口腔科急診處理

1、口腔科急診處理,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 孫明,常見口腔科急診,拔牙后出血、牙齦出血急性牙髓炎、急性根尖周炎、 牙周膿腫急性冠周炎、間隙感染顳頜關(guān)節(jié)脫位口腔頜面部外傷暈厥、局麻藥物中毒、低血糖昏迷、窒息、過敏性休克、高血壓急癥、心臟急癥、循環(huán)呼吸停止急性流行性腮腺炎,一、拔牙后出血、牙齦出血,1.牙齦組織撕裂：嚴(yán)密縫合; 2.牙槽窩內(nèi)有炎性肉芽組織：在局麻下給予刮除，如仍有滲血，于牙槽窩內(nèi)填塞碘仿紗條并縫合; 3.未遵

2、拔牙術(shù)后醫(yī)囑導(dǎo)致出血：重新用紗球壓迫止血半小時(shí)即可;4.牙槽骨骨折：用手指墊無菌紗塊將移位骨塊按壓復(fù)位后給予縫合固定;5. 牙槽內(nèi)血管破裂：于牙槽窩內(nèi)緊密填塞碘仿紗條并加以縫合; 6.術(shù)后感染導(dǎo)致出血：在局麻下給予徹底清創(chuàng)，刮除牙槽窩內(nèi)壞死組織、異物及肉芽組織等，沖洗牙槽窩后填塞碘仿紗條; 7.全身原因出血者：請(qǐng)相關(guān)科室緊急會(huì)診，根據(jù)具體情況降血壓、糾正凝血功能異常、輸血小板、抗炎等對(duì)因和對(duì)癥處理。,二、急性牙髓炎、急性根尖周炎

3、、牙周膿腫,（一）急性牙髓炎癥狀：自發(fā)性、陣發(fā)性劇痛。疼痛時(shí)間和發(fā)作頻率無規(guī)律可循，隨著病情的進(jìn)展，疼痛發(fā)作頻率逐漸增高，每次的發(fā)作時(shí)間也逐漸延長(zhǎng)，后期夜間痛比較明顯。處理：1.開髓減壓 2.髓腔內(nèi)放置樟腦酚球 3.口服止痛藥物（對(duì)于病程較長(zhǎng)或痛覺過敏的患者來說，處理后疼痛仍然存在，可進(jìn)一步口服止痛藥控制。）,（二）急性根尖周炎,癥狀：多伴有牙體病變，自發(fā)持續(xù)性劇痛, 能定位, 浮出感, 咬合痛明顯，牙髓活力測(cè)驗(yàn)多無反應(yīng)。

4、到病程后期，可出現(xiàn)膿腫。處理：1.開髓引流 2.消炎止痛 3.拔除患牙 4.切開引流：切開指征 急性炎癥后至少5 d、周圍組織紅腫消退、膿腫表面波動(dòng)感明顯。,（三）牙周膿腫,癥狀：多數(shù)起病突然，病變處炎癥反應(yīng)明顯，紅腫熱痛等炎癥反應(yīng)突出，常常引起全身炎癥反應(yīng)。處理：①輕者可以直接用探針從牙周袋引流；若炎癥范圍較大且已形成膿腔并有波動(dòng)感，宜行膿腫切開引流，并充分清洗之后，在膿腔內(nèi)留置防腐收斂藥，如碘制劑、酚制劑等。②牙

5、周膿腫發(fā)生時(shí)，患者多數(shù)已經(jīng)有全身癥狀。如發(fā)熱、頭暈頭痛等，因此可以全身應(yīng)用抗生素或支持療法。,四、急性冠周炎、間隙感染,（一）急性冠周炎癥狀：①局限型：炎癥局限于冠周組織,無前頰部腫脹或張口受限 ②擴(kuò)散型：除有局限型炎癥外,還有不同程度的前頰部腫脹,張口受限,全身自覺癥狀,但是未并發(fā)間隙感染和蜂窩組織炎處理：①冠周沖洗：3%雙氧水+生理鹽水,冠周盲袋內(nèi)放入適量2%碘甘油溶液 ②全身用藥,（二）間隙感染癥狀：病部位多為咬肌間隙

6、、眶下間隙、下頜間隙、頰間隙、頦下間隙和舌下間隙等部位，其致病菌多為綠膿桿菌、鏈球菌、大腸桿菌和金黃色葡萄球菌。發(fā)病部位紅、腫和化膿等癥狀，并可伴有發(fā)熱、乏力、白細(xì)胞水平升高等全身癥狀，病情嚴(yán)重者可合并全身感染等并發(fā)癥。,處理：進(jìn)行綜合性治療的方法是：①急診可先給其使用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療。③對(duì)患者進(jìn)行糾正水、電解質(zhì)紊亂治療。④對(duì)于存在發(fā)熱癥狀的患者，及時(shí)給其使用撲熱息痛等藥物進(jìn)行退熱治療。⑤對(duì)于發(fā)病部位已經(jīng)出現(xiàn)化膿、使用抗生素?zé)o法

7、控制感染的患者，可及時(shí)對(duì)其進(jìn)行切開引流治療。,五、顳頜關(guān)節(jié)脫位,癥狀：面下部變長(zhǎng),不能閉口,流涎,說話吐字不清,耳前區(qū)顳下頜關(guān)節(jié)窩空虛,前牙開頜。處理：1.口內(nèi)復(fù)位法 2.口外復(fù)位法早復(fù)位治療后，限制下頜活動(dòng)2 周左右,六、急性流行性腮腺炎,癥狀：多見于腹部外科大手術(shù)后、長(zhǎng)期禁食及體質(zhì)虛弱、長(zhǎng)期臥床的老年患者, 通常為單側(cè)腮腺受累。早期癥狀為患側(cè)耳下突然發(fā)生劇烈疼痛,幾小時(shí)后出現(xiàn)腫脹, 波及頰部及下頜角, 局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱,

8、并呈硬結(jié)性侵潤(rùn), 觸疼明顯?？趦?nèi)腮腺導(dǎo)管乳頭顯著紅腫, 病變?cè)缙跓o唾液或分泌物溢出, 當(dāng)腮腺內(nèi)有膿腫形成時(shí), 輕擠腮腺腺體可見有膿液流出。病人常有毒血癥表現(xiàn), 體溫升高、白細(xì)胞總數(shù)增加, 核左移等。有時(shí)膿腫可穿破腮腺筋膜, 向外耳道及領(lǐng)后窩等處潰破, 形成膿癬。感染向局部擴(kuò)散, 膿液可流入周圍組織, 引起顆領(lǐng)關(guān)節(jié)炎或下領(lǐng)骨骨髓炎。感染有時(shí)通過頸靜脈向全身擴(kuò)散, 引起血栓性靜脈炎和膿毒血癥。,鑒別診斷： 臨床上需與流行性

9、腮腺炎, 腮腺區(qū)急性淋巴結(jié)炎, 嚼肌間隙感染以及其它非感染性腮腺腫大相鑒別，如良、惡性腫瘤, 涎石病, 淋巴瘤，放線菌病等。 1.腫瘤 通常為不均勻性腫大, 觸疼程度不一,發(fā)病緩慢； 2.放線菌病 常與齲齒相伴, 分泌物中查見硫磺顆粒是其特征； 3.流行性腮腺炎 多見于少年兒童, 常為雙側(cè)腮腺受累, 腮腺導(dǎo)管口無膿性分泌物, 白細(xì)胞正?；蚱?血清淀粉酶或尿淀粉酶升高可資鑒別。 4.腮腺區(qū)急性淋巴結(jié)炎

10、是腮腺包膜下或腺實(shí)質(zhì)內(nèi)淋巴結(jié)的炎癥。發(fā)病緩慢, 病情較輕,開始為局限性腫脹, 以后逐漸擴(kuò)展。腮腺腺體無分泌障礙, 導(dǎo)管口不流膿。淋巴結(jié)膿灶破壞包膜后可侵入謀體, 但一般比較局限。,5.典型的嚼肌間隙感染常以下頜角稍上為腫失中心, 不難與之區(qū)別。但在部分病人, 感染循嚼肌中部份纖維斜向后上擴(kuò)散, 以耳屏前區(qū)為中心腫脹, 和急性化膿性腮腺炎的表現(xiàn)相似。嚼肌間隙感染多見于青壯年, 多有牙痛史, 特別是下領(lǐng)第三磨牙冠周炎?；颊邚埧谑芟? 咀嚼困

11、難, 但腮腺分泌正常。6.涎石病 X 線片可顯示涎石的存在, 涎腺造影可區(qū)別炎癥和良性阻塞性病變, 但在急性炎癥期禁作涎腺造影。,治療：急性化膿性腮腺炎的治療原則是充分休息, 適當(dāng)補(bǔ)液和足夠劑量的抗生素治療, 必要時(shí)需切開引流。,七、暈厥,發(fā)?。嚎谇婚T診常見的危急情況包括暈厥、過度通氣、局麻藥過量、過敏反應(yīng)、高血壓、低血糖及癲癇樣發(fā)作(驚厥)、心腦血管事件甚至心臟驟停，其中最常見的是暈厥，占口腔門診需急救患者的50．3％。54．9％

12、發(fā)生在局部麻醉藥注射中或注射后5 min內(nèi)，22．O％發(fā)生在治療中15．2％發(fā)生在治療后；38．9％發(fā)生于拔牙術(shù)中，26．9％發(fā)生于根管治療中?。暈厥原因： 反射性暈厥（最為常見）、直立性低血壓性暈厥、心源性暈厥,反射性暈厥 可見于任何年齡，約占總體的2 /3。主要是由于血管運(yùn)動(dòng)中樞介導(dǎo)的正常緊張性交感作用被抑制，引起血管交感緊張反射喪失，導(dǎo)致心臟抑制和全身血管擴(kuò)張、心輸出量降低、血壓下降，使全腦灌注降低。包括血管迷走神

13、經(jīng)性暈厥( 最常見) 、情境性暈厥、頸動(dòng)脈竇性暈厥以及不典型暈厥。心源性暈厥 為第二常見的暈厥原因。見于各種原發(fā)性心律失常及器質(zhì)性病變病( 包括心臟排血受阻及心肌缺血性疾病、某些先天性心臟病、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層等) 精神心理性應(yīng)激，對(duì)沒有患心血管疾病的病人可能僅導(dǎo)致暈厥，而對(duì)于患有心血管疾病的病人而言，則可能是致命的！,典型病例,病例1 患者男性，8歲?；颊咴趦和揽崎T診注射局麻藥阿替卡因1．5 ml后，突然嘔吐、寒

14、戰(zhàn)、大汗，意識(shí)存在。將患者平臥，解開衣領(lǐng)并囑放松，測(cè)量心率80次／min，血壓110—120／60—70 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，未予藥物處理，觀察數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)?？紤]血管迷走神經(jīng)性暈厥的可能性大。病例2 患者男性，2歲，體質(zhì)量12 kg。診斷：舌背淋巴管畸形。于局麻下擬行舌背淋巴管畸形激光治療，2％利多卡因0．4 ml局部浸潤(rùn)后患者抽搐、口唇發(fā)紺，立即仰臥、吸氧，拍背并置入舌牽引線。,病例3 患者女性，8歲。在

15、局麻下行#26#34種植體植入，術(shù)前口服抗生素、芬必得、咪達(dá)唑侖，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后患者自覺憋氣，胸骨前發(fā)緊、過度呼吸、口唇及四肢發(fā)冷手腳呈收縮狀，生命體征平穩(wěn)。給患者吸氧，開放靜脈，10％葡萄糖500 ml靜脈滴注，逐漸好轉(zhuǎn)，血壓106／64 mmHg，心率90次／min，SpO：95％，在家屬陪同下離院。,臨床特征,暈厥的臨床特征是發(fā)作性、短暫意識(shí)喪失暈厥發(fā)作一般具有以下過程： 發(fā)作前：多數(shù)病人感頭暈、視物模糊、耳鳴或聽力減

16、退、全身無力、面色蒼白、惡心、出汗、腹部不適等癥狀，可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)10秒 發(fā)作時(shí)：多數(shù)病人感眼前發(fā)黑，有短暫意識(shí)喪失（多在5秒內(nèi)），同時(shí)全身肌肉松弛，跌倒在地；發(fā)作時(shí)伴血壓下降，少數(shù)意識(shí)喪失持續(xù)時(shí)間超過15秒者，可出現(xiàn)抽搐、呼吸暫停、心率減慢、瞳孔散大、尿失禁等 發(fā)作后：多數(shù)患者數(shù)秒即恢復(fù)意識(shí)，可伴有面色蒼白、惡心、頭暈和全身無力等，經(jīng)休息可緩解，不留任何陽性體征,處理：,發(fā)生暈厥時(shí)應(yīng)立即將患者的體位放置在仰臥，下肢抬高，以增

17、加回心血量，衣領(lǐng)解開維持氣道通惕，保證氧供，鼓勵(lì)患者放松，鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)和記錄生命體征，最好是連續(xù)心電監(jiān)測(cè)。隨著體位改變和氣道維持，癥狀可自行緩解。仰臥位后如心率緩慢、血壓下降不緩解時(shí)，經(jīng)靜脈給阿托品(0．25～0．50 mg)或麻黃堿(10一30 mg)，可使心率和血壓上升。暈厥后意識(shí)喪失的患者會(huì)在10～15 S內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，一般不需特殊處理。暈厥緩解后，如果醫(yī)患雙方均同意，并明確暈厥的原因后，口腔的治療可以繼續(xù)進(jìn)行。有意識(shí)喪失者不論

18、時(shí)間長(zhǎng)短及嚴(yán)重程度如何，口腔治療均不應(yīng)繼續(xù)，還應(yīng)修訂后續(xù)治療方案，防止暈厥再次發(fā)生。,意識(shí)評(píng)估（對(duì)感官刺激無反應(yīng)） 啟動(dòng)診室急救系統(tǒng) P---體位（仰臥位） ABC評(píng)估并開放氣道；評(píng)估氣道開放和呼吸是否充足；評(píng)估循環(huán)功能 D----進(jìn)一步精確治療（吸入氧氣；監(jiān)測(cè)生命體征；如果出現(xiàn)

19、持續(xù)性心動(dòng)過緩，使用阿托品，不要驚慌?。?（暈厥后期恢復(fù)） 恢復(fù)延遲 推遲口腔治療 啟動(dòng)醫(yī)療急救 明確誘發(fā)因素,暈厥治療流程,,,,,,,處理暈厥患者體位,離院：暈厥恢復(fù)約l h后患者可以離院。暈厥后患者感覺發(fā)冷、頭暈惡心，甚至嘔吐，恢

20、復(fù)到正常狀態(tài)需24 h。暈厥緩解后仍頭暈及曾有意識(shí)喪失的患者應(yīng)由有行為責(zé)任能力的成人陪伴才能離院，且不能駕駛。,預(yù)防：因恐懼、牙科恐懼的患者在治療前干預(yù)和治療中的措施改進(jìn)能夠預(yù)防暈厥發(fā)生。多數(shù)暈厥都與患者呈直立坐位有關(guān)，治療時(shí)仰臥位可減少暈厥發(fā)生或減少出現(xiàn)意識(shí)喪失。診室的環(huán)境、溫度、舒適度及醫(yī)務(wù)人員的鼓勵(lì)有助于預(yù)防暈厥。反復(fù)暈厥的患者應(yīng)在操作前口服咪達(dá)唑侖3．8～7．5 mg，使患者精神放松，預(yù)防暈厥。,八、過度通氣綜合征,

21、過度通氣綜合征：過度通氣是因恐懼、焦慮引起的生理及精神心理反應(yīng)，表現(xiàn)為心悸、呼吸過度，CO2過度排出，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐癥狀的綜合征。特點(diǎn)：雖然癥狀很嚴(yán)重，但檢查時(shí)生命體征平穩(wěn)，未見異常。 臨床表現(xiàn)：該綜合征好發(fā)于精神緊張、敏感的年輕女性，呼吸失去控制，呼吸比平時(shí)更快(呼吸急促)和更深(呼吸過度)，大量的CO2被呼出，導(dǎo)致低碳酸血癥，呼吸性堿中毒?；颊甙l(fā)冷寒戰(zhàn)，手指、腳趾和口周局部感覺發(fā)冷、發(fā)麻，胸部有類似心絞痛時(shí)

22、胸骨區(qū)的緊縮感，這些癥狀加重患者的緊張焦慮并加劇呼吸的失控狀態(tài)，持續(xù)的過度通氣可使患者手足痙攣性收縮，甚至意識(shí)喪失。呼吸性堿中毒使腦血管收縮，腦血流減少，出現(xiàn)意識(shí)障礙與抽搐發(fā)作”?；颊叩纳w征：呼吸深快、血壓平穩(wěn)、心率稍快，SpO2與心電圖檢查未見異常。,診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1.發(fā)作時(shí)有典型的深快呼吸癥狀 2.深快呼吸與誘發(fā)此病相關(guān)聯(lián)3.發(fā)作時(shí)動(dòng)脈血中二氧化碳分壓異常減低，血液 p H 值升高4.給患者吸入一定濃度的二氧化碳（一

23、般為 5%）氣體時(shí) 發(fā)作可終止 5.發(fā)病前多有情緒刺激因素,處理：可行心理暗示治療以解除患者的緊張及焦慮，增加CO：的重復(fù)吸入及抗焦慮治療。讓患者采取舒適的體位，將自己的雙手捂在口、鼻前或堵住一側(cè)鼻孔，通過另一側(cè)鼻孑L呼吸(同時(shí)閉口)，增加CO：的重復(fù)吸人，一般癥狀可逐漸減輕，無需特殊處理。過度通氣癥狀持續(xù)比較少見，一旦持續(xù)，出現(xiàn)意識(shí)障礙與抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)開放靜脈，咪達(dá)唑侖或安定緩慢點(diǎn)滴，直至患者放松、呼吸恢復(fù)正常。離院：患者恢復(fù)

24、后觀察1 h可以離院；如過度通氣持續(xù)，出現(xiàn)意識(shí)障礙與抽搐，恢復(fù)后應(yīng)由有行為責(zé)任能力的成人陪伴離院。過度通氣的癥狀完全恢復(fù)需要約24 h。,九、局麻藥過量,局麻藥過量： 又稱局麻藥毒性反應(yīng)，是指單位時(shí)間內(nèi)局麻藥在靶器官的血藥濃度絕對(duì)或相對(duì)過量而表現(xiàn)的臨床癥狀和體征。絕對(duì)過量是局麻藥總量超過了最大劑量，這在局麻手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)注射時(shí)會(huì)發(fā)生；相對(duì)過量是指發(fā)生了血管內(nèi)注射或患者體質(zhì)很差，短時(shí)間內(nèi)血藥濃度升高，超過患者的耐受性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)

25、對(duì)局麻藥過量更敏感，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的局麻藥劑量和濃度均低于循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)的劑量和濃度。,臨床表現(xiàn)：患者在局麻藥注射后出現(xiàn)頭暈、眩暈、視覺聽覺異常、注意力不集中、耳鳴、定向力異常、困倦、寒戰(zhàn)、肌肉抽搐、面肌或四肢遠(yuǎn)端震顫，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生驚厥、呼吸抑制或停止。其中最典型表現(xiàn)為口周麻木。預(yù)防：腎上腺素可減慢局麻藥的吸收，增強(qiáng)局部麻醉的效果，延長(zhǎng)作用時(shí)間。局部麻醉注射時(shí)避免血管內(nèi)注射，應(yīng)注意回吸緩慢注射，應(yīng)遵照逐漸增加劑量和分次給藥

26、的原則。,處理： 應(yīng)維持氣道通暢，保證氧合和通氣。診室內(nèi)應(yīng)備有：監(jiān)護(hù)儀、氧氣、簡(jiǎn)易呼吸皮球和面罩，發(fā)生局麻藥過量時(shí)應(yīng)立即停止注射，給氧，發(fā)生驚厥時(shí)應(yīng)立即使患者平臥。頸部伸直，氣道通暢。進(jìn)行面罩人工通氣并呼叫急救。給與抗驚厥藥物：脂肪乳、咪達(dá)唑侖、丙泊酚靜脈推注直至驚厥停止。驚厥持續(xù)或發(fā)生心臟驟停心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)考慮給人單次劑量20％的脂肪乳1．5 ml/kg，注射時(shí)間不少于1 min，單次劑量不超過100 ml，5 min后可重復(fù)此

27、劑量。再以維持劑量0．25 ml/kg·min，持續(xù)輸注30min，至驚厥停止或循環(huán)穩(wěn)定，脂肪乳最大劑量為12 ml/kg。局麻藥過量導(dǎo)致的心臟驟停應(yīng)先給人脂肪乳再給腎上腺素。,離院： 局麻藥過量的患者停止口腔治療，應(yīng)行急救和住院治療。口腔局部麻醉時(shí)應(yīng)注意的問題： ①使用局麻藥前應(yīng)對(duì)患者的身體初步評(píng)估，對(duì)患者的焦慮、恐懼加以處理：②注射應(yīng)在仰臥或半仰臥位進(jìn)行，避免患者在直立坐位下進(jìn)行局麻注射(患者不能平臥時(shí)除外)；③局麻

28、注射時(shí)間不應(yīng)<1 min，應(yīng)使用最低有效劑量及作用時(shí)間適當(dāng)?shù)穆樽硭?；④?yīng)使用含血管收縮藥的局麻藥(除患者身體禁忌)，注射時(shí)應(yīng)回吸確定針頭所在位置并觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，注射后不要離開患者。,十、過敏反應(yīng),過敏反應(yīng)是指已免疫的機(jī)體在再次接受相同物質(zhì)的刺激時(shí)所發(fā)生的反應(yīng)。反應(yīng)的特點(diǎn)：發(fā)作迅速、反應(yīng)強(qiáng)烈、消退較快；一般不會(huì)破壞組織細(xì)胞，也不會(huì)引起組織損傷，有明顯的遺傳傾向和個(gè)體差異。根據(jù)過敏反應(yīng)的機(jī)制和臨床特點(diǎn)分為：

29、Ⅰ型(速發(fā)型過敏反應(yīng)) Ⅱ型(細(xì)胞溶解型或細(xì)胞毒型過敏反應(yīng)) Ⅲ型(免疫復(fù)合物型過敏反應(yīng)) Ⅳ型(遲發(fā)型過敏反應(yīng)) Ⅰ～ Ⅲ型由抗體介導(dǎo)，速度較快， Ⅳ型由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，反應(yīng)慢。,Ⅰ型(速發(fā)型過敏反應(yīng))----最為常見,臨床上最常見的過敏反應(yīng)。反應(yīng)速度極快。明顯的個(gè)體差異。治療及時(shí)，一般不留后遺癥。遺傳傾向。Ⅰ型介導(dǎo)細(xì)胞:（1）肥大細(xì)胞：廣泛分布于皮膚、黏膜下層微血管周圍，內(nèi)含大量顆粒，受刺

30、激時(shí)合成、釋放多種生物活性物質(zhì)，如組胺、肝素、前列腺素、5－羥色胺、白三烯及多種酶類。（2）嗜堿性粒細(xì)胞：其細(xì)胞表面也含有FcεR，能與IgE Fc段結(jié)合，呈致敏狀態(tài)，受刺激時(shí)釋放多種生物活性物質(zhì)，如組胺、血小板激活因子、白三烯及多種酶類。,Ⅰ型過敏反應(yīng)的機(jī)制及過程,臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn) 幾乎均累及皮膚。超過90%患者合并蕁麻疹、紅斑或瘙癢癥。還可出現(xiàn)眼癢、流淚、頭暈、胸悶、氣短及腹部不定位隱痛或絞痛。上呼吸道通常受累，鼻堵、打噴嚏或

31、卡他性鼻炎，繼之則出現(xiàn)喉頭水腫和支氣管水腫表現(xiàn)（呼吸窘迫、紫紺）等循環(huán)虛脫表現(xiàn) 繼呼吸困難之后可出現(xiàn)心肌收縮無力、心律失常，心排血量和血壓下降胃腸道表現(xiàn) 惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁等泌尿生殖系表現(xiàn) 子宮收縮、尿急感,病例,患者女性，35歲。在局麻下行16種植體植入術(shù)，人手術(shù)室前口服抗生素(阿莫西林)、鎮(zhèn)痛藥(芬必得)及西比氯胺漱口，術(shù)中心電圖、血壓監(jiān)測(cè)，生命體征平穩(wěn)，手術(shù)過程順利，40 min后手術(shù)結(jié)束。術(shù)后

32、30 min患者訴頭暈、皮膚癢，喉頭不適，臉色蒼白，意識(shí)清楚?；颊咂脚P吸氧。 怎么辦？,快搶救呀！,肌肉注射腎上腺素0.5mg? 轉(zhuǎn)搶救室監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧、呼吸? 保持氣道通暢，高流量吸氧? 肌注苯海拉明20mg? 建立靜脈通道，生理鹽水快速補(bǔ)液? 靜脈推注地塞米松10mg,3分鐘后 BP 95/60mmHg, P105次/分，意識(shí)漸清,面色漸紅潤(rùn)，呼吸漸平穩(wěn),口腔門診可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)：

33、,(1)局麻藥過敏 (2)造影劑過敏：注射造影劑會(huì)出現(xiàn)對(duì)血管內(nèi)注射的反應(yīng)和過敏反應(yīng)。 (3)乳膠過敏：乳膠過敏是IgE介導(dǎo)的嚴(yán)重過敏反應(yīng) (4)平陽霉素過敏：平陽霉素多用于血管畸形或淋巴管畸形的瘤腔內(nèi)注射治療 (5)口腔修復(fù)體過敏：口腔修復(fù)用的金屬材料有金合金、銀合金、鎳鉻合金、銀汞合金、鈦合金、金鈦合金都可發(fā)生金屬過敏。,過敏可致死！致死性過敏反應(yīng)中，呼吸和心血管癥狀為主要表現(xiàn)。（1）心血管的癥狀和體征包括：面色蒼

34、白、頭暈、心悸、心動(dòng)過速、低血壓和心律失常，隨后出現(xiàn)意識(shí)消失和心跳驟停。血壓過低或意識(shí)消失的過敏反應(yīng)也被稱為過敏性休克。（2）呼吸道反應(yīng)出現(xiàn)在皮膚反應(yīng)之后，心血管癥狀出現(xiàn)之前，支氣管痙攣是典型的呼吸道過敏表現(xiàn)：窒息、喘鳴、面部潮紅、嚴(yán)重時(shí)有紫紺、出汗、心動(dòng)過速。喉頭水腫，聲門水腫和呼吸道梗阻，表現(xiàn)為呼吸困難，急性氣道梗阻如不立即糾正將很快導(dǎo)致患者死亡。手腳、頭部瘙癢可能是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的前兆，之后出現(xiàn)支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、低血

35、壓。重度過敏會(huì)出現(xiàn)紫紺、SpO2下降、呼吸暫停、低血壓、循環(huán)衰竭、意識(shí)模糊及意識(shí)喪失。哮喘患者是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的高危人群；既往有嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者是再次發(fā)作的高危人群。,診斷,根據(jù)過敏發(fā)生的時(shí)間、癥狀和臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，滿足以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)時(shí)，高度考慮為嚴(yán)重過敏。(1)起病急(數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí))：皮膚黏膜出現(xiàn)全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅、腫脹及以下至少1項(xiàng)：①皮膚或黏膜受累(如：全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅、腫脹)；②心血管受累(如：低血壓、循環(huán)衰

36、竭)。(2)暴露可疑過敏原后數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)出現(xiàn)以下2個(gè)或更多情況：①皮膚或黏膜受累(如：全身風(fēng)團(tuán)、瘙癢、潮紅、腫脹)；②呼吸系統(tǒng)受累(如：呼吸困難、支氣管痙攣、哮鳴、低氧血癥)；③心血管受累(如：低血壓、循環(huán)衰竭)；④持續(xù)的胃腸道癥狀(如：腹部絞痛、嘔吐)。(3)暴露于已知的過敏原后數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)出現(xiàn)低血壓。,過敏反應(yīng)的鑒別診斷：過敏反應(yīng)還應(yīng)與暈厥、過度通氣及心腦血管意外及低血糖鑒別。暈厥是緊張致腦缺血缺氧，多數(shù)平臥、放松后可自

37、行緩解。過度通氣是患者過度緊張出現(xiàn)的呼吸性堿中毒、二氧化碳排出過多的癥狀，患者放松、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療及增加二氧化碳重復(fù)吸入可好轉(zhuǎn)。心腦血管意外及低血糖應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)鑒別,嚴(yán)重過敏反應(yīng)的治療： 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的治療方案要個(gè)體化。腎上腺素是嚴(yán)重過敏和心肺復(fù)蘇的首選藥物。有呼吸或循環(huán)系統(tǒng)癥狀的嚴(yán)重過敏應(yīng)使用腎上腺素。過敏反應(yīng)的治療分為初始治療和進(jìn)一步的治療。,嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救流程,,過敏原篩查,過敏原篩查：為防止再次出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，

38、對(duì)患者進(jìn)行過敏原的篩查和評(píng)估至關(guān)重要。應(yīng)到變態(tài)反應(yīng)科診斷變應(yīng)原(過敏原)，檢測(cè)特異性IgE抗體，結(jié)合皮膚試驗(yàn)判斷過敏原。但是，沒有皮膚及特異性IgE抗體陽性結(jié)果的患者也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)。,總之，嚴(yán)重過敏反應(yīng)可以發(fā)生在口腔門診的治療中或治療后，應(yīng)以預(yù)防為主?？谇辉\室應(yīng)備有搶救的藥物、氧氣吸入和連續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)的設(shè)備。過敏評(píng)估時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史，詢問發(fā)作的情況及可疑的過敏原，應(yīng)與暈厥、過度通氣進(jìn)行鑒別。特殊患者要進(jìn)行相應(yīng)的

39、皮膚試驗(yàn)，必要時(shí)還應(yīng)與患者的臨床醫(yī)師和變態(tài)反應(yīng)專家會(huì)診。,十一、低血糖,低血糖：I型糖尿病患者（原發(fā)型糖尿?。┲腥菀装l(fā)生低血糖，Ⅱ型糖尿病患者（繼發(fā)型糖尿病）很少出現(xiàn)低血糖。（男：Glu<2.78mmol/L,女：Glu<2.5mmol/L(饑餓72小時(shí)后正常男性，女性最低值)）臨床表現(xiàn)：糖尿病患者對(duì)高血糖的耐受性超過對(duì)低血糖的耐受，I型糖尿患者大多使用胰島素，也增加了急性低血糖的發(fā)生率，腦血糖降低可致中樞神

40、經(jīng)系統(tǒng)功能降低，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、肌肉震顫、頭暈、出汗、感覺發(fā)冷和心動(dòng)過速。血糖平過低時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)喪失，甚至抽搐。老年人低血糖時(shí)可能不出現(xiàn)頭暈出汗，而出現(xiàn)意識(shí)喪失。,處理：停止口腔治療，患者處于自覺舒適的體位，口服糖水、橙汁或糖果，癥狀可很快消失，I型糖尿病也可5％的葡萄糖靜脈輸注。中度低血糖容易處理，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可很快恢復(fù)；嚴(yán)重低血糖出現(xiàn)意識(shí)喪失或抽搐時(shí)，應(yīng)立即將患者放置仰臥位腳抬高，應(yīng)給抗低血糖藥物，靜脈給50％的葡萄糖30 m

41、l，兒童可給25％的葡萄糖30 ml，意識(shí)可很快恢復(fù)。未開放靜脈者可給胰高血糖素0．5～1．0 mg皮下或肌肉注反應(yīng)必須靜脈給50％的葡萄糖。預(yù)防：預(yù)約時(shí)提醒I型糖尿病患者治療前進(jìn)食，以預(yù)防低血糖的發(fā)生。,十二、高血壓,高血壓：牙科治療中最常見引起高血壓的原因是恐懼和疼痛，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行解釋，使患者放松，并有效控制疼痛.臨床表現(xiàn)：收縮壓／>250 mmHg或舒張壓≥1 30 mmHg時(shí)稱為高血壓危象。高血壓危象容易發(fā)

42、生在長(zhǎng)期慢性高血壓患者。治療時(shí)應(yīng)避免血壓劇烈波動(dòng)又不影響腦灌注。除非患者有嚴(yán)重高血壓(>200／130 mmHg)，一般建議不進(jìn)行抗高血壓治療。高血壓危象要和輕度短暫的血壓升高進(jìn)行鑒別。,處理：發(fā)生高血壓應(yīng)吸氧，5 min測(cè)量一次血壓、心率，或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)?？缮嘞潞跛岣视?0．5 mg，片)或給予硝酸甘油噴劑(噴到舌下黏膜、每噴0．5 mg，每次1。2噴)，十幾秒～幾十秒可起效，作用持續(xù)5-10 min?；蚪o與硝苯地平(心

43、痛定)片劑或膠囊、嚼碎后舌下含服，1—5 min起效，作用可持續(xù)15—30 min，可重復(fù)使用。出現(xiàn)高血壓危象應(yīng)呼叫急救，建立靜脈通路并給予適當(dāng)?shù)目垢哐獕核幬铮嗽褐委?十三、心腦血管事件,這是口腔診室嚴(yán)重的情況，應(yīng)停止口腔治療，立即急救，住院治療。臨床表現(xiàn)：腦?；蚰X出血的患者在清晨或治療過程中因體位變化可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等顱壓高的癥狀，語言不清、肢體無力、面癱或四肢癱的癥狀；既往有高血壓、糖尿病史，應(yīng)考慮腦血管事件的高度

44、可能。不穩(wěn)定心絞痛即休息時(shí)有心絞痛發(fā)作，說明存在冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣及心臟缺血的癥狀。心律失常：可發(fā)生于心血管疾病、心臟結(jié)構(gòu)異?；蚪】等?，可發(fā)生在任何年齡、場(chǎng)合，發(fā)病可急可緩、可輕可重，如患者有心悸、無力、心率過快或過慢、心律紊亂、血壓不能維持，存在血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)應(yīng)緊急處理。,處理：應(yīng)立即停止口腔治療，立即急救或住院治療。緊急處理的原則：緊急糾正進(jìn)行性低血壓、休克、急性心衰，進(jìn)行性缺血性胸疼、暈厥、意識(shí)障礙。糾正基礎(chǔ)疾病，改善心功能，糾

45、正藥物過量和低血鉀，盡快消除誘因。如心臟驟停應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。預(yù)防為主 操作前醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者身體情況進(jìn)行快速評(píng)估確定患者能否耐受口腔操作。治療時(shí)應(yīng)遵守操作的規(guī)程及技術(shù)，操作中監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)術(shù)后管理，就能夠預(yù)防這些并發(fā)癥。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(AmericanSocietv of Anesthesiologists，ASA)體檢標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)I～Ⅱ級(jí)患者進(jìn)行口腔治療沒有風(fēng)險(xiǎn)；m和Ⅳ級(jí)患者不能耐受手術(shù)和外科操作，治療風(fēng)險(xiǎn)大大提高，可使患者潛在疾病急劇發(fā)