黃疸的診斷與鑒別診斷

1、黃疸的診斷與鑒別診斷,黃疸的定義,黃疸（Jaundice）是高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia) 的臨床表現(xiàn)，即血中膽紅素濃度增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常血中膽紅素濃度為5 - 17 μmol/L (0. 3 - 1. 0mg/dl),當(dāng)總膽紅素濃度大于34.2 μmol/L時(shí)，臨床即出現(xiàn)黃疸。,黃疸的病因,溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 （一）黃疸型病毒肝炎1.急性黃疸型病毒肝炎2.重

2、癥病毒性肝炎 ①急性重型肝炎（爆發(fā)性肝炎）②亞急性重型肝炎③慢性重型肝炎3.慢性黃疸型病毒性肝炎（二）黃疸型傳染性單核細(xì)胞增多癥（三）全身性巨細(xì)胞性包涵體?。ㄋ模┿^端螺旋體病（Weil氏?。ㄎ澹┢渌毙匀硇愿腥舅碌募膊。┰l(fā)性妊娠急性脂肪肝（七）中毒性肝損傷（八）急性醇性肝炎（九）心源性黃疸（十）肝硬化（十一）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥并發(fā)黃疸,三.阻塞性黃疸（一）肝內(nèi)阻塞性黃疸1.肝內(nèi)淤膽 ①毛細(xì)膽管炎性病毒

3、性肝炎；②藥物性黃疸；③妊娠期特發(fā)性黃疸；④醇肝綜合癥；⑤良性手術(shù)后黃疸；⑥特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽；⑦原發(fā)性膽汁性肝硬化2.肝內(nèi)機(jī)械性梗阻 ①原發(fā)性硬化性膽管炎；②肝內(nèi)膽管結(jié)石；③華支睪吸蟲病；④阻塞性黃疸型肝炎；⑤藍(lán)氏賈第鞭毛原蟲性膽管炎（二）肝外阻塞性黃疸1.急性梗阻性化膿性膽管炎2.膽總管結(jié)石3.先天性膽總管囊腫4.胰頭癌5.乏特氏壺腹周圍癌6.急性與慢性胰腺炎7.膽總管與肝膽管癌、膽總管腺肌瘤病8.原發(fā)性膽

4、囊炎9.十二指腸球后潰瘍,四.膽紅素代謝功能缺陷疾?。ㄒ唬┫忍煨阅懠t素代謝功能缺陷1.Gilbert綜合癥2.Dubin-Johnson綜合癥3.Rotor綜合癥4.Grigler-Najjar綜合癥（二）獲得性膽紅素代謝功能缺陷疾病肝炎后間接膽紅素過高血癥,黃疸的分類,診斷方法,一、病史（一）性別與年齡 嬰兒：新生兒生理性黃疸、新生兒肝炎和先天性膽道閉鎖；兒童-30歲以前，以病毒性肝炎多見；40歲左右常由

5、膽結(jié)石所致；30-50歲男性黃疸患者，應(yīng)多考慮肝硬化或原發(fā)性肝癌；50-60歲以上發(fā)生的黃疸，常見癌腫；男性以胰頭癌，女性以膽道癌多見。,（二）伴隨癥狀1.發(fā)熱 病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，膽管炎發(fā)熱，一般在中等度以上，多伴寒戰(zhàn)，常發(fā)生在上腹劇 烈絞痛之后，接著出現(xiàn)黃疸。 2.腹痛 肝區(qū)隱痛或腹痛時(shí)，常提示病毒性肝炎；持續(xù)性脹痛見于慢性肝炎及肝癌；膽結(jié)石或膽道蛔蟲癥發(fā)作，常有右上腹陣發(fā)性絞痛，上腹及腰背痛提

6、示胰頭癌。3.消化不良 病毒性肝炎在黃疸前期一周左右常有消化不良。如黃疸發(fā)生前較長時(shí)間消化不良，老年患者，首先考慮腫瘤。長期厭油膩飲食或進(jìn)油食后誘發(fā)右上腹不適或絞痛者，常有慢性膽囊炎疾病。,4.皮膚瘙癢 阻塞性黃疸常有明顯的皮膚瘙癢，且持續(xù)時(shí)間較長；肝細(xì)胞性黃疸也可有輕度瘙癢；溶血性黃疸則無瘙癢。5.體重改變6.尿黃顏色改變,（三）接觸史（四）家族史（五）過去史（六）妊娠史（七）病程,二

7、、體格檢查（一）黃疸的色澤皮膚顏色主要由黃疸的種類與持續(xù)時(shí)間來決定。溶血性黃疸皮膚呈檸檬色；病毒性肝炎時(shí)呈黃色或金黃色；阻塞性黃疸持續(xù)時(shí)間較長者，呈黃綠色，深綠色或褐色。,（二）皮膚改變 除黃疸外，在肝硬化可見色素沉著、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張、出血點(diǎn)、腋毛脫落、腹壁靜脈曲張及下肢浮腫等。阻塞性黃疸時(shí)可見皮膚瘙癢抓痕，色素沉著與眼瞼黃疸等。在溶血性黃疸常見皮膚蒼白。（三）肝臟腫大

8、 急性肝炎時(shí)，肝臟輕度或中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛，門靜脈性肝硬化肝常先大后小，質(zhì)地明顯變硬，邊緣較薄，表面可觸及顆粒。肝癌時(shí)肝顯著腫大，質(zhì)地硬并有壓痛，表面有不規(guī)則結(jié)節(jié)。心功能不全時(shí)，肝腫大，質(zhì)地中等，有壓痛。急性肝壞死時(shí)，肝濁音界縮小。,（四）脾腫大肝炎后肝硬化、血吸蟲病性肝纖維化伴門靜脈高壓時(shí)，脾臟明顯腫大。膽汁性肝硬化、先天性溶血性黃疸時(shí)，脾中度以上腫大。急性黃疸型病毒性肝炎時(shí)，脾輕度腫大。（五）膽囊腫大癌

9、性阻塞性黃疸（如胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌）時(shí)的膽囊腫大，有表面光滑、可移動(dòng)與無壓痛特點(diǎn)，即所謂Courvoisier征。在膽囊癌及膽囊底部巨大結(jié)石，腫大的膽囊堅(jiān)硬而不規(guī)則。,（六）其他1.淋巴結(jié)腫大 當(dāng)黃疸伴發(fā)時(shí)可考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥和病毒性肝炎。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大提示消化道癌轉(zhuǎn)移。2.腹水 見于晚期肝硬化、肝癌、肝靜脈阻塞等3.腹壁靜脈曲張 主要見于肝硬化4.蜘蛛痣

10、 見于肝硬化，急慢性肝炎，但不見于阻塞黃疸。5.男性乳房發(fā)育、杵狀指 多見于肝硬化6.心動(dòng)過緩 可見于阻塞性黃疸7.多發(fā)性靜脈栓塞 應(yīng)考慮胰腺癌8.頸靜脈怒張、心包炎 提示充血性肝腫大,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.尿液檢查 主要檢測尿中尿膽原與膽紅素。溶血性黃疸 尿膽原顯著增加而尿膽紅素陰性肝細(xì)胞性黃疸 尿膽

11、原增加、正?；驕p少（視有無肝內(nèi)膽汁淤積而定），而尿膽紅素陽性。阻塞性黃疸 尿膽原一般減少甚至缺乏（視梗阻程度而定），而尿膽紅素則顯著增加。,2.血液檢查溶血性黃疸時(shí)，血紅蛋白與紅細(xì)胞均降低，末梢血中網(wǎng)織紅細(xì)胞及晚幼紅細(xì)胞增加，骨髓像中紅細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生旺盛。地中海貧血時(shí)，紅細(xì)胞脆性常降低遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥時(shí)，細(xì)胞脆性增加自身免疫性溶血性貧血或新生兒溶血性貧血時(shí)，抗人體球蛋白實(shí)驗(yàn)（Coombs Test）呈陽性反應(yīng)

12、,紅細(xì)胞呈卵圓形、橢圓形，重則呈棒狀。見于遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、巨幼細(xì)胞貧血等。,1.靶形紅細(xì)胞；2.半島狀紅細(xì)胞。（地中海性貧血）,這種紅細(xì)胞兩端尖銳，長而狹，形如鐮刀樣，見于先天性鐮狀紅細(xì)胞貧血和Hb-C病等,3.肝功能檢查,1）血清膽紅素測定：一分鐘膽紅素（IB）相當(dāng)于結(jié)合膽紅素，一般占總膽紅素（TB）的20%。溶血性黃疸時(shí)IB/TB一般小于20%，肝細(xì)胞黃疸時(shí)，20-60%；梗阻性黃疸時(shí)一般大于60%。2）血清蛋白測定和蛋

13、白電泳： 在肝細(xì)胞黃疸的中、晚期，血清總蛋白及白蛋白減少，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置。蛋白電泳測定在急性黃疸型肝炎者，其β及γ球蛋白輕度升高，而肝硬化時(shí)β及γ球蛋白明顯增高，梗阻性黃疸的中晚期，α2及β球蛋白升高，在原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)，則α2、β及γ球蛋白增高。,3）血清酶學(xué)檢查：①血清轉(zhuǎn)氨酶：常用于肝功能檢查的主要有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) ，正常時(shí)血清內(nèi)含量很低，當(dāng)肝

14、細(xì)胞受損后，肝細(xì)胞膜通透性增高，血清酶活性迅速增加，因此為肝細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)。急性黃疸型肝炎時(shí)， ALT 、AST 活力明顯增高，在重癥肝炎時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶可升高，但往往隨著黃疸的加深，二酶活力反而下降，甚至正常，這就是所謂的"膽酶分離"現(xiàn)象，預(yù)后險(xiǎn)惡。②堿性磷酸酶：ALP 和轉(zhuǎn)氨酶同時(shí)測定，有助于黃疸的鑒別:Ⅰ80% 的阻塞性黃疸患者， ALP明顯升高，而轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增高;Ⅱ肝細(xì)胞性黃疸的轉(zhuǎn)氨酶活性很高， ALP

15、 正常或稍高;Ⅲ肝內(nèi)局限性膽道阻塞(常見于肝癌)時(shí)ALP 明顯升高， ALT 無明顯升高，血清膽紅素不高。,③γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-G T) :γ-GT 在肝臟主要分布于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此在膽汁淤積、肝內(nèi)合成亢進(jìn)(如慢性肝炎等)分布于肝細(xì)胞毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此在膽汁痕積、肝內(nèi)合成亢進(jìn)(如慢性肝炎等)時(shí)，特異性γ-GT 同工酶生成增加，肝癌、酒精性肝損害等情況時(shí)血清γ-GT 含量升高，急性肝炎也可有輕中度升

16、高。④5' 核苷酸酶(5' -NT): 5' -NT 是ALP 的一種同工酶，其診斷肝膽疾病的意義與ALP 相同。⑤乳酸脫氫酶(LDH) :大多數(shù)急性肝炎患者LDH 增高，如LDH 顯著增高，應(yīng)考慮癌腫阻塞引起的黃疸，單純良性膽汁淤積時(shí)， LDH 一般僅輕度升高。其實(shí)LDH 很少用于黃疸的鑒別診斷。,4）血清總膽固醇、膽固醇酶、脂蛋白-x (LP-x)測定 反映肝細(xì)胞脂質(zhì)代謝功能及膽系排泄

17、功能。肝細(xì)胞受損(重度肝炎、肝硬化)時(shí)，血總膽固醇、膽固醇酶均下降。5）血漿凝血酶原時(shí)間測定 凝血酶原由肝細(xì)胞合成產(chǎn)生，其合成需維生素K的參與，因此在肝細(xì)胞損傷或由于腸內(nèi)缺乏膽汁酸，維生素K 吸收障礙時(shí)，凝血酶原時(shí)間延長。6）染料排泄功能試驗(yàn),4.免疫學(xué)檢查①免疫球蛋白 慢性肝病時(shí)， IgG 可升高，原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)IgM 顯著升高，肝外梗阻性時(shí)，免疫球蛋白大多正常。②甲胎蛋白(AFP)③自身抗體測定

18、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗Smith 抗體、抗脂蛋白抗體等測定，對(duì)自身免疫性肝病的診斷有幫助?？咕€粒體抗體陽性，對(duì)原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷具有較大的參考價(jià)值，但也可出現(xiàn)在慢性肝炎及其他疾病中。④肝炎病毒標(biāo)記物,四、其他輔助檢查,1.B超2.CT3.MRI4.經(jīng)十二指腸鏡逆行膜膽管造影(ERCP) 和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC) 5.上消化道鋇餐和胃鏡檢查6.肝活組織檢查,肝癌穿刺涂片,鐮狀細(xì)胞貧血，　　顱穹隆部的骨呈“豎

19、發(fā)樣”.,病例分析,病例一：　　患者，男性，10歲，北京郊區(qū)小學(xué)生，因患者發(fā)熱、乏力、食欲差、惡心、嘔吐1周，尿黃、眼黃2日,于1998年3月12日入院?！　〖韧鶡o肝炎史，無用藥史，無輸血及手術(shù)史，近1月內(nèi)無下水史。最近學(xué)校中有同學(xué)患"肝炎"，詳細(xì)情況不明。體檢：發(fā)育營養(yǎng)中等，鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，有壓痛，脾肋下可及?！　』?yàn)： SALT 1100IU/L, SAST 620IU/L , TBIL 50

20、μmol/L?！　√釂枺?.診斷什么??？診斷根據(jù)是什么？如何進(jìn)一步確診？ 　　　　　2. 如何治療？,答案：1.診斷為急性黃疸型肝炎,以甲型可能性大。根據(jù)：①臨床表現(xiàn)：有黃疸前期癥狀，發(fā)熱、乏力、明顯消化道癥狀，繼而出現(xiàn)皮膚、鞏膜中度黃疸，肝大、有壓痛，脾可觸及；②肝功能明顯異常：SALT（>1000）、SAST和SBIL升高?？稍\斷為急性黃疸型肝炎。再根據(jù)：發(fā)病季節(jié)為冬春季，患兒為兒童，故以甲型的可能性大?？蛇M(jìn)一步查抗

21、-HAV IgM以確診。2. 治療： ①消化道隔離；②臥床休息；③可靜滴葡萄糖液500ml加入Vit C，亦可加入甘草甜素制劑，有改善癥狀、降黃和改善肝功能的作用。,病例二：　　患者，男性，65歲，北京市退休教師，低熱，乏力，惡心，厭油膩1周，發(fā)熱持續(xù)4日，尿黃、眼黃3日，于1999年9月8日入院?！　∮啄陼r(shí)曾患"黃疸性肝炎"，病原不明。近年來經(jīng)常在外面就餐。家中及周圍無肝炎患者。無用藥史及輸血、手術(shù)史。

22、體檢：發(fā)育營養(yǎng)中等，鞏膜明顯黃染，肝肋下1cm,無明顯壓痛，脾肋下未及?！　』?yàn)：SALT 800IU/L, SAST 500IU/L, TBIL 85μmol/L.　　提問：1.此患者患的是什么病？如何確診？　　　　　2.怎樣治療？ 答案：1.診斷為急性黃疸型肝炎，以戊型可能性大。根據(jù)：有黃疸前期癥狀，繼而出現(xiàn)黃疸，故可擬診為急性黃疸型肝炎。又根據(jù)：患者為老人，幼年時(shí)曾患黃疸型肝炎（可能甲肝），故以戊型可能性大。可檢測抗-

23、HEV以確診。2.治療同病例一。,病例三：　　患者，男性，32歲。因發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性10年。血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高3年多而就診。曾服用一般保肝藥物，未用干擾素等抗病毒治療。無手術(shù)及輸血史?！　◇w檢：一般情況可。無明顯肝病面容，肝掌可疑，前胸部可見3個(gè)小蜘蛛痣。肝臟肋下未及，脾臟側(cè)位肋下剛及，稍硬。無腹水及浮腫?！　』?yàn)：SALT 320IU/L，SAST 165IU/L，TBIL 23μmol/L，TP 73g/L，ALB 35g

24、/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA 7×105copies/ml?！　超：肝回聲較粗，血管走行不清，PVD 1.3cm,脾肋間厚4.5cm，肋下厚3.0cm，長2.1cm。　　提問：診斷為何？,答案：根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高3年多，HBsAg、HBV DNA陽性，可診斷為慢性乙型肝炎。又根據(jù)肝功能損害較嚴(yán)重，B超變化也較明顯，但尚

25、未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為中度，偏重。,病例四：　　患者，女性，22歲，因發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高3年而于1996年8月13日就診。5年前曾因手術(shù)而輸血400ml， 手術(shù)后未檢查肝功能?！　◇w檢：一般情況良好，無肝病面容、肝掌及蜘蛛痣。肝脾肋下未及?！　』?yàn)：SALT 320IU/L，SAST 160IU/L，TP 73g/L，ALB 45g/L；HBVM(-)，HCV-RNA(+)，anti-HCV(+).　　B超：肝臟回聲稍增強(qiáng)

26、，血管走行清晰，PVD1.0cm,脾肋間厚3.0cm,肋下未及?！　√釂枺?.診斷什么疾?。吭\斷依據(jù)是什么？　　　　　2.怎樣進(jìn)行治療？,答案：1.診斷：根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶升高3年，有輸血史，anti-HCV 及HCV RNA陽性可診斷為慢性丙型肝炎，但病情不重，考慮為輕度。2．治療原則：①抗病毒治療：應(yīng)用干擾素α300萬單位/次,每周3次，肌注或皮下注射，療程應(yīng)為6～12個(gè)月，同時(shí)加用利巴韋林療效更好；②抑制炎癥，改善肝功能：可用

27、甘草甜素制劑如甘利欣、強(qiáng)力寧；③抑制肝纖維化。 加強(qiáng)病情觀察。,病例五：　　患者，男性，23歲，于1993年1月13日因發(fā)熱、惡心、嘔吐3日，眼黃2日，神志不清半日而入院。發(fā)病前無用藥史?！　◇w檢：T 36℃，P 78次/分, R 19次/分。神志不清，躁動(dòng)不安。檢查不合作。鞏膜明顯黃染，心肺大致正常，腹平軟，肝濁音界僅1肋間，肋下未及。脾未及。頸軟，克氏征陰性。無病理反射。　　化驗(yàn)：WBC 11×109/L,分類：中

28、性粒細(xì)胞80%。SALT 650IU/L, SAST 320IU/L,TBIL 100μmol/L　　提問：1.此病人的診斷是什么？依據(jù)什么？　　　　　2.應(yīng)怎樣治療？,答案：　　1.診斷為病毒性肝炎，急性重型。 診斷依據(jù)：①此次為急性肝炎發(fā)病。②發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)重型肝炎和肝性腦病的表現(xiàn)。③有明顯肝性腦病、明顯黃疸、發(fā)熱、惡心嘔吐消化道癥狀等。④肝濁音界明顯縮小。⑤肝功能明顯損害，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高。　　2.治療：①加強(qiáng)一般及對(duì)癥治療