呼吸困難的急診處理

1、呼吸困難的急診處理,,定 義,呼吸困難是患者主觀上有空氣不足，呼吸費力的感覺，客觀上表現(xiàn)呼吸頻率、幅度、節(jié)律改變,變態(tài)反應性或過敏性疾病呼吸道梗阻,呼吸困難病因,系統(tǒng),具體疾病名稱 肺炎、肺結核、肺水腫、慢性阻塞性肺氣腫、肺栓塞、肺梗死、彌漫性見質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征等支氣管哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥，肺嗜酸細胞浸潤癥，喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫，腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等

2、高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹腔積液、過度肥胖高血壓性心臟病、心臟瓣膜病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心包積液等酸中毒、尿毒癥、藥物中毒、化學毒物中毒等重度貧血、白血病、輸血反應等脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、格林巴利綜合征、腦卒中等中暑、高山病、癔病等,,,,呼吸系統(tǒng)疾病肺部疾病,胸廓活動障礙膈肌運動受限,循環(huán)系統(tǒng)疾病,中毒性疾病,血液系統(tǒng)疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,其他,1.吸氣性呼吸困難 表現(xiàn)為吸氣費力、顯著困難

3、，重癥者呼吸肌極度用力，胸腔負壓↑，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷-“三凹征”，伴有干咳或高調(diào)喉鳴,多見于喉水腫、腫瘤異物等,一、呼吸源性呼吸困難 呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣、換氣功能障礙導致缺氧/或二氧化碳潴留,2.呼氣性呼吸困難,表現(xiàn)為:呼氣費力、呼氣時間延長，伴有干啰音。見于肺組織彈性減退或小支氣管狹窄、 痙攣。支氣管哮喘、喘息性慢 性阻塞性肺氣腫或急性細支氣管

4、 炎等,3.混合性呼吸困難 表現(xiàn)為吸氣和呼氣均感費力,呼吸頻率增快、變淺伴有呼吸音異常（減弱或消失）病理性呼吸音。胸腔積液、氣胸、重癥肺結核等,1.左心衰呼吸困難 特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解→勞力性呼吸困難；仰臥加重，坐位減輕—半坐位或端坐體位呼吸→端坐呼吸 心源性哮喘特點：①常在熟睡中發(fā)作伴咳嗽；②重者氣喘明顯，面色青紫、大汗淋漓、明顯哮鳴音，咯粉紅色泡沫痰；③體查：兩肺底較多中

5、小水泡音及哮鳴音，心率↑；高血壓心臟病、冠心病、風濕性心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎,二、心源性吸困難 主要由左心或右心功能衰竭引起,2.右心衰呼吸困難 體循環(huán)淤血所致：慢性肺源性心臟病、滲出性或縮窄性心包炎 機制：① 右心房與上腔靜脈壓升高刺激壓力感受器反射刺激呼吸中樞② 血氧含量少，乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞③ 淤血性肝腫大、腹水、胸水,三、中毒性呼吸困難 由呼吸中樞受毒物刺激或藥物抑制所致

6、 尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物，刺激頸動脈竇、主動脈化學感受器或直接興奮刺激呼吸中樞→深大、規(guī)則的呼吸或伴有鼾聲-Kussmaul呼吸 有機磷、阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類：呼吸中樞抑制，呼吸淺慢或節(jié)律異常，陳施呼吸，間歇性呼吸 一氧化碳中毒：碳氧血紅蛋白 亞硝酸鹽：Fe2+→Fe3+ 氰化物或（木薯、苦杏仁）：抑制細胞色素氧化酶活性，組織缺氧,四、神經(jīng)精神性呼吸困難,顱內(nèi)壓

7、升高和供血減少而使呼吸中樞抑制使呼吸變慢變深，并伴呼吸節(jié)律的異常：呼吸遏制、雙吸氣 重癥顱腦疾病（外傷、出血、腦炎、腦膜炎） 癔癥：精神或心理的因素-呼吸困難。 特點：呼吸淺、快60-100次/分，過度通氣→呼堿→口周 肢體麻木、手足抽搐→助產(chǎn)士手,由紅細胞攜帶氧減少或大出血休克刺激呼吸中樞等所致呼吸加速。重度貧血、休克、白血病等,五、血源性呼吸困難,1.病史詢問 發(fā)病緩急、誘因、年齡、加重或

8、減緩條件 呼吸道癥狀: 咳、痰、咯血、胸痛、發(fā)熱 心血管癥狀: 心悸、胸悶、端坐呼吸、粉紅色泡沫痰 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 中毒因素: 既往史 :如糖尿病、心臟病、腎炎、慢性肺病,診斷要點,病史+體查+輔助檢查,神志、瞳孔、呼氣氣味 肺部體征:呼吸節(jié)律、頻率、幅度、呼吸音、羅音等 心臟體征:心界、心率、雜音、肝頸征、紫紺、下肢浮腫等 腹部體征:肝、脾、包塊,2.體檢,

9、① 必須做的檢查: 血尿常規(guī)、胸部X線 血氣分析、心電圖、SaO2 、心電監(jiān)護② 可選擇做的檢查: 血、尿糖、生化、心肌酶、BNP、超聲、彩超、CT 、支纖鏡、肺功能、毒物水平監(jiān)測,3.輔助檢查,治療：時間就是生命??！,根本方法：病因治療,但起效不快!急診處理 １.保持呼吸道通暢：開放氣道。必要時人工輔助呼吸 ２.吸氧：COPD 1～2升/分鐘，心衰 5～10升/分鐘 3.平喘；地塞米松、氨茶堿4.興奮呼吸

10、中樞5.控制感染 6.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),1.院前處理 原則:保證生命體征穩(wěn)定，盡快安全護送病人回醫(yī)院 治療要點: （1）快速判斷病情 （2）有效措施:吸氧、 SaO2監(jiān)測、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、注意氣道通暢；必要時予人工呼吸 （3）對重癥做及時初步處理 如心衰、呼衰等 （4）交代病情、理解 （5）盡快安全護送病人回院,2.院內(nèi)處理 原則: 保

11、證生命體征穩(wěn)定,盡快明確診斷,以病因治療為主 治療要點: (1)與院前1～3同 (2)盡快明確診斷(根據(jù)病史、體檢、輔助檢查,一定要邊檢查邊治療,診斷治療不能脫節(jié)) (3)病因治療 (4)

12、危重處理（心衰、AMI 、肺栓塞、張力性氣胸） (5)必要時急會診 (6)交代病情,呼吸困難診治流程,呼吸困難,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,開放氣道與人工呼吸,氣道阻塞臨床表現(xiàn)1.劇烈咳嗽、喘鳴、鼾聲、恐慌

13、2.呼吸困難、紫紺、昏迷 噎食手勢：突然間不能說話拇指和示指緊抓自己的喉部,嬰兒氣道異物梗阻呼吸困難哭聲和/或咳嗽聲微弱發(fā)紺,解除氣道異物梗阻開放氣道,1.徒手處理海姆立克手法手指扣挖和舌下頜抬舉法拍背法仰頭舉頦法、推舉下頜法2.器械搶救,徒手處理,1.海姆立克手法（ Heimlich maneuver ） 原理為通過突然增加胸內(nèi)壓的方法，以形成足夠的呼出氣壓力和流量，使氣管內(nèi)異物排出。包括海姆立克捶

14、背、腹部沖擊和胸部沖擊手法 推薦成人和兒童不建議用于嬰兒 （<1歲),徒手處理,Heimlich腹部沖擊法：使橫膈升高，增加氣道壓力，強迫氣體從肺部排出,對無知覺或昏迷病人做腹部沖擊法,徒手處理,Heimlich胸部沖擊法：適用于懷孕后期或肥胖病人。（如果不能環(huán)繞病人 則進行仰臥的胸部沖擊與CPR 胸外擠壓技術一樣）,徒手處理,2.手指摳挖和舌一下頦抬舉手法：目的，清除咽喉部異部，不適用于清醒及抽搐病人。

15、面對患者，用拇指和其他手指之間抓住舌和下頜底部（舌－下頜抬舉法），打開病人的口腔，插入另一只手的食指，沿面頰的內(nèi)側深入患者喉部到達舌根。 3.拍背法：推薦用于嬰兒,徒手處理,4.1.仰頭舉頦法：將一手置于病人前額，手掌用力后壓，使頭部后仰，另一手的手指放在下頜近頦的骨體部分，向上抬起下頜，使頦向前，使牙齒幾乎閉合,4.2.疑頸部損傷病人應用推舉下頜法：將手置于患者的頭側，使固定于之間位，用食指將下頜移向前,器械搶救,如果徒手

16、不能解除氣道阻塞，通暢氣道或需要長時間維持氣道通暢，就需要器械去解決,器械搶救,放置方法：,放置口咽通氣管（鼻咽通氣管）適應癥：無法維持氣道通暢的患者,器械搶救,抽吸,可在喉鏡幫助下取出阻塞物,器械搶救,嚴重者如喉頭水腫，可環(huán)甲膜穿刺術，環(huán)甲膜切開術,器械搶救,氣管插管,,,操作方法： 1.保持患者呼吸道通暢 2.用放在患者額頭上的手