護理案例分析

1、案例一某日，實習生根據(jù)醫(yī)囑（5%GS500mlV佳林2支胰島素4單位）執(zhí)行加藥操作時，由于未認真核算胰島素劑量，誤將胰島素1瓶（400單位）當成4單位全部抽吸，正欲加入藥瓶內，幸被帶教老師及時發(fā)現(xiàn)并立即制止操作，從而避免了一宗嚴重護理差錯的發(fā)生。原因分析1、該實習生缺乏臨床經(jīng)驗，理論知識不扎實：未認識到胰島素藥物的特殊性，未意識到由于加藥劑量不當有可能引發(fā)的嚴重后果。2、護理安全意識差：該同學曾在老師的指導下多次加過胰島素，也學會了胰島

2、素加藥劑量方法的計算，此次失誤純屬護理安全意識淡薄、當時思想開小差所致（據(jù)該同學事后回憶，當時她未意識到自己是在抽吸胰島素，仍以為是在抽吸V佳林）。吸取教訓及整改措施1、全科護士會議上通報此事，加強對護生的安全護理意識的培訓。2、強調帶教老師在帶教過程中堅守“放手不放眼”的原則。要有嚴謹?shù)慕虒W態(tài)度。3、指導護生在臨床實習過程中，一定要有認真負責，態(tài)度嚴謹?shù)膶W習精神。案例二某日，由于一病人心率快（145次分），醫(yī)生開出醫(yī)囑5%GS20ml

3、西地蘭0.4mg靜脈推注，某低年資護士執(zhí)行準備藥物操作時取出了4支西地蘭（西地蘭劑量0.4mg支）欲加藥，所幸當時旁邊有一老護士正在擺藥（準備第二天藥物），看到4支西地蘭感到很疑惑，遂問該護士醫(yī)囑劑量多少，該護士經(jīng)仔細查對后才發(fā)現(xiàn)多拿了3支西地蘭，由此避免了一宗嚴重護理差錯發(fā)生。原因分析1、未認真執(zhí)行查對制度，憑主觀臆想行事（據(jù)該護士事后回憶她當時腦海里就誤以為西地蘭是0.1mg支），所以未加多想就拿了4支。2、臨床經(jīng)驗不足：雖然認識到

4、了西地蘭藥物的特殊性，但由于工作中很少使用該藥物，故對該藥劑量不熟悉。3、該護士一貫工作麻利，習慣追求工作速度，故不能做到耐心查對。吸取教訓及整改措施1、全科護士會議上通報批評，認真執(zhí)行查對制度，加強低年資護士對某些特殊藥物的知識的培訓，并強調其重要性。2、切忌憑主觀臆想行事。3、在配藥前要做到二人查對。案例五患者，陳某，38歲，診斷：顱底骨折。于2007年1月31日護士某某在張貼補液時未認真執(zhí)行查對原則，將29床患者陳某的液體“復方氯

5、化鈉500ml肌苷0、4g”的輸液加藥單張貼到“10、3%復方氨基酸注射液200ml”上，然后給病人接上，輸液完后空瓶放在輸液籃中，護理部夜查房時發(fā)現(xiàn)。原因分析1、工作責任心不強，無嚴格執(zhí)行“四查七對”。2、自信憑印象，不謙虛。吸取教訓及整改措施1、召開全科護士會議通報此事，并上報護理部，記錄技術檔案，要求人人都要加強“四查七對”的落實，加強床旁二人查對制度。2、執(zhí)行任何操作時，不能違反操作原則。3、切忌自信憑印象進行操作。4、中班護士

6、張貼補液單，上夜護士核對治療單，執(zhí)行護士雙人查對，無誤后方可執(zhí)行。5、要認真巡視病房，不但要觀察病情，還要再一次進行核對。6、加強對護士專業(yè)技術培訓，嚴防差錯事故的發(fā)生。案例六2008年4月22日，患者因吞咽困難，飲水嗆咳，不能進食，出現(xiàn)嚴重的電解質紊亂、脫水、糖尿病酮癥酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、腦梗塞。上午主管床位醫(yī)生醫(yī)囑給予留置胃管及鼻飼飲食，當班護士兩次插管不成功，并向醫(yī)生匯報，給予停插。但下午患者仍然不能飲水及口服藥物，在經(jīng)

7、得家屬同意后給予留置胃管，但在插胃管時因剌激迷走神經(jīng)興奮，引起心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡，引起醫(yī)療糾紛。原因分析1、缺乏臨床經(jīng)驗。2、護理安全意識差，沒有把握好病情的動態(tài)變化。3、心存僥幸心理。吸取教訓及整改措施1、上報護理部醫(yī)務科。2、召開護士會議，吸取教訓，要求護士操作前要先評估病人，不能盲目執(zhí)行醫(yī)囑。3、病人病情變化時及時與醫(yī)生溝通，要取得彼此間的信任與理解。4、危重病人操作時叫醫(yī)生在旁，以免意外發(fā)生時及時處理。5、要求在操作過