產科出血的大量輸血策略

1、產科出血的大量輸血策略,產科北三2015年1月7日,,目前由于孕產婦住院分娩和輸血的可行性，產婦的死亡率已顯著下降。但產科出血仍是孕產婦死亡的主要原因。輸血治療在產科急性大量失血的治療中起到了重要作用，但仍存在諸多風險，產科醫(yī)生應掌握大量輸血的策略，合理、規(guī)范的進行輸血治療，避免不良事件的發(fā)生，降低子宮切除率和孕產婦死亡率。,一、概述,1.大量輸血定義：大量輸血是指成人患者在24h內輸注紅細胞懸液≥18U（1U紅細胞懸液為200ml

2、全血制備，下同）或者24h內輸注紅細胞懸液≥0.3U/Kg。2.大量輸血背景：《產后出血預防與處理指南（2014） 》主要更新包括：對產后出血相關的定義做了更新，增加了兇險性前置胎盤的概念，再次強調了第三產程處理及宮縮劑的應用，并修訂了產后出血流程及增加了產科大量輸血治療方案。,二、產后出血相關的新定義,1. 產后出血定義：現(xiàn)與國外一致，即胎兒娩出后24h內，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產分娩者出血量≥1000ml；嚴重

3、產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量≥1000ml；難產性產后出血是指經宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術，介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。,二、產后出血相關的新定義,2.增加兇險性前置胎盤的概念（PPP）：是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的，指附著于既往子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入，PPP是術中發(fā)生嚴重產后出血及子宮切除的重要原因，也是導致孕產婦死亡的主要原因，臨

4、床處理棘手，需要高度重視。對于兇險性前置胎盤，從手術處理方面提出了三個方案：（1）保守治療措施：包括局部縫扎、血管結扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等；（2）子宮切除術：如果上述保守手術治療無效，或胎盤完全植入甚至穿透侵入膀胱，術前評估保留子宮可能性小，就應當機立斷，盡早行子宮切除術；（3）對于有條件的醫(yī)院，術前也可采用預防性髂內動脈球囊阻斷術，以減少術中出血。,三、關于積極處理第三產程,1. 堅持一個核心，預防性使用宮縮劑，首選10U宮

5、縮素靜脈滴注或肌內注射，剖宮產可考慮應用卡貝縮宮素，100ug單劑靜脈使用；2. 常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，胎兒娩出后1-3min鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶；,三、關于積極處理第三產程,3. 關于是否預防性子宮按摩：不推薦常規(guī)進行預防性子宮按摩來預防產后出血，但產后應觸摸宮底，了解子宮收縮情況；4. 是否控制性牽拉臍帶：不推薦常規(guī)控制性牽拉臍帶助胎盤娩出，僅限于接生者熟練牽拉方法可選擇性使用。預防產后

6、出血多中心RCT研究顯示：陰道分娩者第三產程常規(guī)按摩子宮并不減少產后出血，臨床上不必常規(guī)按摩子宮來預防產后出血，大大節(jié)約了人力和時間，我國已經取納該項多中心隨機對照研究的結果。,四、治療產后出血的宮縮劑及止血藥物,1. 縮宮素類藥物：縮宮素仍為一線用藥，用法不變，卡貝縮宮素的使用為新增內容，亦可用于治療產后出血；2. 前列腺素類藥物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不變，建議在縮宮素效果不佳時盡早使用，高危孕婦可預防使用卡前列氨

7、丁三醇；,四、治療產后出血的宮縮劑及止血藥物,3. 麥角類藥物：新增麥角新堿等藥物，我國目前不此類藥物；4. 止血藥物：新增止血藥氨甲環(huán)酸的使用，使用劑量為1.0g。,五、對產后出血處理流程的更新,產后出血流程仍然為三個階段：（1）當產后2h出血量達到400ml且出血尚未控制者為預警線一級急救處理，需呼救，建立通道、輸血等并積極針對病因進行處理；,五、對產后出血處理流程的更新,產后出血流程仍然為三個階段：（2）二級急救處理針對病

8、因治療，子宮收縮乏力時按摩及雙合診按壓子宮，并積極應用強效縮宮素（如卡前列氨丁三醇），亦可采用球囊或紗條填塞子宮、子宮壓迫縫合術、子宮血管結扎術等，因為胎盤因素引起的出血應人工剝離胎盤、清宮、胎盤植入者可采用保守性手術治療，必要時子宮切除；,五、對產后出血處理流程的更新,產后出血流程仍然為三個階段：（3）三級急救處理強調多學科團隊協(xié)助搶救（切記） 。繼續(xù)抗休克和病因治療，早期輸血及止血復蘇，呼吸管理、容量管理、DIC的治療。對于轉診病

9、人強調是有條件者，即孕產婦生命體征穩(wěn)定者，否則應就地搶救。,六、產科合理輸血,（一） 輸血指征：血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細胞，而血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血；血紅蛋白水平<70g/L應考慮輸血；如果出血較為兇險且出血尚未安全控制或繼續(xù)出血的風險較大，可適當放寬輸血指征（每輸注兩個單位紅細胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10g/L）。產后出血的特點：急性大出血，代償能力強，拐點明顯，從代償可能

10、突然發(fā)生失代償，實時大量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。但產科出血具有可預控性，應該警惕危險因素，采取預防措施：早期、及時、有效控制出血；晶體擴容量受限，總擴容量受限；需積極輸血提高攜氧能力，維持高氧耗；當大量出血時，在輸注紅細胞同時需積極補充凝血因子防治DIC。,六、產科合理輸血,（二） 大量輸血的目標1. 宏觀目標：①通過恢復血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧；②止血；③合理運用成分輸血治療出血、休克、DIC等；,六、產科合理

11、輸血,（二） 大量輸血的目標2. 具體目標：英國《大出血輸注指南（2006） 》提出了大出血搶救的主要目標包括：維持血紅蛋白水平在80g/L以上；血小板計數(shù)在75*109/L以上；凝血酶原時間低于參考值的1.5倍；活化部分凝血酶原時間低于參考組的1.5倍和纖維蛋白原水平在1.0g/L以上；防治DIC，我國指出的輸血目標除了維持血紅蛋白水平在70g/L以上，其余目標與英國指南相同，但是對于產科出血而言，失血早期血液濃縮，血紅蛋

12、白不能準確反映實際出血量，且使胎盤植入患者止血困難，因此我們建議在血紅蛋白水平<100g/L，仍有活動性出血時，就應及時進行輸血治療。,六、產科合理輸血,（三） 大量輸血前的準備與評估1.術前準備（1）醫(yī)療團隊：胎盤植入患者需要多學科與個性化的醫(yī)療服務，包括產科醫(yī)生、婦科醫(yī)生（盆腔外科醫(yī)生）、麻醉科醫(yī)生、介入治療醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生、血液科醫(yī)生、輸血科醫(yī)生、檢驗科醫(yī)生及護理團隊，多科會診，制定詳細的手術方案，以減少術中失血、術后

13、出血。,六、產科合理輸血,（2）醫(yī)患溝通和分娩時機確定：盡早與患者及家屬進行溝通，根據病情選擇合適的分娩方式和手術時機，醫(yī)患溝通的內容包括：子宮切除的可能性，產時、產后出血的風險及患者死亡的可能性。計劃性分娩是良好預后的保證，因為急診分娩可能會造成更多的出血和死亡。,六、產科合理輸血,《 國婦產科醫(yī)師學會胎盤植入共識（2012）》指出：分娩時機應該根據產婦和胎兒的綜合情況個性化選擇，由產婦、產科醫(yī)生、新生兒科醫(yī)生共同討論決定，建議>

14、;34周、胎肺成熟后（用或不用地塞米松促胎肺成熟）進行計劃性分娩。我國《前置胎盤的臨床診斷與處理指南（2013） 》中指出，前置胎盤合并胎盤植入無癥狀者推薦36周后行計劃性剖宮產，伴有反復流血癥狀者促胎肺成熟后提前終止妊娠。,六、產科合理輸血,2. 術中出血評估突然大量的術中出血易得到重視和早期診斷，而緩慢的持續(xù)少量的活動性出血易被忽視，常用的估計失血量的方法有：①容積法、稱重法、面積法；②監(jiān)測生命體征、、尿量和精神狀態(tài)法；③休克指數(shù)

15、法；④血紅蛋白量測定法等。容積法應注意羊水吸引前后及時更換吸引瓶，避免收集不全或血液中混入羊水造成的測量不準確，另外此法仍可能遺漏紗布上血液，稱重法較準確，但只有一部分出血可以稱重。面積法需注意使用的布類質地。厚度不同，其吸水量也不同。生命體征法如低血壓、心率過快、皮膚蒼白、少尿、無尿、意識狀況改變等，但只有失血量>15%才會有上述表現(xiàn)。血紅蛋白法，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400-500ml，但出血早期，由于血液濃縮，血紅

16、蛋白常不能準確反應實際出血量。任何單一方法都存在一定缺陷，且容易低估失血量，因此建議將幾種方法聯(lián)合使用，綜合評估失血情況，及時合理復蘇、輸血治療。,六、產科合理輸血,3. 輸血科（血庫）及實驗室檢查準備1） 輸血科（血庫）：ABO血型正反定型，Rh（D）血型鑒定，抗體篩查和交叉配血，血栓彈力圖：判斷產婦體內凝血狀況。2） 檢驗科：有專人負責產科危急病患，實時監(jiān)測胎盤植入患者術前、術中血常規(guī)，凝血常規(guī)，血氣分析。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)、血

17、細胞比容及血小板計數(shù)；凝血常規(guī)：血漿PT、國際標準化比值，血漿APTT，凝血酶時間，纖維蛋白原。必要時監(jiān)測降解產物、血漿D-二聚體。,六、產科合理輸血,3） 實驗室檢測頻率：①連續(xù)輸注紅細胞懸液15-18U，或輸注紅細胞懸液0.3U/Kg體重時，應立即檢測血小板計數(shù)；②當輸血量1-1.5倍于患者血容量時，應每隔1-2h檢測1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)及血氣相關項目，以準確反映患者體內血凝及內環(huán)境狀態(tài)；③手術過程中，當輸液輸血量達到患者1倍

18、血容量時，應檢測1次患者的血常規(guī)、凝血常規(guī)、特別注意血小板計數(shù)及血漿纖維蛋白原水平的變化。有條件醫(yī)療機構進行血栓彈力圖檢測，指導臨床輸血。,七、妊娠生理與產科出血特點,急性大出血的病理生理：1. 妊娠生理子宮血流量：①孕早期50ml/min，足月450-650ml/min；②血容量增加：出血代償能力增強；心臟負荷代償能力下降；血液相對稀釋，單位容積攜氧量下降；③凝血因子相對含量增加及低纖溶狀態(tài)：凝血代償能力增強，易發(fā)生肺栓塞；對抗產時

19、胎盤蛻膜及羊水釋放的組織凝血活酶對凝血因子的大量消耗；④心率增快；⑤基礎代謝率增加；⑥組織間液潴留、妊娠水腫；⑦大劑量縮宮素抗利尿作用。,七、妊娠生理與產科出血特點,急性大出血的病理生理：2. 產科出血：急性大量出血，估量不足，僅1/3；代償能力強；拐點明顯：從代償可能突然發(fā)生失代償時大量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。3. 產后出血的危險因素,4. 產后出血防治評分,評分表總分為29分，≥5分的產婦易傾向于產后出血，應警惕并及時采用預防

20、措施以減少產后出血。醫(yī)療條件受限或無輸血條件的醫(yī)院應考慮將產婦轉上一級醫(yī)院診治。,八、兇險性前置胎盤 --產科急性大量出血的重要原因,（一）急性大量失血的病理生理1. 全身血流重新分配，盡量保障重要臟器供血；2. 體液轉移：組織間液迅速向血管內轉移失血1000ml，最初達120ml/h，逐漸減慢； 失血2000ml，第1h 500-1000ml，組織間液向細胞內轉移；3. 血容量急速下降，組織間液減少。組織間液近似于晶體鹽溶液，需

21、用晶體液補充這種“額外”減少，以避免急性腎衰等嚴重后果；4. 臨床癥狀取決于失血量和速度：失血量>20%血容量，早期休克；>30%明顯休克；>40%重度休克；,八、兇險性前置胎盤 --產科急性大量出血的重要原因,5. 病程早期Hb和HCT可正常。大量擴容后，RBC可能被過度稀釋；6. 診斷難點：發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀；7.急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克在30min不能有效糾正，極易發(fā)生DIC和多

22、器官功能衰竭。病情是一步步演變的，不是突然變壞的：早發(fā)現(xiàn)，早干預，在剛出現(xiàn)循環(huán)血量減少時即予液體管理，可實現(xiàn)病情逆轉。,八、兇險性前置胎盤 --產科急性大量出血的重要原因,（二）產科急性大量出血的處理目標在30min內，糾正失血性低血容量休克，控制出血，維持血流動力學的持續(xù)穩(wěn)定。果斷決策、技術過硬、快速準確。糾正失血性低血容量休克-早期有效擴容、恢復血容量/血流量（組織、灌注），提高血液攜氧能力，糾正可能存在的止血或凝血障礙，維持

23、血流動力學穩(wěn)定。為早期。及時、有效控制出血創(chuàng)造條件。,八、兇險性前置胎盤 --產科急性大量出血的重要原因,在出血性休克患者的治療中控制出血顯得更為重要，在出血控制之前進行控制血壓復蘇（血壓保持在80~100mmHg或（MAP）>65mmHg），限制過度的晶體液輸入，因為出血不止的患者輸入過多的晶體液會進一步增加出血和患者的死亡率?？刂瞥鲅?早期、及時、有效控制出血，為維持血流動力學的持續(xù)穩(wěn)定提供根本保障。WHO緊急用血申請分類

24、：異常緊急 10-15min；非常緊急 1h內；急 3h內。,九、大量輸血策略,我國在2000年《臨床輸血技術規(guī)范》制訂了手術及創(chuàng)傷輸血指南：1. 規(guī)定了紅細胞（Hb<60g/L或Hct<0.2時可考慮輸注）；2. 血小板（血小板計數(shù)<5*109/L時立即輸注）；3. 新鮮冰凍血漿（用于各種原因引起的多種凝血因子缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時輸注）；,九、大量輸血策略,4. 全血（內科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速

25、下降并伴有缺氧癥狀）；5. 其他：洗滌紅細胞、普通血漿、冷沉淀等；6. 沒有大量輸血的指導方案。,,2010年全國大量輸血協(xié)作組及陜西省人民醫(yī)院輸血科共同參與了全國大量輸血調研與輸血策略的研究。,九、大量輸血策略,（一） 研究方法與技術線路1. 全國大量輸血現(xiàn)狀調研協(xié)作組課題啟動2. 采用多中心、開放式、回顧性研究；3. 聯(lián)合全國20家醫(yī)療單位參與調研4. 50余名專家參與（臨床輸血、外科、麻醉、婦產科、血液病、醫(yī)學統(tǒng)

26、計）,九、大量輸血策略,（二） 醫(yī)院資料收集1.確定：24小時輸注紅細胞>10U作為研究對象；24小時輸注紅細胞<10u作為對照組2.調研的病種：創(chuàng)燒類，心臟手術，婦產科，其他疾患（圍手術期）,九、大量輸血策略,（三）數(shù)據收集與整理1. 問卷回收情況：發(fā)放2000份問卷，收回1956份，排除缺失等不合格問卷，最終合格問卷1753份。問卷合格率為90%2. 用EPIDATA3.2建立數(shù)據庫，實行雙錄入法，保證錄入

27、的準確性。,九、大量輸血策略,（四）調研結果顯示：產科死亡率較其他病種死亡率相對較低，在產科出血治療中輸血治療起到了重要作用，并且通過調研的結果分析提出了大量輸血的指導方案。調研獲得的大量輸血指導方案適合于產科大量輸血治療。方案對大量輸血時血液成分比例進行了規(guī)定，提出紅細胞：血漿：血小板以1:1:1的比例輸注為最佳（即10u紅細胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1u血小板）。同時調研結果認為，大量輸血過程中早期頻繁檢測患者血液指標（

28、血常規(guī)、凝血指標），及時調整血液成分。,十、目前我國大量輸血仍存在諸多問題,（一）我國大量輸血的現(xiàn)狀1. 臨床上出現(xiàn)邊輸血邊出血現(xiàn)象；大量輸血無具體的實施方案（我院主持的多中心制定的大量輸血指導方案還沒大范圍推廣）。2. 臨床醫(yī)生在大失血治療中，只注重輸血而忽視了大量輸血可導致并發(fā)癥，即臨床醫(yī)生對大量輸血并發(fā)的凝血功能障礙、酸中毒及低體溫“死亡三角”重視與預防不夠。,十、目前我國大量輸血仍存在諸多問題,3.大量輸血過程中，臨床醫(yī)生對

29、血液指標檢測重視不夠，沒有意識到監(jiān)測頻次與死亡率呈負相關的意義。4. 臨床醫(yī)生沒有統(tǒng)一確認的輸血過程檢測指標進行指導成分輸血；許多醫(yī)生憑個人經驗進行。5. 調查顯示：大量輸血導致的血小板減少與補充，臨床醫(yī)生重視不夠。6. 調查顯示：大量輸血中，多數(shù)醫(yī)院臨床醫(yī)生在補充紅細胞同時很少注意冷沉淀的補充。,十、目前我國大量輸血仍存在諸多問題,（二）大量輸血不良事件及風險1. 凝血功能障礙與DIC2. 低體溫3. 酸堿代謝紊亂4.

30、輸血相關急性肺損傷5. 其他相同于一般輸血共有的不良事件,十一、小結,產科急性大量失血的治療應遵循病因治療，抗休克治療和急性大量輸血治療。高度重視胎盤植入、兇險性前置胎盤，其易造成嚴重的產科出血，且子宮切除和孕產婦死亡率較高。產科醫(yī)師在臨床工作中，應重視胎盤植入、兇險性前置胎盤的診斷、管理及治療，多學科綜合管理，做好充分的術前、術中準備，避免致死性大出血發(fā)生。在重視外科止血的同時掌握胎盤植入、兇險性前置胎盤患者的大量輸血策略，重視血小