腦血管病總論第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學(xué)廉

1、腦血管病總論,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 功能神經(jīng)外科王學(xué)廉,腦與腦血管,大腦：負(fù)責(zé)語言、思 維、四肢活動(dòng) 小腦：維持協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)腦干：呼吸心跳中樞,腦是人體“司令部”,腦血管為腦組織提供氧及營養(yǎng)成分,頭頸部的血液供應(yīng),分布著復(fù)雜的血管、神經(jīng)和淋巴血管有序地為腦組織提供血液，輸送機(jī)體所需的足夠氧分完成腦的協(xié)調(diào)和支配所需的物質(zhì)和氧成分,頭頸部主要的血管解剖,頭頸部血管的主要組成,主要由左右頸動(dòng)脈及左右

2、椎動(dòng)脈,四根粗大的血管組成,頭頸部主要的血管及血供,血供主要來源于主動(dòng)脈弓的大血管 血管造影一般從主動(dòng)脈弓開始，依次行弓上主要分支血管的選擇性造影，全面評(píng)估顱內(nèi)供血情況。主動(dòng)脈弓位于縱膈內(nèi)，起源于右側(cè)第二胸肋關(guān)節(jié)平面主動(dòng)脈弓上主要的分支頭臂干（無名動(dòng)脈）：是主動(dòng)脈弓凸面最大的分支，在T1平面分為右鎖骨下A和右頸總A左頸總A：直接起源于主動(dòng)脈弓左鎖骨下A:直接發(fā)自主動(dòng)脈弓，分為左側(cè)的椎A(chǔ) 、甲狀頸干、肋頸干、腋動(dòng)脈,主A弓,

3、頭臂干,心臟二尖瓣,升主動(dòng)脈,降主動(dòng)脈,右鎖骨下A,左鎖骨下A,右頸總A,右椎A(chǔ),左頸總A,頸部主要?jiǎng)用}及主干分支,基底動(dòng)脈,Y右,,,頸總動(dòng)脈,,頸內(nèi)動(dòng)脈,,頸外動(dòng)脈,,,椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈,右鎖骨下,基底動(dòng)脈,肋頸干,,MRA血管成像,基底動(dòng)脈,Y右,,,頸總動(dòng)脈,,頸內(nèi)動(dòng)脈,,頸外動(dòng)脈,,,椎動(dòng)脈,右鎖骨下,基底動(dòng)脈,右甲狀頸干,肋頸干,,,主要腦血管的解剖,頸總動(dòng)脈分為 頸內(nèi)動(dòng)脈 頸外動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈及分支,頸外動(dòng)脈自頸

4、總動(dòng)脈發(fā)出：在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞時(shí),可通過腦膜的吻合動(dòng)脈,建立側(cè)枝循環(huán)代償顱內(nèi)供血 主要分支有：甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、顳淺A等 主要作用：供應(yīng)頭面部的軟組織及顱骨內(nèi)部分組織的血液,頸外動(dòng)脈及分支,甲狀腺上A,舌A,枕A,咽升A,耳后A,面動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈的主要作用,雙側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈從顱骨的骨孔進(jìn)入顱腔后，分成眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈，供應(yīng)腦大部分的結(jié)構(gòu)和眼球血液，是腦內(nèi)前循

5、環(huán)血供的主要來源,頸內(nèi)動(dòng)脈的分段,頸段：也稱起始段,自頸總A發(fā)出.是最易發(fā)生病變的部位。巖段海綿竇段C4 C5床突上段（C3）眼動(dòng)脈段（C2）終末段（C1）,眼動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,椎動(dòng)脈分支及主要作用,左右兩側(cè)的椎動(dòng)脈在橋腦下緣匯合 成基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈分為：小腦后下A；小腦前下 A；小腦上A；大腦后A主要供應(yīng)小腦、腦干、枕葉的血液是腦內(nèi)后循環(huán)供血的主要來源,椎動(dòng)脈走行,Circle of Wil

6、lis,Willis環(huán)的構(gòu)成 前交通動(dòng)脈 雙側(cè)大腦前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈終末端 雙側(cè)后交通動(dòng)脈 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈 基底動(dòng)脈終末端,,,,,,,連接前后循環(huán)：使通過頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈進(jìn)入腦內(nèi)的血液分配到大腦各個(gè)地方 建立側(cè)枝循環(huán)，交通供血 多方位供血,Willis環(huán)的臨床意義,后交通動(dòng)脈:連接頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈，屬于退化類動(dòng)脈，動(dòng)脈的彈性組織少，易發(fā)生動(dòng)脈瘤前交通動(dòng)脈： 位于視交叉上方，連接左

7、右大腦前動(dòng)脈，為動(dòng)脈瘤好發(fā)部位,Willis環(huán)的臨床意義,顱內(nèi)主要靜脈系統(tǒng),大腦淺靜脈：引流大腦表面的血液，沒有靜脈瓣，分為大腦上靜脈、大腦中靜脈、大腦下靜脈大腦深靜脈：較復(fù)雜，引流腦 深部的靜脈血集中到大腦大 靜脈，最后匯集于直竇,顱內(nèi)主要靜脈系統(tǒng),3. 硬膜靜脈竇：引流腦內(nèi)血液經(jīng)頸內(nèi)靜脈到右心房，分為 矢狀竇 直竇 橫竇 乙狀竇,腦血管疾病,腦血管疾病也叫腦卒中，俗稱“中風(fēng)”，因腦血管破裂或梗死等意外情況，出現(xiàn)頭痛、頭

8、暈、偏癱、失語，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)、和日常生活，甚至危及生命,概 述,在我國居人口死亡率第一位每年新增病例 >200萬每年死亡人數(shù)>60萬每年致殘人數(shù)> 70萬腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率 及致殘率都很高,具有“三高”特點(diǎn),腦血管病的病因,心血管系統(tǒng)和其他器官的病變，累及腦血管和循環(huán)功能。如：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性動(dòng)脈改變、心源性栓塞等所致的腦部血管狹窄，閉塞等 顱內(nèi)血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷

9、、腫瘤。如：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等,導(dǎo)致腦血管病的危險(xiǎn)因素,高血壓糖尿病高脂血癥肥胖酗酒吸煙遺傳因素,腦血管意外預(yù)后,30-35%的死亡率 35-40%的殘疾 1/3死亡、1/3殘疾、1/3康復(fù),腦血管病的診斷,臨床表現(xiàn) CT或CTA MRI或MRA B超：腦缺血篩選的最佳手段 腦血管造影：診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn),造影及介入治療的設(shè)備,雙C臂DSA，biplane,造影及栓塞材料的放置,品種多，要求高,介入治療的

10、手術(shù)操作臺(tái)面要足夠大：防止導(dǎo)管打折，便于放置支架時(shí)導(dǎo)絲交換,神經(jīng)介入常用藥物,肝素魚精蛋白尿激酶罌粟堿尼膜同,肝 素,全身肝素化首次劑量100mg/kg體重的2/3 例如：體重60kg患者的首次劑量為40mg每間隔1小時(shí)給半量肝素全身肝素化的標(biāo)準(zhǔn)是ACT(激活凝血時(shí)間）肝素的半衰期是1小時(shí)動(dòng)脈瘤破裂時(shí)用等量魚精蛋白中和體內(nèi)肝素,介入治療常選擇的穿刺部位,股動(dòng)脈 頸動(dòng)脈 橈動(dòng)脈,動(dòng)脈穿刺點(diǎn) 以腹股溝韌帶中點(diǎn)

11、下方1.5～2.0cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn) 穿刺和插管方法 ①局部消毒，局麻，用尖頭刀片刺開皮膚，形成2～3mm小口。 ②穿刺針與皮膚呈45°穿刺股動(dòng)脈。,股動(dòng)脈穿刺的方法,腦血管造影的過程,,,,物品準(zhǔn)備,肝素鹽水沖管,消毒鋪單,股動(dòng)脈穿刺,放置導(dǎo)管鞘,,腦血管造影過程,,,,開始造影,術(shù)中透視,造 影,造影結(jié)束壓迫止血,全腦血管造影,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈錐基底動(dòng)脈系統(tǒng)大腦后

12、動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈及靜脈竇,全腦血管造影并發(fā)癥,1.穿刺部位血腫：最常見2.血管痙攣：造影劑及導(dǎo)管的刺激3.血栓栓塞：因斑塊脫落、血液高凝4.血管穿孔或血管壁撕裂5.穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺,腦血管病的分類,缺血性腦血管病84% 血栓形成 53% 栓塞 31% 出血性腦血管病16% 腦內(nèi)出血 10% 蛛網(wǎng)膜下腔出血 6%,缺血性腦血管病,第一部分,概 述,每年新增的200萬腦血管病患

13、者中，84% 的為缺血性 未能早期診斷和有效治療，50%的患者 留有永久的殘疾 10%的患者死亡,腦缺血的病理生理,腦耗氧量大，心臟每分鐘搏出5000ml血液的15%-21%供應(yīng)腦，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)腦的血流占85%,腦循環(huán)停止4-8分鐘，可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腦梗塞腦血流依靠腦血管的擴(kuò)張和收縮來調(diào)節(jié)急性腦缺血因代謝產(chǎn)物的堆積，導(dǎo)致局部充血,血流量減少30%-40%腦缺血后可通過側(cè)枝循環(huán)代償,缺血性腦血管病的分類,短暫

14、性的腦缺血發(fā)作（TIA）：突然發(fā)作，數(shù) 分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，最長不超過24小時(shí) 腦梗塞：因腦缺血壞死，分為可逆性神經(jīng)功能障礙：1-3周完全恢復(fù)發(fā)展中卒中：癥狀呈階梯狀或逐漸惡化完全卒中：神經(jīng)功能障礙持續(xù)存在煙霧病,缺血性腦血管病的診斷,病史 CT或CTA MRI或MRI血管成像 多普勒超聲檢查 腦電圖 腦血流測(cè)定 腦血管造影：對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的患者易造成 斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn),缺血性腦血管病的治療,血壓監(jiān)護(hù)

15、降顱壓及減輕腦水腫低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液粘稠度擴(kuò)張血管：在病程第1-2周時(shí)使用，以免早期使用加重腦水腫抗凝治療：血小板異常的，服阿斯匹林、潘生丁溶栓治療：靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓,（一）對(duì)癥治療,顱內(nèi)—顱外動(dòng)脈吻合術(shù)和架橋術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)血管成形術(shù)：支架置入或球囊擴(kuò)張術(shù),（二）外科治療：狹窄＞50%有癥狀 狹窄＞70%，無論有無癥狀,腦血管狹窄的測(cè)量,,準(zhǔn)確測(cè)量在治療中具有非常重

16、要的意義，關(guān)系到支架長度及球囊大小的選擇 一般使用標(biāo)定直徑的鋼球或?qū)Ч茏鰠⒄瘴?測(cè)量四個(gè)數(shù)據(jù)：狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈 、狹窄段、狹窄近端、及狹窄長度 計(jì)算方法：狹窄程度（%） ﹦ 狹窄段A直徑／狹窄遠(yuǎn)端正常A直徑,腦血管狹窄的分類,輕度狹窄：狹窄程度小于30%中度狹窄：狹窄程度30% ～70%重度狹窄：大于70%,,顱 內(nèi) 支 架,,術(shù)后即刻,術(shù)前,支架術(shù)后1年,,術(shù) 前,術(shù) 中,術(shù) 后,,顱內(nèi)基底A狹窄使用Apollo球囊

17、擴(kuò)張支架,手術(shù)或支架前后為啥要服藥？,血脂高、血液粘稠度高的患者術(shù)前服用降血脂、改善血液循環(huán)和抗血小板聚集的藥物，避免并發(fā)癥放置支架后：血管內(nèi)一些血液成分和脂類附著聚集在支架表面，長期沉積使支架內(nèi)壁明顯增厚，引起支架內(nèi)狹窄頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后：在動(dòng)脈壁創(chuàng)面上也會(huì)有血液成分的沉積 治療前后服用抗凝、抗血小板聚集 和降血脂的藥物非常重要,支架術(shù)后再狹窄,原因 支架內(nèi)表面組織增厚支架自身塌陷預(yù)防嚴(yán)格規(guī)律的服藥改善日常

18、生活習(xí)慣：戒煙，清淡飲食，控制高血壓、高血脂、糖尿病等避免頸部的過度屈曲、扭轉(zhuǎn),放置支架后注意事項(xiàng),活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)：顱內(nèi)血管、鎖骨下A 、椎基底A支架治療后，活動(dòng)不受限制，頸A支架后要避免頸部過度屈曲、扭轉(zhuǎn)和手術(shù)側(cè)的壓迫，防止支架打折、塌陷堅(jiān)持規(guī)律的服藥定期復(fù)查,溶栓治療,靜脈溶栓：靜脈輸入溶栓藥物，需要的劑量大，易引起全身出血?jiǎng)用}溶栓：腦血管造影明確血栓部位，選擇性的注入溶栓藥物，需要?jiǎng)┝啃?，效果?溶栓治療的時(shí)機(jī),原因：溶

19、栓藥物只對(duì)新鮮血栓有效，對(duì)陳舊性的效果不明顯時(shí)間過長會(huì)使腦組織缺血、缺氧、壞死，血管脆性增加，此時(shí)溶栓會(huì)導(dǎo)致出血,血栓發(fā)生后6小時(shí)內(nèi),第二部分,出血性腦血管疾病,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 高血壓腦出血 海綿狀血管瘤 硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,出血性腦血管病常見,（一）動(dòng)脈瘤概述,首次破裂出血死亡率30-40%初次出血后24h內(nèi)再出血的概率是4.1%初次出血后2W內(nèi)再出血的概率約20%6個(gè)月后每年的出血率約3-4%再次出血死亡

20、率 50%以上,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 ——埋在人腦中的 “不定時(shí)炸彈”,流 行 病 學(xué),顱內(nèi)動(dòng)脈瘤居腦血管意外的第3位我國動(dòng)脈瘤破裂的年發(fā)生率為10/10萬（150，000）遺憾的是，我國顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療率不到5% 原因 1.醫(yī)療條件差 2.誤診、誤治,患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的人究竟有多少?,1.醫(yī)療條件差

21、 2.誤診、誤治,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的癥狀?,(1)顱內(nèi)出血(2)局灶體征 (3)腦缺血,,蛛網(wǎng)膜下腔出血75%-80%是由于動(dòng)脈瘤破裂出血造成的 警惕！蛛網(wǎng)膜下腔出血！,病 因,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類,根據(jù)大小分小型： 25mm 據(jù)頸部寬窄窄頸動(dòng)脈瘤寬頸動(dòng)脈瘤,診 斷,臨床表現(xiàn) 腰椎穿刺 CT, CTA MRI, MRA DSA：顯示動(dòng)脈瘤的大小、部位形態(tài)、數(shù)目等,DSA,MRI

22、 DSA,椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,3D-DSA,治療方法 顯微外科治療 血管內(nèi)介入治療,,治療基本原則 早 診斷——腦血管造影 早 治療——防止再破裂,如何治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?,本著積極治療的前提下，應(yīng)綜合患者的年齡、身體狀態(tài)、動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、醫(yī)生和醫(yī)院技術(shù)條件水平，制定科學(xué)、合理、安全和有效的治療方案。,個(gè)體化的治療方案,使用可脫彈簧圈介入栓塞動(dòng)脈瘤可達(dá)到不開顱去

23、除顱內(nèi)“不定時(shí)炸彈”。創(chuàng)傷小，安全性不受年齡和動(dòng)脈瘤部位的限制，應(yīng)用于各種患者,血管內(nèi)介入栓塞治療,血管內(nèi)介入栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療過程,彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的工作原理,血流減慢、血栓形成,致密栓塞動(dòng)脈瘤,白細(xì)胞噬紅細(xì)胞、血小板，纖維蛋白,血栓機(jī)化，促進(jìn)動(dòng)脈瘤囊穩(wěn)定,內(nèi)皮細(xì)胞移行覆蓋動(dòng)脈瘤頸,纖維細(xì)胞穩(wěn)定動(dòng)脈瘤的頸部區(qū)域,動(dòng)脈瘤GDC栓塞示意,支架輔助栓塞寬頸動(dòng)脈瘤,球囊輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤,Remodeling technique,,,

24、Remodeling technique,GDC Coils For Aneurysm Treatment,3D Shape,SR,2 Diameter,Soft,Standard,Ultra-Soft,TriSpan*,動(dòng)脈瘤栓塞主要并發(fā)癥,缺血性并發(fā)癥 9%局部形成血栓，遠(yuǎn)端栓塞彈簧圈掉入載瘤動(dòng)脈 出血性并發(fā)癥 3-4%導(dǎo)絲、導(dǎo)管、彈簧圈捅破動(dòng)脈瘤導(dǎo)絲穿通遠(yuǎn)端細(xì)小血管不全栓塞后再次破裂 器械性并發(fā)癥,手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤,動(dòng)

25、脈瘤手術(shù)夾閉,（二）顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形概述,出血 頭痛 癲癇 局灶癥狀,未破裂AVM最主要的治療目的是防止出血,AVM的診斷,臨床癥狀和體征 CT和CTA MRI和MRA 全腦血管造影：了解供血?jiǎng)用}，引流靜脈及盜血情況,AVM MRI,AVM DSA,治療原則,評(píng)估未破裂AVM出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估治療帶給患者的風(fēng)險(xiǎn),外科治療的方法,部分栓塞＋放療部分栓塞＋手術(shù)單純栓塞治療單純手術(shù)切除畸形團(tuán)單純放射治療,栓塞治療,對(duì)于

26、小病變的AVM治愈率高（14% ～ 20%),并發(fā)癥發(fā)生率：6％ ～14％對(duì)于多支供血大的AVM，可多次栓塞新材料Onyx膠的使用，提高了治愈率 （最高50％）,Onyx膠是畸形栓塞很好的材料,不粘管，彌散性好，使腦動(dòng)靜脈畸形介入治療前進(jìn)了一大步，有效減少的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥,Confidential,Onyx 及輸送系統(tǒng),Equinox®, HyperGlide? and HyperForm?Occlu

27、sion Balloons,SilverSpeed® & X-pedion? Hydrophilic Guidewires,Rebar®Micro Catheter,Cadence Precision Injector? for Balloon,震蕩Onyx 膠,警告: 如果沒有對(duì)Onyx 膠充分加熱、混合，則可能在Onyx膠傳送過程中顯影不清。,AVM栓塞前,栓塞后,半年后復(fù)查,一年后復(fù)查,畸形團(tuán)

28、小，無明顯供血?jiǎng)用}，直接手術(shù)切除,術(shù)后,放療治療,1-3年才能起效，但對(duì)于<3cm的AVM，能大大降低出血的發(fā)生率；對(duì)于較大的畸形團(tuán)也能明顯降低出血率，近期報(bào)導(dǎo)：采取多次，低劑量放療，對(duì)巨大AVM效果也比較明顯。 近期并發(fā)癥，多為一過性（5％左右），晚期持久并發(fā)癥更低，與照射的范圍與劑量有關(guān)系。,首先進(jìn)行栓塞，殘留部分行伽瑪?shù)吨委?栓塞前,栓塞后,AVM栓塞治療并發(fā)癥,出血 栓塞 粘管 滯管