非通氣側肺影響的前瞻性對比研究顯示，七氟烷較丙泊酚更能降低炎癥因子的產(chǎn)生，且使用七氟烷術后并發(fā)癥發(fā)生率更低 ---Erturk E, Biomed Res Int一項關于地氟醚與丙泊酚對單肺通氣的通氣側肺的影響的研究表明，地氟醚能明顯減少炎癥因子的產(chǎn)生

16、 ---Schiling T, Br J Anaesth這些結果均表明揮發(fā)性麻醉藥物在肺保護策略中有重要的地位,輸 液,過量輸液導致急性肺損傷一直被關注液體過多是引起支氣管胸膜水腫的重要原因矛盾是胸科手術嚴格限制液體可能導致術后腎功能障礙理想的液體治療應該個體化，保持合適的心輸出量和氧供同時避免給予過量的液體,其他