婦產科防粘連指南

1、,手術防粘連指南最新解讀,中華醫(yī)學會婦產科學分會 預防婦產科手術后盆腹腔粘連中國專家共識專家組,粘連是嚴重公共衛(wèi)生問題,盆腔粘連與婦科手術,盆腔粘連患者中79%有婦產科手術史其它因素：子宮內膜異位癥、感染、異物等,,,,開腹術后粘連發(fā)生率,Azziz R. et al. Surg Gynecol Obstet 1993;177:135-139. Gehlbach D.L. et al. Int J Gynaecol

2、 Obstet 1993;40:45-50.Franklin R.R. et al. Obstet Gynecol 1995;86:335-340. Tulandi T. et al. Obstet Gynecol 1993;82:213-215.Larsson B. et al. Fertil Steril 1995;63:709-714. Sekiba K.

3、et al. Obstet Gynecol.1992;79:518-522.,腹腔鏡術后粘連發(fā)生率,Diamond M. et al. Fertil Steril 1991;55:700-704. Mais V. et al. Hum Reprod 1995;10:3133-3135.Keckstein J. et al. Hum Reprod 1996;11:579-582. Mais V. et al

4、. Obstet Gynecol 1995;86:512-515.,不同術式后粘連發(fā)生率,腹腔鏡手術也不能完全防止粘連的發(fā)生,婦產科粘連的危害,盆腔粘連與CPP的關系,所占比例 (%),盆腔粘連與不育的關系,30-40%不孕癥由子宮內膜異位/感染/輸卵管堵塞引起的粘連導致 影響卵子排送 破壞輸卵管功能 輸卵管閉塞,取決于粘連的部位、程度、致密性及引起粘連的原因,盆腔粘連與腸梗阻的關系,經腹子宮切除后最為常見常見的粘連部

5、位—大網膜和回腸常在術后多年才發(fā)生,身材矮胖的婦女易發(fā)“二進宮”的病人往往被普外科收治，所以沒有引起婦產科醫(yī)生足夠的重視,盆腔粘連發(fā)生因素,婦產科手術相關技術機械損傷異物/縫線脫水出血腹腔鏡的持續(xù)氣腹腹腔鏡的光源長時間照射,精細手術(meticulous surgical technique),更為細致的建議(2007年以后)…… 重視手術計劃，在術前充分評估風險與獲益 減少電凝頻次，縮短電凝時間，在電凝后吸走液化

6、的組織 切割組織，減少電灼傷 縮短手術時間 需要的時候，頻繁的沖洗和吸凈 盡量采用腹腔鏡手術 腹腔鏡手術的氣腹壓力,SOGC(加拿大婦產科醫(yī)師協會)臨床實踐指南,粘連預防證據支持—外科技術方面精細外科技術，但并不完全避免粘連發(fā)生子宮內膜異位癥或慢性盆腔炎癥可增加粘連形成風險子宮肌瘤剔除術的患者具有較高粘連風險期望保留生育力女性，粘連將增加輸卵管不暢風險具有手術粘連形成風險患者，應考慮應用輔助防粘連措施,AN

7、GEL 歐洲婦科手術防粘連指南 2012,1） 對于預定接受開腹或腹腔鏡下腹部手術的患者，應在獲得知情同意前充分與其討論術后粘連形成的發(fā)生風險2） 醫(yī)師需在腹部外科手術中盡力減少術后粘連發(fā)生，更好地履行對患者的關護責任3） 醫(yī)師至少應對于以下具有高度粘連形成風險的手術患者，采取常規(guī)的防粘連策略，包括：卵巢手術子宮內膜異位癥手術輸卵管手術子宮肌瘤剔除術粘連松解術,ANGEL 歐洲婦科手術防粘連指南 2012,4） 良好的手術

8、技術是任何粘連減少的基礎5） 醫(yī)師應考慮將防粘連阻隔劑的使用作為粘連減少策略的組成部分常規(guī)手術中具有安全性與有效性證據支持的防粘連制劑應作為重點考慮實際應用中，易用性與經濟性應作為常規(guī)實踐選擇的影響因素6） 良好的醫(yī)療實踐要求在獲得手術知情同意書前，與患者充分討論任何嚴重或頻發(fā)風險,中國專家共識,2015年2月 北京,郎景和、朱 蘭、張震宇、沈平虎、周應芳、段 華、楊慧霞、宋 磊、郝 敏黃向華、崔滿華

9、、狄 文、許學先、章漢旺、姚書忠、陳敦金、王沂峰、薛 翔李佩玲、史惠蓉、陳亦樂、徐開紅、冒韻東、張淑蘭、漆洪波、張國楠、陳 龍,中國專家共識——粘連分類及分級（一）,1993年Diamond和Nezhat的分類標準：Ⅰ型：新粘連形成，以前未發(fā)生粘連的部位形成粘連Ⅰa型：非手術操作處發(fā)生粘連Ⅰb型：除粘連松解術外的手術引起的粘連Ⅱ型：再粘連形成，粘連松解處再度形成粘連Ⅱa型：粘連近發(fā)生于粘連松解術處Ⅱb型：粘

10、連不僅發(fā)生于粘連松解處，其它部位亦發(fā)生,中國專家共識——粘連分類及分級（二）,改良的美國生殖醫(yī)學學會粘連分級（American Society for Reproductive Medicine,ASRM）,中國專家共識——循證評估及推薦分類,中國專家共識——精細的手術操作,預防粘連的手術操作基本原則：① 減少腹膜損傷；② 充分止血；③ 防治感染。醫(yī)生應盡量采用微創(chuàng)的方法來減少粘連形成的風險 （證據質量II-1，推薦分類B）

11、。手術時應盡量減少組織損傷以減少術后粘連的風險。預防措施包括：僅在安全完成手術前提下必要時進行組織填塞、擠壓和操作。(證據質量III，推薦分類B),透明質酸鈉（HA）廣泛分布于人和動物皮膚、玻璃體、 結締組織、軟骨和各種分泌液中；在體內發(fā)揮重要的生理作用生理調節(jié)作用：調節(jié)滲透壓、維持細胞外空間從而達到潤

12、 滑保濕作用；損傷修復作用：血管生成、創(chuàng)面/創(chuàng)傷愈合、抑制炎癥獨特理化特性：高分子量粘彈性、分子篩及物理阻隔作用,透明質酸發(fā)現及其獨特功能,http://en.wikipedia.org/wiki/Hyaluronan 2010年4月,,手術組織損傷Θ,腹膜基質肥大細胞破裂 血管通透性增加 TGF-β、TNF a及FGF 過度合成與表達,,,組胺、激肽釋

13、放 炎性滲出Θ 3h內纖維蛋白沉積,,,纖溶和間皮再生⊕ 基底膜間質細胞修復,,,,纖維蛋白沉積毛細血管再生,,,成纖維細胞增殖、合成，分泌大量膠原纖維,纖維性粘連（永久性，傷后5-7天）形成,,72h內纖維蛋白性粘連溶解,纖維蛋白性粘連,纖溶活性正常,纖

14、溶活性下降,仲劍平, 中華普通外科雜志, 2009, 第24卷第11期,粘連發(fā)生機制及HA防粘連作用位點,侯駿驥等.玻璃酸鈉預防婦產科粘連的研究.中華現代婦產科雜志。2005;2(1):38,透明質酸預防粘連作用機制,透明質酸預防術后粘連—動物實驗：國外學者所作觀察研究,**僅選取試驗觀察中亞組分析的46例（HA：23例 對照：26例）,昊海透明質酸鈉凝膠預防術后粘連臨床研究薈萃,透明質酸有效預防術后粘連——國外

15、臨床研究,透明質酸預防術后粘連—動物實驗：國外學者所作觀察研究,用HA側,未用HA側,9只豬自身對照各在雙側腹壁作一直徑約5cm圓形切口，并予以聚丙烯網片修補后，一側網片上覆蓋HA，一側不再予以HA治療，45天后評估雙側腹壁粘連發(fā)生率及嚴重程度——HA有效預防腹膜粘連形成。,-Kramer. Effective prevention of adhesions with hyaluronate. ARCH SURG.VOL 137, M

16、AR 2002,0級-無粘連；Ⅰ級-薄膜狀無血管粘連；Ⅱ-粘連伴有血管；Ⅲ-索狀纖維性粘連；Ⅳ-廣泛纖維性粘連,醫(yī)用透明質酸鈉凝膠有效預防術后組織粘連—明顯防止子宮肌瘤剔除術后子宮內粘連發(fā)生,Pellicano M et al.Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients

17、:a prospective,randomized,controlled study.,醫(yī)用透明質酸鈉凝膠有效預防術后組織粘連—有效預防輸卵管再粘連，顯著提高受孕率,黃益，楊澤民，陳漢威等.透明質酸鈉在阻塞性輸卵管介入再通術中的應用.中國藥物與臨床，2005，5(5)：357-359,醫(yī)用透明質酸鈉凝膠有效預防術后組織粘連—顯著減少宮腔鏡術后子宮內再粘連,M.Guida et al. Effectiveness of auto-c

18、rosslinked HA gel in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic surgery: a prospective, randomized, controlled study Human Reproduction Vol. 19 No.6 2004,67例行宮腔鏡手術患者宮腔內涂布醫(yī)用HA，與56例僅行宮腔鏡手術未用HA的患者對照，宮腔粘連發(fā)生

19、率及粘連嚴重程度均明顯低于對照組，有統計學意義,醫(yī)用透明質酸鈉凝膠有效預防術后組織粘連—預防人流術后宮腔粘連,張祎。人工流產術后宮腔灌注醫(yī)用透明質酸鈉預防宮腔粘連療效分析。J Clin Res,Mac.2013, Vol 30, No.3,494例人工流產行負壓吸宮術患者宮腔灌注HA，與457例僅行人流手術而未用HA的患者對照，宮頸粘連、宮腔粘連發(fā)生率明顯低于對照組，有統計學意義,n=951,術后8周,150萬D HA組：未見粘連,1

20、00萬D HA組：部分粘連,對照組：廣泛粘連,光鏡,透明質酸鈉有效預防術后組織粘連，促進組織修復，減少瘢痕形成。并且分子量越高，濃度越高，療效越好,黃德清等.不同濃度透明質酸鈉防肌腱粘連的對比研究.實用骨科雜志1999,Vol5.No.2樊天佑等.不同分子量透明質酸鈉預防術后硬脊膜粘連的定量研究.中國脊柱脊髓雜志2000,Vol10.No.1,個/視野,個/視野,透明質酸有效預防術后粘連—分子量、濃度與療效呈正相關,在中國有超過30

21、00例受試者參加了各類透明質酸鈉凝膠制劑防止手術后粘連發(fā)生的臨床試驗沒有任何證據顯示其在腹腔和/或盆腔注入后發(fā)生任何嚴重局部反應、過敏反應等嚴重不良反應無繼發(fā)感染等報道,醫(yī)用透明質酸鈉凝膠安全性總體描述,醫(yī)用透明質酸鈉凝膠的臨床應用,婦產科：適用于各種婦產科手術、輸卵管再通術及人流術，預防術后盆腔粘連,視手術部位及創(chuàng)面大小決定使用劑量,醫(yī)用透明質酸鈉凝膠的臨床應用——在婦產科的應用,醫(yī)用透明質酸鈉凝膠的臨床應用——在婦產科的