顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療策略——第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學(xué)廉

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床治療策略,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科王學(xué)廉,醫(yī)學(xué)思維,作為一名臨床醫(yī)生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。,歷史回顧—手術(shù)夾閉,1761年，Morgani發(fā)表顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的論著1927年，Egaz Moniz發(fā)明腦血管造影術(shù)1931年，Normon Dott開(kāi)顱行肌肉包裹動(dòng)脈瘤1938年，Dandy成功夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1951年，Ecker提出腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥,歷史回顧—血管內(nèi)介入治療

2、,1941年，Werner用電線及電熱凝治療右側(cè)頸內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤1973年，Serbinenko用可脫球囊閉塞動(dòng)脈瘤而保留載瘤動(dòng)脈1991年，Gugliemi用可脫彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤,資料回顧-認(rèn)知是一過(guò)程,,,,時(shí)間,研究題目,,,研究目的,1998,ISUIA,動(dòng)脈瘤破裂及手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn),2002,ISAT,破裂性動(dòng)脈瘤夾閉及介入治療比較,2008,ATENA,,介入治療未破裂性動(dòng)脈瘤,The International Study

3、of Unruptured Intracranial Aneurysm Investigators.Unruptured intracranial aneurysms —risk of rupture and risks of surgical intervention.N Engl J Med 1998;339:1725-33.,Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al.International S

4、ubarachnoid Aneurysm Trial(ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients withruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet 2002;360:1267-74.,Immediate Clinical Outcome of Pat

5、ients HarboringUnruptured Intracranial Aneurysms Treated by Endovascular ApproachResults of the ATENA Study Stroke. 2008;39:2497-2504,An Updated Meta-Analysis,,,,Risk of Rupture of Unruptured Intracranial Aneurysms in Re

6、lation to Patientand Aneurysm Characteristics: An Updated Meta-AnalysisStroke 2007;38;,Risk of Rupture of Unruptured Intracranial Aneurysms in Relation to Patientand Aneurysm Characteristics: An Updated Meta-AnalysisSt

7、roke 2007;38;,ISUIA---探索,未破裂動(dòng)脈瘤自然史是否需要治療治療方式的選擇,ISUIA—風(fēng)險(xiǎn)因子,獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子 動(dòng)脈瘤的大小動(dòng)脈瘤的位置,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子性別 女性多于男性年齡 高血壓 吸煙 家族史 顱神經(jīng)麻痹或有占位效應(yīng) 飲酒、服用某些藥物,ISUIA--動(dòng)脈瘤的大小,注;既往無(wú)SAH的未破裂動(dòng)脈瘤<10mm年破裂率為0.05%，而有SAH的未破裂動(dòng)脈瘤<10mm年破裂率為

8、0.56%。,ISUIA,平均隨訪了7.5年的USIA調(diào)查顯示，動(dòng)脈瘤直徑<10mm，年破裂率為0.05％；直徑≥10mm，年破裂率為1％；直徑≥25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率為6％。 Juvela認(rèn)為：動(dòng)脈瘤直徑每增加1mm，其破裂的危險(xiǎn)性相應(yīng)增加1.1倍（P=0.05）。 動(dòng)脈瘤直徑是明確的破裂危險(xiǎn)因素，盡管目前動(dòng)脈瘤易破裂的臨界大小并不確切。,Juvela S，Porras M， Poussa K．Natura

9、l history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for：Aneurysm Rupture．J Neurosurg，2000，93(3)：379-387.,ISUIA--動(dòng)脈瘤的部位,7.5年調(diào)查結(jié)果Group1 后交通、椎基底/大腦后和基底動(dòng)脈頂端 Group2 其他部位,ISUIA--動(dòng)脈瘤的部位,國(guó)際合作研究統(tǒng)計(jì)，不

10、同部位動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)度 同，后交通、椎基底/大腦后和基底動(dòng)脈頂端的UIAs 更加容易破裂。 Rinkel報(bào)告，大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的年破裂危險(xiǎn)性是1%，頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤為1.2%，后循環(huán)動(dòng)脈瘤為4.4%。,Rinkel GJ,Djibuti M,van-Gijn J.Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic re

11、view. Stroke, 1998, 29 (1):251-256.,ISUIA—治療結(jié)果,注;兩組手術(shù)相關(guān)的1年平均致死率3.8%和1%，致殘率15.7%和13.1%。,ISUIA—初期結(jié)論,治療結(jié)果與年齡有關(guān)，與手術(shù)方式及動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、術(shù)前病人的狀態(tài)等不相關(guān)。動(dòng)脈瘤<7mm,無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔出血史，手術(shù)治療不能降低其致殘及致死率。,UIA—治療策略,其他部位動(dòng)脈瘤出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，有癥狀的動(dòng)脈瘤，直徑大于10

12、mm?；蛘咧睆皆?-9mm，病人年齡較輕。動(dòng)脈瘤直徑小于6mm，但隨訪2年內(nèi)有增大，應(yīng)考慮手術(shù)。同時(shí)，要考慮病人身體狀態(tài)，醫(yī)生自身的技術(shù)能力。并不完全簡(jiǎn)單地將未破裂動(dòng)脈瘤<10mm定為非手術(shù)干預(yù)指標(biāo)。,ISAT,OR,破裂動(dòng)脈瘤—自然史,動(dòng)脈瘤年破裂率1-2%。20%-30%在30天再次出血，70%因再出血死亡。高致殘，高致死率。,破裂動(dòng)脈瘤—治療策略,早期手術(shù)治療既可消除動(dòng)脈瘤再出血危險(xiǎn)性而且預(yù)后良好。復(fù)雜動(dòng)脈瘤-巨型

13、動(dòng)脈瘤最好擇期手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血Ⅳ-Ⅴ，有腦內(nèi)血腫，行DSA檢查，夾閉動(dòng)脈瘤和血腫清除。伴有腦室血腫及腦積水可先行血管內(nèi)治療后再行腦室外引流，也可待癥狀緩解，再行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。,ISAT—治療方法選擇,The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) –共2143病例,對(duì)比血管內(nèi)治療和開(kāi)顱夾閉動(dòng)脈瘤.,ISAT—primary outcome,,ISAT—death,注;夾

14、閉動(dòng)脈瘤比血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈瘤死亡率高 (log-rank p=0·03）,,,注;死亡原因分析手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤創(chuàng)傷大，相關(guān)并發(fā)癥高。,ISAT—治療效果和再出血,注;治療效果中，血管內(nèi)治療瘤頸殘留高于手術(shù)夾閉，1年再出血風(fēng)險(xiǎn)稍高于手術(shù)夾閉。,ISAT—治療效果和再出血,,注；血管內(nèi)治療再出血可能與瘤頸殘留有關(guān)。,,ISAT—結(jié)論,1年結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤如果解剖上適合血管內(nèi)治療及手術(shù)夾閉，血管內(nèi)治療明顯降低死亡及致殘的2

15、3.9%的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵問(wèn)題是血管內(nèi)治療長(zhǎng)期穩(wěn)定性，因動(dòng)脈瘤再通等原因造成的再次出血每年0.2%（平均隨訪4年）。,ATENA Study,背 景 未破裂動(dòng)脈瘤的自然史仍有爭(zhēng)議，但近年來(lái)，神經(jīng)介入技術(shù)及材料學(xué)的發(fā)展，更為致密地填塞動(dòng)脈瘤，使動(dòng)脈瘤的治療更安全、有效。為此，加拿大和法國(guó)聯(lián)合多中心、前瞻性研究未破裂動(dòng)脈瘤的介入治療。,,,ATENA Study—資料,注；動(dòng)脈瘤部位(前后循環(huán))及動(dòng)脈瘤大小分布接近自然人群，并

16、且出現(xiàn)微、小動(dòng)脈瘤的介入干預(yù)。,,,ATENA Study—資料,注；寬頸動(dòng)脈瘤接近50%。,,,,ATENA Study—資料,注；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥與動(dòng)脈瘤部位及大小有關(guān)。,,,ATENA Study---并發(fā)癥,注；對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤，球囊輔助技術(shù)用之較多，支架與栓塞發(fā)生率高，術(shù)中破裂則是球囊輔助技術(shù)。,ATENA Study-初期結(jié)論,血管內(nèi)介入治療未破裂動(dòng)脈瘤技術(shù)成功率高大95.7%，伴有低致殘及死亡率（ 1.7% 和 1.4%, ）并

17、發(fā)癥主要是栓塞事件及術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，致殘主要與栓塞事件相關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)，血管內(nèi)治療的致殘及死亡率低于手術(shù)治療。并發(fā)癥主要與動(dòng)脈瘤大小有關(guān)。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂主要發(fā)生在小動(dòng)脈瘤，而栓塞事件則發(fā)生在直徑>7mm的動(dòng)脈瘤。>60歲更易發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥，中期結(jié)果（包括動(dòng)脈瘤再通，再次出血，支架內(nèi)狹窄等）將在隨訪1-3年后發(fā)布。,動(dòng)脈瘤如何處理—全面評(píng)估,1 動(dòng)脈瘤大小2 動(dòng)脈瘤部位3 動(dòng)脈瘤形態(tài)（分葉，不規(guī)則，假泡）4有無(wú)癥狀-占

18、位效應(yīng)5動(dòng)脈瘤是否繼續(xù)增大及形態(tài)變化6病人年齡7 技術(shù)把握程度8術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài),個(gè)體化治療方案,手術(shù)的優(yōu)勢(shì),太小的動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈細(xì)小的寬頸動(dòng)脈瘤涉及多支正常血管的動(dòng)脈瘤近心端血管迂曲無(wú)法到位的動(dòng)脈瘤梭形需要血管重建的動(dòng)脈瘤經(jīng)濟(jì)條件不佳的患者,,,,,,同側(cè)多發(fā)動(dòng)脈瘤，通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)1次既可同時(shí)處理。,前交通動(dòng)脈瘤，瘤頸寬，對(duì)側(cè)大腦前動(dòng)脈發(fā)育不好，必須保留前交通，夾閉可能效果更好。,,,巨大動(dòng)脈瘤有占位效應(yīng)，手術(shù)部位易到

19、達(dá)。,術(shù)前MRI,術(shù)前DSA,術(shù)后MRI及標(biāo)本,,,,PICA遠(yuǎn)段動(dòng)脈瘤，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，易于顯露，可保留載瘤動(dòng)脈.,彈簧圈栓塞治療動(dòng)脈瘤的機(jī)理,血流停滯、血栓形成,白細(xì)胞噬菌紅細(xì)胞、血小板,血栓機(jī)化動(dòng)脈瘤囊穩(wěn)定,內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋動(dòng)脈瘤頸,囊內(nèi)栓塞,囊內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤水平,適應(yīng)癥：幾乎涵蓋所有囊性動(dòng)脈瘤,囊內(nèi)栓塞,安全性高、效果確實(shí),限制：影像再通、再出血,栓塞前,栓塞后,栓后1年,囊內(nèi)栓塞,,,栓塞前,栓塞后,栓后10月,囊內(nèi)栓塞,栓塞前,栓

20、塞后,栓后14月,囊內(nèi)栓塞,,,栓塞前,栓塞后,栓后1年,囊內(nèi)栓塞,栓塞前,栓塞后,囊內(nèi)栓塞,,RICA,LICA,,,基底動(dòng)脈尖部動(dòng)脈瘤，夾閉手術(shù)困難，介入簡(jiǎn)單、安全。,,,栓塞前,栓塞后,囊內(nèi)栓塞,,,透視像,栓后2年,囊內(nèi)栓塞,寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞,球囊輔助——Sentry、Hyperglide、 Hyperform支架輔助——Neuroform,囊內(nèi)栓塞,,,支架輔助,囊內(nèi)栓塞,栓

21、塞后,栓塞前,支架輔助,,,囊內(nèi)栓塞,,,支架輔助,囊內(nèi)栓塞,微小動(dòng)脈瘤,載瘤動(dòng)脈閉塞,特殊形態(tài)——夾層、蛇形特殊部位——末梢、大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)巨大,前提：無(wú)法囊內(nèi)栓塞、手術(shù)難度大、代償循環(huán)好,,,動(dòng)脈閉塞,,,NBCA＋彈簧圈,動(dòng)脈閉塞,,,動(dòng)脈閉塞,覆膜支架,頸內(nèi)動(dòng)脈入顱段頸部動(dòng)脈,前提：血管迂曲程度不大、無(wú)穿支血管存在,,,覆膜支架,術(shù)前DSA,,,,,覆膜支架,術(shù)后DSA,,,覆膜支架,,巨大海綿竇串聯(lián)動(dòng)脈瘤,術(shù)前,術(shù)后