產(chǎn)科出血休克

1、產(chǎn)科出血及失血性休克搶救,,,,產(chǎn)后出血病例,院外分娩 失血性休克搶救技能剖宮產(chǎn)術(shù)后觀察不到位病例我院2012.5出血8000ml病例急診科子宮破裂病例陰道大血腫 病例搶救臍帶脫垂時(shí)產(chǎn)后出血病例 前置胎盤 教訓(xùn)13.4.12杏壇會診搶救病例 13.4.24 容奇VIP 剖宮產(chǎn)后出血13.4.25試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)后1h傷口及陰道出血不凝 血尿 搶救 術(shù)前尿蛋白6g/L,血壓正常,,孕婦陳某，28歲，因“停經(jīng)41周1天，下腹

2、陣痛3小時(shí)余”于04月25 日14 時(shí)10：00 分入院。 孕1產(chǎn)0，定期產(chǎn)檢無特殊。入院體查：體溫36.50C，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓126/76mmHg，心肺聽診無異常。孕足月腹型，LOA，頭先露，已入盆，可捫及規(guī)律宮縮25秒/5-6分鐘，強(qiáng)度中。胎心音145次/分，律齊。陰查：宮口開2.0cm，S-2。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)未見明顯異常。尿常規(guī)：尿蛋白 6.0g/l。16：40行陰檢：宮口開3

3、+cm，S-3，孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)，考慮產(chǎn)程進(jìn)展慢，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征,,于今天17：45-18：20在手術(shù)室于腰硬聯(lián)合麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中輸液500ml，出血約300ml。尿色清，尿量約100ml。術(shù)后予預(yù)防感染、加強(qiáng)宮縮、對癥治療?；夭^(qū)后因繼發(fā)宮縮乏力，多次按壓子宮均有血液及凝血塊自陰道流出，腹部傷口可見少量滲血。至19:00產(chǎn)后出血約500ml，補(bǔ)充診斷：產(chǎn)后出血：宮縮乏力。經(jīng)按摩子宮，予快速補(bǔ)液，“欣母沛針

4、、葡萄糖酸鈣針、米索前列醇片、縮宮素針”等促宮縮治療，無明顯好轉(zhuǎn)。19:55后再次按壓宮底，有不凝血自陰道流出300ML，予申請輸紅細(xì)胞懸液400ML、血漿400ML，床邊查看產(chǎn)婦，訴無頭暈、眼花、冷汗等不適，,,檢查：神清，精神可，血壓121/76mmHg、脈搏：92次/分，呼吸20次/分，臉色稍蒼白，四肢涼；皮測血氧飽和度100%；神清，心肺聽診無異常；腹軟，腹部傷口可見滲血明顯，宮底平臍，質(zhì)中，輪廓清。尿色呈暗紅色。急查血常規(guī)示：

5、WBC 20.32x109/L，RBC 3.64x1012/L, HGB105g/L，HCT：0.33；Plt:84x109/L。電腎三項(xiàng)：PHOS 1.6mmol/L，UA 636.2umol/L,Mg2+：0.9mmol/L；復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白 >3.0g/l。考慮：1、產(chǎn)后出血：繼發(fā)宮縮乏力 2、HELLP綜合征，予持續(xù)按摩子宮，予“欣母沛針250ug、縮宮素針”等促宮縮、輸注“濃縮紅細(xì)胞 200ml、病毒滅活血漿200ml

6、”、補(bǔ)液處理，宮縮未見明顯好轉(zhuǎn)。,,至20:50產(chǎn)后出血共計(jì)約1120ml，請麻醉科醫(yī)師予深靜脈置管，告病重。請示科主任，指示予繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、申請冷沉淀凝血因子12U、冰凍機(jī)采血小板1治療量、纖維蛋白原3.0g、濃縮紅細(xì)胞600ml、病毒滅活血漿600ml，向產(chǎn)婦家屬交待病情，聯(lián)系腫瘤科及介入室，建議行“子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)”止血治療；孕婦及家屬表示理解，同意行介入止血治療。術(shù)后至21:29累計(jì)產(chǎn)后出血量約1720ml，產(chǎn)婦神清，血壓9

7、0/58mmHg、脈搏：124次/分，呼吸20次/分，術(shù)后補(bǔ)液2700ML，其中輸血量800ML（其中濃縮紅細(xì)胞400ml、病毒滅活血漿400ml）、總尿量：220ML，已申請冷沉淀凝血因子12U、冰凍機(jī)采血小板1治療量、纖維蛋白原3.0g、濃縮紅細(xì)胞 600ml、病毒滅活血漿600ml，備好即用。,,于21:30送產(chǎn)婦到介入室行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。已告知病情，密切注意產(chǎn)后出血情況，如病情加重或介入治療后效果欠佳需行子宮切除可能。,,0

8、4月25日 23:20 術(shù)后病情記錄 產(chǎn)婦因“產(chǎn)后大出血”保守治療效果欠佳，于21：30-23：15急診在介入手術(shù)室行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。隨后分別超選至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，采用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，接著再以彈簧鋼圈（各兩枚）對其栓塞。造影復(fù)查顯示雙側(cè)側(cè)子宮動(dòng)脈血流停滯。術(shù)畢，拔除右股動(dòng)脈血管鞘，局部壓迫10分鐘，膠布加壓包扎，安返病房。,,查：產(chǎn)婦神清，對答切題，血壓142/88mmHg、脈搏：135次/分

9、，呼吸20次/分，全身浮腫，心肺聽診未見明顯異常；腹軟，腹部傷口可見少量滲血，宮底平臍，質(zhì)中，輪廓清，尿液呈暗紅色，按壓宮底后共計(jì)陰道流血640ML（21：30-23：15），產(chǎn)婦無頭暈、眼花、心悸等，雙側(cè)足背動(dòng)脈有搏動(dòng)，按壓宮底未見明顯流血。術(shù)中急查血常規(guī)示：WBC 17.52x109/L，N：82.3%，RBC 2.77x1012/L, HGB 81g/L，HCT：0.26；Plt:66x109/L。電腎八項(xiàng)：NA：134mmol/

10、L；Ca2+：1.96mol/L；CO2：4.0mmol/L，GLU 23.05mmol/L，Crl 158.4umol/L，余無異常。凝血六項(xiàng)：PT20.6s，INR1.82，F(xiàn)IB 1.66g/L，TT25.6s，F(xiàn)DP 2528ug/ml，D-二聚體106.1uq/ml，APTT>320s。血?dú)夥治鍪綪H 7.208，,,BE-20.0mmol/L。繼續(xù)輸冷沉淀及血小板、濃縮紅細(xì)胞、病毒滅活血漿、靜滴碳酸氫鈉針、葡萄糖酸鈣針

11、，必要時(shí)利尿治療。輸血后予復(fù)查血常規(guī)、電腎八項(xiàng)、凝血六項(xiàng)。監(jiān)測中心靜脈壓，控制補(bǔ)液速度，預(yù)防心衰。密切注意生命體征、出入量平衡、腹部傷口、陰道出血情況，如出血難于控制不排除行子宮切除可能。,,04月26日 21:30 產(chǎn)婦訴胸悶、氣促、腹脹，已排大便，精神疲倦。體查：血壓 98/59mmHg，脈搏85次/分，呼吸28次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕羅音，心率85次/分，未聞及雜音。急診床邊X光檢查：雙肺滲出性病灶，心影輕大

12、，腹部腸管積氣增多。床邊B超：腹腔積液深4.8cm，子宮前方膀胱上方液性暗區(qū)7.1x6.5x7.7cm。請心血管內(nèi)科會診，考慮心功能不全，建議停用降壓藥，注意保持重要器官血流灌注，加強(qiáng)利尿、對癥處理。予持續(xù)低流量吸氧、半坐臥位、減慢輸液滴速、靜注呋塞米20mg。產(chǎn)婦胸悶緩解，氣促減輕，呼吸22次/分。繼觀。監(jiān)測生命體征。,,04月28日 09:00 二級醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第三天，產(chǎn)婦無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、

13、咳痰，無胸悶、心悸、氣促等，有肛門排氣，撥尿管后可自解小便。昨24小時(shí)總?cè)肓?2500ml，總出量 3450ml。體查：體溫 36.5℃，脈搏 90次/分，血壓115/70mmHg，皮測血氧飽和度98%。心肺聽診無異常，無乳脹，乳量少，腹軟，無壓痛，宮底臍下一橫指，子宮收縮好，腹部傷口對合良好，表面敷料見少許陳舊性滲血，無紅腫，無新鮮滲血、滲液。昨晚復(fù)查血常規(guī)：WBC 17.1x109/L，NEUT 84.0％，HGB 76g/L，PL

14、T 90x109/L。凝血四項(xiàng)：PT 17.9 s，F(xiàn)IB 3.20g/L，APTT 33.8s，F(xiàn)DP163.6uq/ml，D-二聚體56.5uq/ml。肝功能：ALT 964U/L，AST 943U/L，ALB 28.3g/L。24小時(shí)尿蛋白1680.0mg。副主任醫(yī)師查房后示：改予頭孢他啶加強(qiáng)抗感染，停告病重，繼續(xù)予護(hù)肝、對癥、支持治療。肝功能異常加重，請感染科會診，協(xié)助診治。,,05月01日 22:55

15、產(chǎn)婦19：35左右測得體溫38.6℃，無伴寒戰(zhàn)，無咽痛、咳嗽、咳痰，無胸悶、心悸、氣促，無腹痛、腹脹，無腰痛，無尿頻、尿急、尿痛，大小便正常。體查：咽不赤，扁桃體II度大，無充血，無濃性分泌物，肺部聽診右肺背側(cè)呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕羅音，乳房略脹，乳量少，肝腎區(qū)無扣痛，腹軟，右下腹輕壓痛（訴腹壁壓痛），無反跳痛，宮底臍下2指，子宮收縮好，無壓痛，腹部傷口對合良好，表面敷料干潔，無紅腫，無新鮮滲血、滲液。惡露少，色暗紅，無臭味。右側(cè)股

16、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)可見皮膚青紫，觸診范圍約6x4x2.5cm，輕壓痛，較前減輕，雙下肢無壓痛，可及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。今晨檢查結(jié)果，CRP >200mg/L,血常規(guī) WBC 20.99xe+9/L，N 82.4%，肝功能 ALT 1239U/L，AST 289U/L，LD 415U/L，TBA 22.5umol/L，腎功能 BUN-2 9.2mmol/L，CO2 15mmol/L，今晚復(fù)查結(jié)果，CRP >200mg/L,血常規(guī) WBC

17、 18.55xe+9/L，N 83%，胸片提示：“雙肺紋理增多稍粗，左下肺見條索狀及小片狀影，與前片（2013-04-26）比較，雙肺滲出灶大部分吸收，考慮左下肺感染，心影增大?！毙醒寮?xì)菌培養(yǎng)、血清降鈣素原測定，結(jié)果待回報(bào)。產(chǎn)褥期發(fā)熱，檢查結(jié)果提示感染，產(chǎn)婦無明顯不適主訴，目前考慮：肺部感染？已應(yīng)用廣譜抗生素“頭孢他定”抗感染治療，暫繼續(xù)目前治療，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用，予對癥支持，必要時(shí)?？茣\。肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)一步升高，繼續(xù)

18、護(hù)肝治療。,,05月02日 三級醫(yī)師查房記錄 今晨測產(chǎn)婦體溫37.0℃，訴右下腹?fàn)可嫱矗瑹o伴寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無胸悶、心悸、氣促，無胸痛，無腹脹，無腰酸，無尿頻、尿急、尿痛，精神、胃納欠佳，大小便正常。體查：咽無充血，扁桃體I度大，無膿性分泌物，肺部聽診右肺背側(cè)部呼吸音增粗，雙肺未聞及干濕啰音，乳房脹，乳量少，肝腎區(qū)無扣痛，腹軟，右下腹輕壓痛（訴腹壁壓痛），無反跳痛，宮底臍下4橫指，子宮收縮

19、好，無壓痛，腹部傷口對合良好，表面敷料干潔，無紅腫，無新鮮滲血、滲液。惡露少，色暗紅，無臭味。右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)可見皮膚青紫，大小約6x4x2.5cm，輕壓痛，較前減輕，雙下肢無壓痛，可及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。主任醫(yī)師查房后示：繼續(xù)予頭孢他啶加強(qiáng)抗感染，“多烯磷脂酰膽堿、還原性谷胱甘肽鈉”護(hù)肝、對癥、支持治療。監(jiān)測生命體征，繼續(xù)監(jiān)測患者肝功能及其感染情況。,,05月06日 10:20 二級醫(yī)師查房記錄 產(chǎn)

20、婦無訴不適，精神、胃納好，大小便正常。體查：雙肺未聞及干濕啰音，乳房不脹，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，子宮收縮好，無壓痛，腹部傷口對合良好，表面敷料干潔，無紅腫，無新鮮滲血、滲液。惡露少，色暗紅，無臭味。雙下肢無壓痛，可及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。復(fù)查血常規(guī)：WBC 11.06x109/L，NEUT 80.4％，HGB 86g/L，PLT 451x109/L。肝功能：ALT 309U/L，AST 87U/L，ALB 33.9g/L。CRP 75

21、.05mg。副主任醫(yī)師查房后認(rèn)為，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)可，一般情況好，肝功能好轉(zhuǎn)，可停抗菌素，繼續(xù)護(hù)肝治療。,,05月07日 17:00 產(chǎn)婦訴尿急、尿痛，無肉眼血尿，無畏寒、發(fā)熱等，考慮泌尿系感染，予靜注左氧氟沙星針抗感染，并予口服碳酸氫鈉片堿化尿液對癥處理。,,05月08日 16:00 產(chǎn)婦尿急、尿痛癥狀緩解，無訴不適，精神、胃納好，大小便正常。體查：心肺未及異常，乳房不脹，腹平軟，全腹無壓痛、反

22、跳痛，子宮收縮好，無壓痛，腹部傷口對合良好。惡露少，色暗紅，無臭味。產(chǎn)婦一般情況好，要求出院，予帶藥出院，囑1周后復(fù)查肝功能，定期復(fù)診，不適時(shí)隨診。,,出院診斷：1、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 2、產(chǎn)后出血：繼發(fā)宮縮乏力 3、HELLP綜合征 4、失血性休克 5、重度子癇前期 6、孕1產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠41周1天 LOT 剖宮產(chǎn) 7、肺部感染 8、泌尿系感染 9、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后 10、絨毛膜羊膜炎11、一

23、足月活男嬰,一、按摩并壓迫子宮止血,,按摩子宮排出積血,壓迫子宮止血,一、按摩并壓迫子宮止血,二、應(yīng)用宮縮劑,①催產(chǎn)素、麥角新堿、前列腺素類藥物（米索前列醇、卡前列甲酯，欣母沛，益母草針）+②10%葡葡糖酸鈣20mL+③靜滴鈉鹽（宮縮乏力治療三步曲）,三、壓迫腹主動(dòng)脈止血,以拳頭在宮底上方垂直壓向腰椎，腹主動(dòng)脈受壓，降低子宮動(dòng)脈壓致血流減慢，血凝止血；減少對子宮的血液供應(yīng)，子宮肌肉因缺氧而收縮，出血減少,四、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,●19世紀(jì)開始

24、用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多的是應(yīng)用于產(chǎn)科出血●20世紀(jì)60年代Burchell的試驗(yàn)證實(shí)：髂內(nèi)動(dòng)脈(臟支)結(jié)扎的作用是將盆腔動(dòng)脈血循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃旗o脈的系統(tǒng)，因此可使血液凝結(jié)●報(bào)道的有效率為42%～100%。由于樣本量少，故很難得有效性●髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎需要許多手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損，則病情會惡化,四、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,手術(shù)方法途徑 由下往上找 沿卵巢動(dòng)靜脈(打開后腹膜5cm左右)

25、由上往下找 沿腹主動(dòng)脈分叉處 (或觸摸骶骨岬 沿髂恥線外2橫指處)單雙側(cè)縫合線選擇還應(yīng)輔以其它止血措施,,四、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,注意 !療效不肯定 (足以否決該方法)技術(shù)難度大 手術(shù)本身成功率低于50% (楊慧霞 譯 ＜高危妊娠 ＞p1388 )風(fēng)險(xiǎn)高較費(fèi)時(shí) (尤時(shí)雙側(cè)結(jié)扎時(shí))

26、熟練者一側(cè) 20 min,四、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎,距分杈處2.5cm 結(jié)扎主干,子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎,,部位1）兩側(cè)宮旁CS切口下2～3cm,包括縫合部位的子宮肌層，也可以雙重結(jié)扎2）如膀胱部位受累，可以在上述結(jié)扎后進(jìn)行子宮A下行支結(jié)扎，在以上結(jié)扎部位下3～5cm,五、子宮動(dòng)脈(上行支)結(jié)扎,● 在處理絕大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)將子宮血管結(jié)扎作為最早嘗試的外科手段之一，因其簡單易行● 無明顯副作用，一般不影響再次妊娠●子宮動(dòng)脈和靜脈一

27、同結(jié)扎更簡潔迅速,五、子宮動(dòng)脈(上行支)結(jié)扎,各種手術(shù)止血方法的比較 子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)對子宮下段或?qū)m頸部位出血止血效果較差，此時(shí)可在結(jié)扎上行支基礎(chǔ)上輔以宮腔內(nèi)紗布填塞，兩者合用，可明顯增強(qiáng)止血效果,五、子宮動(dòng)脈(上行支)結(jié)扎,熟練掌握該方法的注意事項(xiàng)部位 當(dāng)出血來自子宮下段手術(shù)切口以上宮腔出血時(shí)，可在手術(shù)切口平面稍上部位結(jié)扎；若同時(shí)有子宮切口出血、子宮下段出血或形成膀胱子宮間血腫時(shí)，結(jié)扎部位宜低于

28、手術(shù)切口以下1~3cm，但一定應(yīng)在下推的反折腹膜最低點(diǎn)以上結(jié)扎，并上拉子宮,五、子宮動(dòng)脈(上行支)結(jié)扎,熟練掌握該方法的注意事項(xiàng)深度 當(dāng)在子宮下段手術(shù)切口平面稍上結(jié)扎時(shí)，因上行支及其分支主要位于子宮側(cè)壁及肌層外中1/3處，不必穿透蛻膜層；相反若在切口平面以下1~3cm結(jié)扎時(shí)，宜穿透蛻膜全層結(jié)扎,五、子宮動(dòng)脈(上行支)結(jié)扎,熟練掌握該方法的注意事項(xiàng)寬度 由于子宮動(dòng)脈上行支伴行靜脈孕期增生肥大，管腔擴(kuò)

29、大較動(dòng)脈更為突出，周圍形成靜脈叢似靜脈怒張，管壁甚薄，易損傷破裂而出血，因而結(jié)扎時(shí)宜在子宮下段側(cè)緣最凸處旁開2~3cm進(jìn)出針,五、子宮動(dòng)脈(上行支)結(jié)扎,熟練掌握該方法的注意事項(xiàng)單雙側(cè) 若切口一側(cè)延深延長，出血來自子宮動(dòng)脈主要分支時(shí)，僅需結(jié)扎一側(cè)子宮動(dòng)脈分支。而其他原因則往往需行雙側(cè)結(jié)扎,五、子宮動(dòng)脈(上行支)結(jié)扎,熟練掌握該方法的注意事項(xiàng) 同時(shí)需注意，若子宮明顯右旋或左旋，應(yīng)盡量扶正子宮位置后

30、再結(jié)扎。結(jié)扎宜選準(zhǔn)部位和深度，一次成功，反復(fù)多次縫扎有可能刺破血管，若反折腹膜已縫合再結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，切記勿損傷膀胱和輸尿管,五、子宮動(dòng)脈(上行支)結(jié)扎,五、子宮動(dòng)脈(上行支)結(jié)扎,注意 ! 一旦失敗,不能行介入治療,五、子宮動(dòng)脈(上行支)結(jié)扎,附 五歩盆腔血管止血法1994年由Abdrabbo提出:①單側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎

31、 ②雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎 ③(雙側(cè))子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎 ④單側(cè)卵巢動(dòng)脈(骨盆漏斗韌帶)結(jié)扎 ⑤雙側(cè)卵巢動(dòng)脈(骨盆漏斗韌帶)結(jié)扎 完成前兩

32、歩止血成功率80%,全部完成者止血成功率100% 安全有效 ?,六、宮腔紗布填塞法,√一古老的方法，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用得當(dāng)，仍然是快速、安全、有效的止血方法√剖宮產(chǎn)術(shù)中（尤其宮口未開者）應(yīng)用成功率高，因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯√ 而陰道產(chǎn)者，因操作不便，效果差 ,棄用或無血管介入治療條件者偶用,六、宮腔紗布填塞法,,B,1 紗布：現(xiàn)用繃帶寬10cm,長4.6米(或100～150cm×n)，用碘伏或滅

33、滴靈浸透并擰干，有序填塞，并壓緊不留空隙2 剖宮產(chǎn)術(shù)中填塞紗條，在縫合子宮切口時(shí)要特別小心，避免縫到紗條，引起取出困難3 紗條放置24~48小時(shí)取出，要注意預(yù)防感染,A,六、宮腔紗布填塞法,√剖宮產(chǎn)術(shù)中 宮腔紗條填塞√陰道分娩后 宮腔水囊填塞,七、 B－Lynch縫合,七、 B－Lynch縫合,七、 B－Lynch縫合,,七、 B－Lynch縫合,低位B-Lynch縫合術(shù) 上海第一婦嬰保健院改良B-

34、Lynch術(shù)式將切口下緣縫合點(diǎn)的位置下移1－2cm，用于前置胎盤者，取得了滿意的療效,八、宮腔水囊填塞,八、宮腔水囊填塞,八、宮腔水囊填塞,陰道分娩：經(jīng)陰道放置無胎盤殘留，無產(chǎn)道裂傷或血管性出血根據(jù)超聲結(jié)果或直接探查評估宮腔容積將Bakri單球囊放入宮腔內(nèi)，保證球囊完全通過子宮頸管和宮頸內(nèi)口球囊注水為了維持球囊的穩(wěn)定，可選擇在陰道后穹窿處填置無菌紗布,八、宮腔水囊填塞,剖宮產(chǎn)：通過腹壁和子宮切口放置 無胎盤殘留，無產(chǎn)道裂傷

35、或血管性出血根據(jù)超聲結(jié)果或直接探查評估宮腔容積 先放入管道，然后是單球囊助手將管道由宮腔拉出之陰道外保證整個(gè)球囊進(jìn)入宮腔關(guān)閉子宮和腹壁的切口（注意關(guān)腹時(shí)不要刺破球囊）球囊注水陰道后穹窿填置紗布（非必選項(xiàng)）,八、宮腔水囊填塞,注意事項(xiàng)：Bakri球囊內(nèi)只能注入無菌液體（最常用的是生理鹽水），任何氣體均是不允許的不要往球囊內(nèi)注入過多的液體（<500ml)沖洗引流管，防止血淋塊堵住開口使用球囊必須對病情（出血

36、量，宮縮，生命體征）進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測，以評估治療效果無效或病情惡化應(yīng)及時(shí)求助更積極的治療手段留置時(shí)間最長不超過24小時(shí)取出球囊后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測病情,九、子宮/髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù),1979年第一次應(yīng)用于產(chǎn)后出血●優(yōu)點(diǎn):√保留再生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能√減少產(chǎn)婦由輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不良影響√具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少●缺點(diǎn):√手術(shù)需耗時(shí)1-2小時(shí)，并需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，并非所有醫(yī)療中心都能施行,十、子宮切除術(shù),

37、文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生率為7～13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高 仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一,十、子宮切除術(shù),保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù) 時(shí)機(jī) ? 根據(jù)所在醫(yī)院條件、抓住搶救時(shí)機(jī) 如休克,DIC (術(shù)前查凝血功能) 結(jié)合血源、出血2000～3000ml左右,十、子宮切除術(shù),,,1 提倡次全子宮切 除以縮短手術(shù)時(shí)間，減

38、少出血量 2 前置胎盤時(shí)應(yīng)行全子宮切除術(shù),十、子宮切除術(shù),與婦科全切不同 (困難) 宮頸穹窿界限觸摸不清,易切高或切低(切勿切陰道過多) 陰道殘端水腫,易出血,不易縫合 一定要放確實(shí)引流,十、子宮切除術(shù),子宮切除后彌漫性滲血怎么辦？,控制出血,腹腔填塞法,爭取時(shí)間使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定使凝血功能正常,血管造影下動(dòng)脈栓塞,,,十一、陰道血腫的處理,縫扎出血的血管分層縫

39、合，關(guān)閉死腔必要時(shí)放置引流管輔以陰道填塞 見 李家福,等.不全縫合致陰道血腫的預(yù)防和處理. 《中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志》, 2000 ,4 (4),P 300～301.,十一、陰道血腫的處理,途徑 循腹 循陰道 陰道血腫的處理通常經(jīng)陰道較容易,若達(dá)闊韌帶水平,宜剖腹探查術(shù) 潘家驤.理論與實(shí)踐(婦產(chǎn)科分冊) .

40、上海:上?？茖W(xué)普及出版社,1994.177～182.,十一、陰道血腫的處理,較深的陰道血腫介入治療是一不錯(cuò)選擇,,哪種方法好？,現(xiàn)有技巧和技術(shù)個(gè)體化,●不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異●對于一個(gè)已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件,兇險(xiǎn)性前置胎盤,血尿 手術(shù)死亡 疤痕子宮 完全性前置胎盤 手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備 前置胎盤 18-23周胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口

41、范圍超過25mm,40%-100%.期待 36周 34周大出血預(yù)測 宮頸管1cm 出血 粘連 植入 胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū) 突發(fā)大出血風(fēng)險(xiǎn)增加10倍終止妊娠時(shí)機(jī) 無癥狀 植入 36周 完全 37周邊緣 38周 部分根據(jù)情況,,嚴(yán)重胎盤穿透病例 － 麻醉醫(yī)生是如此處理的,,,,,,,,,,幾周前，產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)email 給大家，通知說有一位多次剖宮產(chǎn)患者，胎盤穿透子宮，累及盆腔壁，膀胱，此次再次剖宮產(chǎn)加子宮切除，估計(jì)有大出血。她

42、已經(jīng)做好檢查，并通知血庫。麻醉方面，大家早就心里有數(shù)。一大早，麻醉科技術(shù)員開始準(zhǔn)備。其中準(zhǔn)備有我們最近購買的快速加溫輸血輸液器（Belmont Rapid Infuser）。美國產(chǎn)科麻醉要求，和普通手術(shù)室是一樣的。,即使除顫器電極，也貼上，有備無患,,粗大的中心靜脈管，動(dòng)脈測壓，心輸出量監(jiān)測，快速輸血器，一應(yīng)俱全,,,,,,,,,,,術(shù)中啟動(dòng)大量緊急輸血方案 － 血庫按既定方案送血液制品，麻醉醫(yī)生往輸血器里倒，輸血器按恒定速度輸入

43、（最大 750mL/min）。整個(gè)手術(shù)，光輸血器輸入就24升，加上10升晶體。紅細(xì)胞40單位，血漿24單位，4單位血小板，2單位冷凝集，8mg（分次）第七因子。,,,,如此治療，換來的是：患者血液動(dòng)力學(xué)正常，手術(shù)野無滲血，沒有少尿，INR 未超過1.1，纖維蛋白原沒有低于200。液體，血液加溫，加上熱風(fēng)機(jī)，患者術(shù)畢溫度正常，避免“死亡三角”。低溫 凝血病 酸中毒,,,,晚上，收到一系列產(chǎn)科醫(yī)生來的郵件，感謝我們的工作。我的回復(fù)：十分榮幸

44、和大家一起工作。產(chǎn)科麻醉，共同努力，加強(qiáng)交流，互相滿意，換來的是母嬰安全。,,6小時(shí)的手術(shù)，24L出血，子宮底部剖宮產(chǎn) 子宮切除 穿透胎盤已經(jīng)從子宮部分剝離，也許還有被胎盤穿透的膀胱壁的修補(bǔ)甚至上泌尿道的問題，實(shí)在是個(gè)難以想象的“大出血手術(shù)”。能有如此出血而病人沒有DIC實(shí)在彰顯了麻醉醫(yī)師的水準(zhǔn)?。〕壻潱。∠胝埥烫绽蠋煟捍死±龥]有采用介入科子宮動(dòng)脈的超選擇栓塞治療是否由于顧及到被胎盤穿透的膀胱問題？好想知道術(shù)中對

45、膀胱做了什么處理？謝謝老師的病例分享！ 介入放射處理，止血不一定有手術(shù)完全，或許只適合部分病例。本病例在胎兒取出后，胎盤留在子宮里，發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道出血兇猛，此時(shí)最有效的方法就是迅速切除子宮。切除的子宮下段，有膀胱成分，但當(dāng)時(shí)不可能完全分離膀胱，最后泌尿外科來修復(fù)膀胱，,,,,,,,,,,交叉配血和電子交叉（Electronic Cross Matching, ECM）。查血型，備血，送血，本來血就來得慢，好不容易到了，還要做交叉。交叉需要

46、45分鐘。對于產(chǎn)婦來說，她們沒有這45分鐘。其實(shí)，光憑 ABO 血型兼容表，未經(jīng)交叉，有 99.8％的輸血是安全的，如果事先有抗體篩選，此安全性可以提高到 99.95%，交叉配合后安全性提高到 99.95%。緊急情況下，生命垂危之時(shí)，你愿意為了那么一丁點(diǎn)安全度，眼看病人去死嗎？,,,,基于以上理論，目前美國，英國，還有我們的兄弟香港，已經(jīng)開展電子交叉 ECM。ECM 的條件是，患者有兩次單獨(dú)的 ABO 鑒定，有抗體篩選（本院產(chǎn)科所有病人

47、都做抗體篩選）。沒有非典型抗體者，電腦配血得當(dāng)，可以直接發(fā)血。這樣不僅可以節(jié)約時(shí)間，還可以不用把血制品事先預(yù)留，使得血液制品得到更合理的應(yīng)用。,,輸血太晚。我們的醫(yī)生，似乎離不開化驗(yàn)室就無法行醫(yī)。大出血的病人，出了多少血，需要多少血，我們不知道？早上血，可以早止血。事實(shí)證明（或許大家有經(jīng)歷），畏縮不前，不敢輸血，導(dǎo)致的是休克和組織損害，一旦 DIC 爆發(fā)，此時(shí)再給多的血，已經(jīng)是浪費(fèi)了。要下手，就要趁早。當(dāng)然，輸血治療開始前，和進(jìn)行中，抽

48、血查紅細(xì)胞，血小板，出凝血時(shí)間，纖維蛋白原等，可以幫助了解治療進(jìn)度和下一步動(dòng)作，但輸血絕對不應(yīng)該一味等待化驗(yàn)結(jié)果后。,,,,僅靠紅細(xì)胞，搶救產(chǎn)婦也是不夠的。產(chǎn)婦凝血系統(tǒng)，處在一個(gè)高凝亢進(jìn)的活躍狀態(tài)。凝血因子消耗厲害，同時(shí)產(chǎn)婦本身血小板也低，纖溶活躍。所以不要忘記及時(shí)給血漿，血小板，冷凝集。我們采用的大量緊急輸血方案，就是采取這個(gè)原則。搶救早，結(jié)果好，浪費(fèi)反而少。猶猶豫豫，做事倍功半，最后把已經(jīng)做的一半也浪費(fèi)了。,,,國內(nèi)大量輸血,定義：

49、24小時(shí)血容量全部置換 或輸RBC 超過20u 或3小時(shí) 30%-50%血容量。速度150ml/min大量輸血 20u O RBC 1200ml AB FFP 2 PLT 再次 12u 800ml 2 (未知血型）6:4:1 或１：１：１PT APTT 延長1.5倍 FFP 1u 450ml 全血制備 需解凍纖維蛋白原 小于1g/L 冷沉淀 1u（10-15ml)100FFP 制備 含凝血因子

50、VIII vWF 纖維蛋白原 2-3u/10Kg體重 維持在1g/L.血小板小于50x109/L 輸血小板 2u/10Kg RHD陰性 接受RHD 陽性 血小板 預(yù)防注射375uRHIG.,,濫用止血藥。對于產(chǎn)婦出血，世界上唯一有用止血藥，就是血液制品。對于有 DIC 的，因?yàn)椴恢?DIC 平衡點(diǎn)在哪里，所以不主張用纖溶抑制劑。心臟手術(shù)中的“王牌”止血藥抑肽酶（Aprotinin），也因?qū)е虏l(fā)癥和死亡而撤市。同理，產(chǎn)婦出血用

51、肝素，也是極端危害的。只有血液制品，能夠救產(chǎn)婦。,,我在給麻醉醫(yī)生的講課中，還提到需要早插管全麻，早放動(dòng)脈管，注意保溫，這點(diǎn)麻醉醫(yī)生要努力。以上的觀點(diǎn)，是和產(chǎn)科和麻醉醫(yī)生都有關(guān)系的。,妊娠子宮壓迫靜脈，回心血量減少，下肢靜脈淤血，血流緩慢易誘發(fā)血栓。 胎兒及其附屬物因病理情況，壞死退行性變，可產(chǎn)生外源性凝血活素，激活凝血系統(tǒng)。 正常孕婦為適應(yīng)分娩期出血，凝血因子增加，血凝亢進(jìn)。,原因,產(chǎn)科特點(diǎn) 易誘發(fā)DIC,臨 床 表

52、 現(xiàn),根據(jù)發(fā)生休克的原因和個(gè)人體質(zhì)的耐受性，失血量及速度而定。,期別 丟失血容 失血 癥狀體征 血壓 CVP 量 （%）（ ml） （mmHg） （cmH2O） 早期 10-15 400-600 心悸頭昏 正常 正常輕度 2

53、0-25 800-1000 煩躁口渴冷汗 <90 <6 中度 30-40 1200-1600 淡漠濕冷少尿 80-60 <5重度 30-50 1600-2000 模糊昏迷呼困 測不到 0

54、 脈弱無尿,,,,孕期血容量增加45%，可能失血量多而表現(xiàn)不明顯，正常血壓下降20-30mmHg,原有高血壓下降20%，表示進(jìn)入休克早期，如搶救得力，可很快恢復(fù)正常，如不處理或處理不當(dāng)給血管收縮藥，則病情發(fā)展，進(jìn)入抑制期。休克晚期時(shí)，收縮壓<90mmHg，舒張壓<40mmHg，MAP<65mmHg，尿量<25ml/h.搶救難度大，DIC,MSOF。,稱重法 容積法 面積法,失血量的估計(jì),休

55、克指數(shù)=脈搏/收縮壓0.5表示正常1表示丟失血容量的10-30%（500-1500ml）1.5表示丟失血容量的30-50%（1500-2500ml）2.0丟失血容量的50-70%（2500-3500ml）,休克的監(jiān)測 一般情況 神志表情 肢端溫度 皮膚色澤 血壓 脈搏 尿量,特殊監(jiān)測 CVP 正常值為5-10cmH2O，在低血壓情況下，低于5表示血容量不足，高于15提示心功能不全、

56、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加，高于20則表示有充血性心力衰竭，動(dòng)態(tài)觀察較準(zhǔn)確。但CVP只反映右心房、右心室的壓力，不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。,動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2正常值為75-100mmHg，PaCO2為40mmHg，動(dòng)脈血PH為7.35-7.45.通過血?dú)夥治隹闪私夥喂δ芎陀袩o代酸。,血小板15秒，或較正常對照值>3秒。,DIC檢測,處 理,統(tǒng)一指揮，迅速組織搶救隊(duì)伍，開發(fā)靜脈通

57、道，除去病因。,一般治療 穩(wěn)定情緒，減少痛苦和刺激，可肌注杜冷丁50-100mg 或安定10mg。平臥，保暖，給氧，導(dǎo)尿?？闪私饽I血流量及重要器官血流灌注情況?？焖傺a(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液。,補(bǔ)液原則 先多后少，先快后慢，先鹽后糖。判斷失血量，決定補(bǔ)液量，原則上補(bǔ)充量相當(dāng)于丟失量，重度失血性休克，補(bǔ)液量兩倍于失血量。,晶體 膠體 血制品,補(bǔ)液成分,首選平衡液 優(yōu)點(diǎn)：改善微循環(huán)，改善高凝狀態(tài)，增加心搏出量

58、，回心血量，提高血壓，增加灌流。休克時(shí)大量組織間液進(jìn)入血管床，可達(dá)2L以上，補(bǔ)充晶體液1-2小時(shí)后，僅1/3-1/4留在血管床，另2/3-3/4進(jìn)入組織間。速度 ：15-20分鐘內(nèi)可輸1000ml,第一小時(shí)內(nèi)輸2000 ml.中心靜脈壓監(jiān)測，防止肺水腫 。,林格氏液生理鹽水碳酸氫鈉：當(dāng)血壓測不到或血壓10.7/6.6kPa持續(xù)2小時(shí)或二氧化碳結(jié)合力低于正常，應(yīng)輸注5%SB。每次不超過250ml,２４小時(shí)內(nèi)可300-600ml,不宜

59、太快，以防呼吸抑制。,補(bǔ)充晶體后再補(bǔ)膠體，低右，代血漿。優(yōu)點(diǎn)可以增加血漿滲透壓，在血液中停留時(shí)間長，可以達(dá)到擴(kuò)容的目的，但在復(fù)蘇初期僅輸入膠體并不擴(kuò)充組織間液，也不補(bǔ)鈉，反使血液粘滯，微循環(huán)障礙加重，而且休克時(shí)毛細(xì)血管滲透壓增高，使蛋白可從血管中滲出，利少弊多。一般先輸入1-2L晶體液后，再輸入0.5-1L 膠體液。,休克期輸葡萄糖液無益，在缺氧情況下對糖的氧化能力降低，再輸入大量葡萄糖使糖氧化不全產(chǎn)生酮體，休克期兒茶酚胺分泌增加，肝糖

60、原分解而產(chǎn)生高血糖。而且糖被利用后僅剩下水而無擴(kuò)容作用，故葡萄糖適用于血容量已補(bǔ)足，休克后期。,葡萄糖液,可補(bǔ)充丟失的血液，增加紅細(xì)胞，增加攜氧功能，補(bǔ)充血小板和其他凝血因子，補(bǔ)充血漿。昂貴，可感染病毒。最好新鮮全血，庫血需復(fù)溫，<30 度，可使室顫，心跳驟停，PH6.8-6.9,抗凝劑枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合，每輸1000ml補(bǔ)鈣，注意防止酸中毒，高血鉀。輸庫血超過3000ml注意補(bǔ)充血小板1u/10Kg,冷沉淀1u/10Kg.,輸血,

61、收縮壓　　　　 滴速 <90mmHg 500 ml/h <80mmHg 1000 ml/h <60mmHg 1500 ml/h 第一小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充失血的一半，快速，加壓。輸至Hb70-90g/l，HCT 0.30-0.33即可。,輸血速度,2000ml，輸血1400ml. RB

62、C+FFP 冷沉淀 FDP >3000ml，輸血2400ml，方能維持重要臟器功能。+PLT大量輸血：大出血：3h內(nèi)急性失血量達(dá)到血容量50%或150ml/min，24h全部血容量。RBC FFP PLT 1:1:1輸血。也有觀點(diǎn)6：4：1.（12UPLT),出血量：血容量,各種擴(kuò)容液的比例,,,,,,,,,,血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn),,,,血管收縮藥物 僅收縮血管，升高血壓，但不改善灌注，而且可使血管進(jìn)一步