醫(yī)療機構合理用藥指標

1、醫(yī)療機構合理用藥指標Rational Use of Drug釋　義,衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會2011年7月·北京,三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）,指標分類住院死亡類指標重返類指標醫(yī)院感染類指標手術并發(fā)癥類指標患者安全類指標醫(yī)療機構合理用藥指標醫(yī)院運行管理類指標,醫(yī)療機構合理用藥指標,處方指標（5個）抗菌藥物用藥指標（7個）外科清潔手術預防

2、用藥指標（6個）,（一）處方指標(Prescription indicators),選擇受調查單位的類型 要在一類較大的醫(yī)院群體中隨機抽取樣本 處方指標是指門診治療情況 對象是同一類型的醫(yī)院確定需要調查的就診類型 限定于一般疾病的就診樣本，代表一組疾病或某個年齡組的情況回顧性與前瞻性數據的選擇 回顧性數據比前瞻性數據容易收集，為減小偏倚，可以在設定的回顧性調查時限內均勻采樣，抽取樣本。,樣本的

3、大小,合理的樣本量是綜合考慮統(tǒng)計學理想值和可行性的結果。增加樣本量可以提高可信度，但在樣本量增加到一定限度后，提高可信度的價值與為此收集資料而額外付出的努力和資源不成比例。對于一個簡單的橫斷面調查，至少有600人次的就診樣本，可能時還要更大些。折衷方案是從20個醫(yī)療機構，每個獲取30份處方資料（總計600張?zhí)幏剑?。對于不同單位與不同處方者的比較，建議每個單位及處方者就診人次為100以上，可以采用回顧性數據。,基本條件,調查前確定抽

4、樣時間、抽樣方法。處方清晰、完整。按就診人次合并處方，并統(tǒng)計。,7,1.每次就診人均用藥品種數,,,釋義,,目的：考查用藥過多的程度。 確定規(guī)則：復方藥物當一種藥品計算；中成藥統(tǒng)計在內；標準化的序貫療法需制定指南。 同期：指在同一個抽樣時間段或橫斷面上。 就診人次：指就診處方人次。 1個就診處方人次在多個就診科室開方、多張?zhí)幏叫韬喜ⅰ?統(tǒng)計：求均值（將處方藥物總數除以就診總人數）。,（一）處方指標(Prescription

5、 indicators),8,2.每次就診人均費用,,,,釋義,,,（一）處方指標(Prescription indicators),,目的：考查藥費過高的程度。 同期：指在同一個抽樣時間段或橫斷面上。 就診人次：指就診處方人次。 1個就診處方人次多張?zhí)幏降目傎M用。 統(tǒng)計：求均值（就診處方藥品總費用除以就診總人數）。,9,3.就診使用抗菌藥物的百分率,,,,釋義,,,,,,,（一）處方指標(Prescription indica

6、tors),,目的：在總體水平上，考查抗菌藥物使用情況。 明確抗菌藥物的范圍。 就診使用抗菌藥物人次：指使用的抗菌藥物人次，無論其用了幾種抗菌藥物，只要使用了抗菌藥物，就計為：就診使用抗菌藥物1人次 同期就診總人次：指在同一個抽樣時間段內，患者就診處方的總人次。 統(tǒng)計：將每次就診使用抗菌藥物的例數除以就診總人數乘100。,監(jiān)測網（門診處方） 包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥； 抗結核病藥、抗麻風病藥、抗真菌

7、藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥在此表中不列為抗菌藥； 抗皮膚感染藥、抗眼科感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其它復方的止瀉藥，列為抗菌藥。,,明確抗菌藥物的范圍,11,4.就診使用注射藥物的百分率,,,釋義,,,（一）處方指標(Prescription indicators),,目的：在總體水平上，考查注射藥物使用情況。 明確注射藥物的范圍。 就診使用注射藥物人次：是指在規(guī)定的抽樣時間段內，就診使用注射藥物的人次，就診使用了注射藥物即為1人

8、次，以此類推。 同期就診總人次：指在同一個抽樣時間段內，患者就診處方的總人次。 統(tǒng)計：將每次就診使用注射藥物的例數除以就診總人數乘100。,“監(jiān)測網”界定的注射藥物范圍,疫苗、溶媒、局麻、封閉、結膜下、球后注射藥等，不列入使用注射藥物的統(tǒng)計范圍。不包括皮試液。,13,5.基本藥物占處方用藥的百分率,,,,,,,,（一）處方指標(Prescription indicators),釋義,,目的：考查該醫(yī)院在醫(yī)療實踐上遵從國家藥物政策的

9、程度基本藥物,指包括國家基本藥物、地方基本藥物在內的所有藥物。 要備有當地國家基本藥物目錄，以便查閱。 均應以藥品通用名計。 統(tǒng)計：以使用當地國家基本藥物目錄的藥物品種數除以處方藥物總品種數乘100。,（二）抗菌藥物用藥指標(indicators of antimicrobial drug use),1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數2.住院患者人均使用抗菌藥物費用3.住院患者使用抗菌藥物的百分率4.抗菌藥物使用強度5.抗

10、菌藥物費用占藥費總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量百分率7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率,監(jiān)測網（住院醫(yī)囑） 包括全身作用的抗生素類和合成抗抗菌藥物類，不包括抗結核病藥、抗麻風病藥、抗真菌藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥； 不包括抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)； 不含植物成分的抗菌藥。,,明確抗菌藥物的范圍,16,（二）抗菌藥物用藥指標(indicators of antimicrobial drug

11、use),1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數,,,,,,,,,釋義,,目的：測量每例使用抗菌藥物的住院者平均用了幾種抗菌藥物。 出院患者：因在抽樣期間，住院患者用藥沒有停止，無法計算，故使用同期出院患者的相關數據進行統(tǒng)計。 同期：在一個抽樣時間段內，使用抗菌藥物的出院總人數。 明確抗菌藥物的范圍。 抗菌藥物品種數：按抗菌藥物的通用名統(tǒng)計。 統(tǒng)計：抽樣期間，全部出院患者使用的抗菌藥物總品種數除以同期使用抗菌藥物的總例數,17,2

12、.住院患者人均使用抗菌藥物費用,,,,,,,,,,（二）抗菌藥物用藥指標(indicators of antimicrobial drug use),釋義,,目的：測算患者住院期間所使用的抗菌藥物平均費用 出院患者：因在抽樣期間，住院患者用藥沒有停止，無法計算，故使用同期出院患者的相關數據進行統(tǒng)計。 同期：在一個抽樣時間段內，使用抗菌藥物的出院總人數。 抗菌藥物的費用按藥品最近的購入價格（按商品名計價）。 統(tǒng)計：抽樣期間，全部出

13、院患者使用的抗菌藥物總費用除以同期使用抗菌藥物的總例數,18,3.住院患者使用抗菌藥物的百分率,,,,,,,,,,,釋義,（二）抗菌藥物用藥指標(indicators of antimicrobial drug use),,目的：測算住院患者使用抗菌藥物的情況 此項是以病人使用抗菌藥物例數計算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計為1例使用抗菌藥物例數。 如分組（手術組、非手術組或預防組、治療組）計算，同期總

14、出院人數不相同時要考慮權重。,19,4. 抗菌藥物使用強度,,,,,,,,,,,釋義,（二）抗菌藥物用藥指標(indicators of antimicrobial drug use),,,抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數。 DDD值：按照WHO推薦的藥物應用日處方協(xié)定劑量計算：（defined daily doses , DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同。　 某個抗菌藥物的DDD數＝該抗

15、菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。 抗菌藥物消耗量（累計DDD數）＝所有抗菌藥物DDD數的和。 收治患者人天數：指在同一抽樣時間段內出院患者總數與同期患者平均住院天數的乘積。,抗菌藥物使用強度（DDD） DDD為抗菌藥物主要適應癥的平均每日維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。 DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位。 應用DDD進行的藥物消耗調查只能顯示一個粗略的消耗情況。

16、 DDD值來源于WHO藥物統(tǒng)計方法合作中心提供的 ATC Index 對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書,1.正確理解DDD值-概念,DDD (Defined Daily Dose) ：是指當一種藥物用于它的主要適應癥時, 假定的成人每天平均維持治療劑量。 外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有DDD。DDD 通常不考慮起始劑量和預防劑量，實際上是不同使用劑量的折中。藥物的不同鹽類往往有相同的DDD。同一藥物

17、的不同劑型有相同的DDD，如阿莫西林膠囊與阿莫西林注射劑有相同的DDD。如果不同的給藥途徑有不同的生物利用度，或用于不同的適應癥時，有不同的DDD。如咪康唑口服用于腸道霉菌感染時的DDD值為1.0g，口服用于口腔局部霉菌感染時的DDD值為0.2g 。不同的異構體有不同的DDD。兒童沒有另外設定DDD,可以獨立比較。,http://www.whocc.no/ddd/definition_and_general_considera/,

18、1.正確理解DDD值-歷史,20世紀60年代，藥物應用研究逐漸興起。1969年The Consumption of Drugs論壇在挪威奧斯陸舉辦，與會者一致同意建立一個國際分類系統(tǒng)，用于藥物應用研究。在歐洲制藥市場研究協(xié)會(EPhMRA )藥物分類系統(tǒng)的基礎上，挪威研究者建立了ATC系統(tǒng)(Anatomical Therapeutic Chemical,解剖-治療-化學的藥物分類系統(tǒng))。并建立了DDD作為藥物應用研究的度量單位。19

19、75年北歐藥學會成立，與挪威研究者一起進一步發(fā)展了ATC/DDD系統(tǒng)，1981年WHO的歐洲分會推薦ATC/DDD系統(tǒng)用于藥物應用研究。1982年WHO藥物統(tǒng)計方法學合作中心在奧斯陸成立。1996年，WHO認識到ATC/DDD系統(tǒng)可以作為藥物應用研究的國際標準，該中心改為向WHO總部匯報。,http://www.whocc.no/atc_ddd_methodology/history/,1.正確理解DDD值-ATC/DDD系統(tǒng),DD

20、D值是ATC/DDD系統(tǒng)的組成部分。具有ATC編碼的藥物才有DDD值。WHO定期更新ATC編碼和DDD值。ATC/DDD系統(tǒng)每3年更新一次，但是基本內容保持穩(wěn)定。,http://www.whocc.no/atc_ddd_methodology/purpose_of_the_atc_ddd_system/,http://www.whocc.no/atcddd/atcsystem.html#6,1.正確理解DDD值-ATC/DDD系統(tǒng)

21、的目的,ATC/DDD系統(tǒng)提供了藥物應用研究的工具，藉此提高藥物應用水平。維持長期穩(wěn)定的ATC編碼和DDD值，有利于研究藥物消耗的趨勢，不至于因系統(tǒng)的頻繁改變而使得類似研究變得復雜化。ATC/DDD系統(tǒng)提供了穩(wěn)定的計量單位，使得不同地區(qū)、不同時期、不同人種之間，藥物應用研究具有統(tǒng)一的標準，具有可比性。ATC/DDD系統(tǒng)本身不適于指導醫(yī)保、定價和干預治療。,http://www.whocc.no/atc_ddd_methodolog

22、y/purpose_of_the_atc_ddd_system/,2.正確使用DDD值-單一成分藥物,頭孢他啶注射劑DDD值為4g。,,,2.正確使用DDD值-單一成分藥物,甲硝唑注射劑治療系統(tǒng)性感染*DDD值為1.5g。,*甲硝唑用于治療泌尿生殖道感染時DDD值為0.5g。 用于治療寄生蟲感染時DDD值為2.0g。,,,2.正確使用DDD值-復方制劑,頭孢哌酮復方制劑DDD值為4g，指的是頭孢哌酮。,2.正確使用DDD值-復方制劑

23、,哌拉西林和酶抑制劑DDD值為14g，指的是哌拉西林。,2.正確使用DDD值-復方制劑,亞胺培南/西司他丁DDD值為2g，指的是亞胺培南。,3.抗菌藥物使用強度-計算公式,1.抗菌藥物消耗量（累計DDD數）＝ 所有抗菌藥物DDD數的和。2. 3. DDD值：WHO推薦的日處方協(xié)定劑量(defined daily doses, DDD)4.同期收治患者人天數＝同期收治患者人數×同期患者平均住院天數,4.正確計算抗菌

24、藥物使用強度,1.影響抗菌藥物使用強度的因素 單位劑量、聯合用藥、出院帶藥、統(tǒng)計有誤 2.同期收治患者人天數＝同期收治患者人數×同期患者平均住院天數3.同期住院患者人天數＝同期住院患者人數×同期住院患者平均住院天數4.建議在一定的時間段來做調查統(tǒng)計，一般為年度抗菌藥物實際消費量除以同期收治患者人天數。,,阿莫西林1克,頭孢他啶4克,,,,+,+,= ?,慶大霉素1 DDD,青霉素1DDD,頭孢他

25、啶1DDD,,,,+,+,= 3DDD,,,,慶大霉素24萬單位,DDD,Defined Daily Doses,,,,,DDD,33,5. 抗菌藥物費用占藥費總額的百分率,,,,,,,,,,,釋義,（二）抗菌藥物用藥指標(indicators of antimicrobial drug use),,,,,,目的：測算抗菌藥物費用在總藥費中的相對數值 統(tǒng)計：將已使用的抗菌藥物總金額除以已使用藥品總金額乘100。,34,6. 抗菌藥

26、物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量百分率,,,,,,,,,,,釋義,（二）抗菌藥物用藥指標(indicators of antimicrobial drug use),,,,,,,,,,目的：測量特殊使用類抗菌藥物在抗菌藥物使用總量中的相對數值 統(tǒng)計：將特殊使用類抗菌藥物使用量（累計DDD數）除以抗菌藥物使用總量（累計DDD數）乘100。,35,7. 住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率,,,,,,,,,,,釋義,（二）抗菌藥物用藥指標(

27、indicators of antimicrobial drug use),,,,,,,,,,目的：測量提供病原學檢查，從而決定最佳治療方案的能力。 住院用抗菌藥物患者：是指治療用抗菌藥物患者。 統(tǒng)計：做了病原學檢查的住院病例數除以同期使用治療性抗菌藥物的住院病例數乘100。,（三）外科清潔手術預防用藥指標,抗菌藥物作為某些手術中的預防用藥是推薦使用的。但是在醫(yī)療實踐中，手術預防用藥經常無適應證而用藥，這種不必要的預防用藥增加了患者

28、暴露于抗菌藥物的機會，也提高了發(fā)生ADR的可能性和促成微生物耐藥性的產生。,37,1. 清潔手術預防用抗菌藥物百分率,,,,,,,,,,,釋義,（三）外科清潔手術預防用藥指標,,,,,,,,,,(antimicrobial drug use indicator of perioperative clean incision),,目的：測算清潔手術病例預防用藥的水平 清潔手術預防用抗菌藥物例數：只指用于預防用藥的清潔手術病例 同期清

29、潔手術總例數：是按清潔手術例數統(tǒng)計,38,2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數,,,,,,,,,,,釋義,（三）外科清潔手術預防用藥指標,,,,,,,,,(antimicrobial drug use indicator of perioperative clean incision),,目的：測算清潔手術病例預防用藥的程度 清潔手術預防用抗菌藥物總天數：只指用于預防用藥的清潔手術病例用抗菌藥物總天數。 同期清潔手術用抗菌藥物總

30、例數：是按清潔手術用抗菌藥物例數統(tǒng)計。,39,3. 接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內給藥百分率,,,,,,,,,,,釋義,（三）外科清潔手術預防用藥指標,,,,,,,,,(antimicrobial drug use indicator of perioperative clean incision),,目的：考查清潔手術術前首次預防用抗菌藥物的合理率 因為根據抗菌藥物臨床應用指南及相關管理規(guī)定，清潔手術在切皮前0.5－2.0

31、小時內預防切口感染給藥，是合理的。 此項均按病例數統(tǒng)計，同期進行清潔手術總例數是指預防用抗菌藥物的例數。,40,4. 重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率,,,,,,,,,,,釋義,（三）外科清潔手術預防用藥指標,,,,,,,,,(antimicrobial drug use indicator of perioperative clean incision),⑴髖關節(jié)置換術前0.5-2.0小時內給藥百分率,,目的：考查髖關節(jié)

32、置換術前首次預防用抗菌藥物的合理率 因為根據抗菌藥物臨床應用指南及相關管理規(guī)定，清潔手術在切皮前0.5－2.0小時內預防切口感染給藥，是合理的。 此項均按病例數統(tǒng)計。指同期進行髖關節(jié)置換術總例數中預防用抗菌藥物的例數，預防用抗菌藥物的例數中在切皮前0.5－2.0小時內預防給藥的百分率。,41,4. 重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率,,,,,,,,,,,釋義,（三）外科清潔手術預防用藥指標,,,,,,,,,(antimic

33、robial drug use indicator of perioperative clean incision),⑵膝關節(jié)置換手術前0.5-2.0小時內給藥百分率,,,目的：考查膝關節(jié)置換術前首次預防用抗菌藥物的合理率 因為根據抗菌藥物臨床應用指南及相關管理規(guī)定，一般清潔手術在切皮前0.5－2.0小時內預防切口感染給藥，是合理的。 此項均按病例數統(tǒng)計。指同期進行膝關節(jié)置換手術總例數中預防用抗菌藥物的例數，預防用抗菌藥物的例數中在

34、切皮前0.5－2.0小時內預防給藥的百分率。,42,4. 重點外科手術前0.5-2.0小時內給藥百分率,,,,,,,,,,,釋義,（三）外科清潔手術預防用藥指標,,,,,,,,,(antimicrobial drug use indicator of perioperative clean incision),⑶子宮肌瘤切除術前0.5-2.0小時內給藥百分率,,,目的：考查子宮肌瘤切除術前首次預防用抗菌藥物的合理率 因為根據抗菌藥物臨

35、床應用指南及相關管理規(guī)定，一般清潔手術在切皮前0.5－2.0小時內預防切口感染給藥，是合理的。此項均按病例數統(tǒng)計。指同期進行子宮肌瘤切除術總例數中預防用抗菌藥物的例數，預防用抗菌藥物的例數中在切皮前0.5－2.0小時內預防給藥的百分率。,關于抗菌藥物的品種的問題,《處方管理辦法》第十六條規(guī)定： “同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種”。這樣規(guī)定的目的是規(guī)范醫(yī)療機構的藥品采購和臨床

36、用藥，限止醫(yī)院從多家企業(yè)進藥。,抗菌藥物臨床應用管理辦法 本辦法所指抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 抗結核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。,,明確抗菌藥物的范圍,三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種 只包括全

37、身作用的抗菌藥物（含抗真菌藥），不包括抗結核病藥、抗麻風病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲藥；不含植物成分的抗菌藥、不包括抗皮膚感染藥、眼科抗感染藥等外用品規(guī)。,,明確抗菌藥物的范圍,46,我國醫(yī)療機構抗菌藥物使用品種 （全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網2009年度結果）,臨床使用的抗菌藥物品種 152個用藥品種過多。以藥品通用名統(tǒng)計為152種，比2008年多3種。不同抗菌藥物品種在使用量上最少與最多之間相差2.5倍（38∶95）。頭孢菌素

38、類 41個品種 占27％,47,47,我國和歐美醫(yī)院抗菌藥物使用品種數統(tǒng)計表,規(guī)定“一藥二劑型及各2個制劑品種”，醫(yī)療機構應對多家企業(yè)生產的藥品要進行甄別，選擇優(yōu)質產品、藥價合理和信譽好的企業(yè)。建立并規(guī)范新藥引進和淘汰藥品的規(guī)則和藥品評價制度。防止和限制在購藥、新藥引進及淘汰藥品過程中的個人權力尋租與利益交易的行為，保障患者使用藥品的安全、有效。如果因醫(yī)療機構規(guī)范臨床藥品應用與管理，而造成那些技術力量弱、設備條件差、以低水平仿制為主、

39、不重視產品質量的醫(yī)藥企業(yè)退出市場，這是好事，有利于保護患者安全用藥，有利于優(yōu)秀企業(yè)的發(fā)展，也有利于凈化醫(yī)藥市場。,《處方管理辦法》釋義,37．“一藥二個劑型及各種2個制劑品種”不能滿足臨床治療需求怎么辦？本《辦法》第十六條規(guī)定“因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規(guī)格藥品”可另行遴選除注射和口服兩種劑型以外的其它劑型，如少數藥品的某些控釋、緩釋片，再如適用于嬰幼兒的劑型，眼、耳、鼻、喉科和皮膚科等專科用藥或外用藥等劑型，并列入“目錄”。注

40、射和口服兩種劑型為常用成人劑量規(guī)格外，因特殊診療需要還可另選其它劑量規(guī)格，如適用于兒童、嬰幼兒的劑量可列入“目錄”。又如大輸液（葡萄糖）的各種劑量規(guī)格：如5%、10%葡萄糖注射液500毫升、200毫升、100毫升，50%葡萄糖注射液20毫升等；再如氨基酸類注射劑型，按治療需求一般可分為營養(yǎng)型、腎用和肝用氨基酸注射液，可分別另選列入“供應目錄”，但對各種各樣的復方氨基酸制劑(注射液)及規(guī)格應視為一種藥品品種進行遴選。遴選的生物合成人胰島素

41、劑型、規(guī)格應是保障患者基本治療需求的制劑品種。,《處方管理辦法》釋義,抗菌藥物品種的評價與遴選,抗菌藥物化學結構（理化性質、構效關系）制劑（原料的純度、劑型、添加的賦型劑、工藝）體外抗菌活性藥代動力學特點（利用度、PK/PD）患者特殊人群的使用（肝、腎功能、老年、兒童）病原菌疾病譜耐藥性,抗菌藥物品種的評價與遴選,客觀指標指南推薦臨床療效（臨床應用、不良反應）藥物經濟學、醫(yī)院類別、可獲得性等管理指標用藥指標