大量輸血指導(dǎo)方案推薦稿

1、大量輸血指導(dǎo)方案（推薦稿） 2012年,單位科室 姓名聯(lián)系方式,,,大量輸血指導(dǎo)方案內(nèi)容,前言大量輸血定義大量輸血術(shù)前準(zhǔn)備與評估實(shí)驗(yàn)室檢查血液成分治療大量輸血不良事件及風(fēng)險其他附表說明,一.前言：本方案推薦應(yīng)用范圍,外科圍手術(shù)期大量輸血、外科創(chuàng)傷大量輸血、心臟外科大量輸血、產(chǎn)科大量輸血。本方案排除內(nèi)科疾病導(dǎo)致的出血，包括血液性疾病導(dǎo)致的凝血障礙、肝功能衰竭及其他內(nèi)科疾病的出血治療。,二.大量輸血：1、定義,大量輸

2、血（調(diào)研結(jié)果）：是指成人患者在 <24小時輸注紅細(xì)胞懸液 ≥18 U； 或 <24小時輸注紅細(xì)胞懸液 ≥0.3 U/kg（體重）。大量輸血：是指在24小時內(nèi)輸血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量約占體重的7%（兒童約占體重的8-9%）；,①通過恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和氧供；②阻止出血（通過治療外傷或產(chǎn)科原發(fā)?。虎劭茖W(xué)合理輸血，降低輸血風(fēng)險，提高搶救成功率。,2、大量輸血治療目標(biāo),3、大量輸血風(fēng)險（并發(fā)

3、癥）,①凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血；（凝血）②酸堿代謝紊亂；（內(nèi)環(huán)境）③低體溫；④輸血相關(guān)性急性肺損傷；（心肺）⑤輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷；（心肺）⑥低鈣血癥、高鉀血癥；（內(nèi)環(huán)境）⑦其他：過敏、經(jīng)血傳播性疾病、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和輸錯血等。,三.大量輸血的準(zhǔn)備與評估,1.醫(yī)院相關(guān)部門緊急情況下的有效溝通與準(zhǔn)備：①醫(yī)院應(yīng)建立緊急狀態(tài)下大量輸血應(yīng)急會診處置預(yù)案；②臨床手術(shù)科室或急診科醫(yī)師通知輸血科工作人員準(zhǔn)備足夠的血液成分；

4、③臨床科室醫(yī)師盡早通知檢驗(yàn)科工作人員作相應(yīng)的血液檢測并實(shí)時監(jiān)測。2.患者術(shù)前輸血準(zhǔn)備與評估：①重大手術(shù)、估計術(shù)中會大量失血的手術(shù)；②臨床醫(yī)生詳細(xì)復(fù)習(xí)患者的醫(yī)療記錄；③輸血科術(shù)前準(zhǔn)備充足的血液成分；④輸血科或麻醉科術(shù)前作好自體血回收準(zhǔn)備。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血液標(biāo)本：身份識別、統(tǒng)一標(biāo)識。2、檢測項(xiàng)目：①輸血科：ABO血型鑒定、Rh（D）定型、抗體篩查、交叉配血，TEG。②檢驗(yàn)科：血常規(guī)（RBC、Hct、Plts）,常規(guī)血

5、凝實(shí)驗(yàn)（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血?dú)?，必要時檢測FDP、D–dimer。,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,③血栓彈力圖（TEG）： 能全面準(zhǔn)確反映凝血因子、Plt和Fib 等凝血組分的數(shù)量和功能狀態(tài)，自動提供凝血狀態(tài)分析結(jié)果，指導(dǎo)血液成分治療。TEG 近來已被有關(guān)的國際方案優(yōu)先推薦。④臨床醫(yī)生術(shù)中出血評估：隨時評估術(shù)野出血、滲血情況，預(yù)測或確定是否存在凝血障礙，評估出血量和粘膜損傷、尿量及傷口滲血等。臨床醫(yī)生的術(shù)中經(jīng)驗(yàn)評估與判

6、斷對指導(dǎo)成分輸血至關(guān)重要。,3、實(shí)驗(yàn)檢測頻率①成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液≥15～18U，或輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg 體重時，應(yīng)立即檢測Plt；②當(dāng)輸血量≥1～1.5 倍的患者血容量時，應(yīng)每隔1～2 h 檢測1次患者的血常規(guī)、常規(guī)血凝及血?dú)庀嚓P(guān)項(xiàng)目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；,四.實(shí)驗(yàn)室檢查,3、實(shí)驗(yàn)檢測頻率,③手術(shù)過程中，當(dāng)輸液輸血量達(dá)到患者1 個血容量時，應(yīng)檢測1 次患者的血常規(guī)、血凝指標(biāo)，特別注意Plt、Fib 水平

7、的變化;④體外循環(huán)手術(shù)中抗凝干預(yù)與中和肝素后均應(yīng)檢測患者的凝血指標(biāo); ⑤TEG 能更迅速地檢測患者的凝血情況和Plt。,五.治療：1、血容量恢復(fù),①維持組織灌注與氧供：是大量失血后搶救的第一要務(wù)，防止發(fā)生因血容量不足而進(jìn)一步導(dǎo)致的致命性的多器官衰竭。液體復(fù)蘇時推薦建立快速有效的靜脈通路。②急性失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時輸注，一般兩者比例為2( 或3):1；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。,③

8、控制出血：在出血性休克患者的治療中尤為重要，在出血控制之前進(jìn)行控制血壓復(fù)蘇（血壓保持在80~100mmHg或（MAP）>65mmHg），限制過度的晶體液輸入，因?yàn)槌鲅恢沟幕颊咻斎脒^多的晶體液會進(jìn)一步增加出血和患者的死亡率。④保持體溫：低體溫增加了器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險性，因此患者復(fù)蘇的同時注意患者保溫及液體血液加溫后輸入。,1、血容量恢復(fù),2、血液成分治療,創(chuàng)傷患者接受大量輸血，早期高比例的FFP、血小板輸注已經(jīng)顯示可以提高

9、患者的生存率，且降低RBC的輸注量。激進(jìn)的成分輸血比例甚至達(dá)到RBCs：FFP ：platelets為1:1:1，并且在患者大量失血時盡早給予，無需等待實(shí)驗(yàn)室檢查和輸入超過人體一個血容量時再輸注血漿和血小板。,大量輸血提供的血液制品為：紅細(xì)胞懸液（RBCs）、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板懸液和凝血因子懸液（纖維蛋白原制劑、冷沉淀、rFⅦ）和輔助藥物。輸血器的使用，至少應(yīng)在紅細(xì)胞輸注12小時內(nèi)更換輸血器及輸血小板之前更換（血小板輸注

10、采用新的輸血器）。,2、血液成分治療,懸浮紅細(xì)胞（pRBC）,□1）作用：紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，但它不用于擴(kuò)容。紅細(xì)胞也可以通過血小板邊緣化促成止血，因此大失血時紅細(xì)胞及時輸注至關(guān)重要。,,2）輸注時機(jī)： ?患者失血量達(dá)到自身血容量的30%～40%時考慮輸注紅細(xì)胞懸液，失血量＞40% 血容量時應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅。?血紅蛋白( Hb) ＞100 g/L時不考慮輸注，Hb ＜70 g/L時應(yīng)考慮輸注，Hb為( 7

11、0～100) g/L 應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注。我們的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，大量輸血時，Hb基本維持在70g/L左右，Hct在0.28-0.3左右。,懸浮紅細(xì)胞（pRBC）,,3）輸注量： 大量輸血時，對心肺功能良好者，Hb維持在80g/L-100 g/L或Hct維持在0.28-0.3即可。4）實(shí)驗(yàn)室檢測： 血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積應(yīng)頻繁測定，Hb與Hct應(yīng)每1～2h檢測1次，但是在緊急狀態(tài)紅細(xì)胞血紅蛋白

12、水平是難以反應(yīng)失血狀態(tài)的。 通常情況下失血常常估計不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血。,懸浮紅細(xì)胞（pRBC）,,新鮮冰凍血漿（FFP）,1）作用： 補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血時預(yù)防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者。,,新鮮冰凍血漿（FFP）,2）應(yīng)用時機(jī)： 大量輸血時，為降低患者死亡率，輸注紅細(xì)胞懸液4 U 后，應(yīng)加輸F

13、FP，并且FFP 與紅細(xì)胞懸液比例為1∶1(或2) (1U FFP為100ml)； 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，當(dāng)輸注的紅細(xì)胞懸液量＞3～5U時，應(yīng)盡早應(yīng)用FFP。（且RBCs:FFP 比值為1：1;輸注RBCs10u以后，RBCs:FFP 比值為1.5:1；24小時內(nèi)，輸注紅細(xì)胞總量：血漿總量為1:1~2:1）。,,3）血漿的用量：美國麻醉學(xué)會血液成分治療推薦FFP用量為10-15ml/Kg。我們的數(shù)據(jù)顯示15-30ml/Kg減少死

14、亡率發(fā)生。單獨(dú)FFP提供足夠量，將糾正纖維蛋白原和許多凝血因子的不足，如果纖維蛋白原<1.0g/L，冷沉淀治療可以考慮。在24～72h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP∶紅細(xì)胞懸液= 1∶1( 或2)。,新鮮冰凍血漿（FFP）,,4）實(shí)驗(yàn)室檢測：凝血功能的頻繁檢測至關(guān)重要，根據(jù)情況1～2h檢測1次；大量輸血時，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。纖維蛋白原首先降低，臨界點(diǎn)是1.0g/L大約失血150

15、%。接著其他凝血因子活性降至25%時大約失血200%。當(dāng)APTT和PT延長至正常值1.5倍時增加了臨床凝血障礙的風(fēng)險。國內(nèi)大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研：傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)指標(biāo)PT/INR 和APTT 變化不明顯。,新鮮冰凍血漿（FFP）,,5）TEG： 血栓彈力圖與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評估凝血狀態(tài)，因此TEG的應(yīng)用已被最近的國際方案優(yōu)先推薦。,新鮮冰凍血漿（FFP）,,血小板懸液（PCs）,1）作用：止血。

16、2）應(yīng)用時機(jī)：①預(yù)防性的血小板輸注：共識：急性出血患者須Plt≥50×109/L。Plt＜50×109/L時，預(yù)計輸液或輸注紅細(xì)胞懸液量已達(dá)患者2 倍的血容量，但存在明顯的個體差異，有些患者Plt為75×109/L時即出現(xiàn)明顯出血，因此預(yù)防性輸注的閾值還應(yīng)結(jié)合臨床狀況綜合判斷( 如中樞神經(jīng)損傷建議維持在Plt＞100×109/L)。,,血小板懸液（PCs）,2）應(yīng)用時機(jī)：②治療性的血小板

17、輸注：活動性出血壓迫止血和電凝止血無反應(yīng)或無效者，通常將Plt=75×109/L視作安全閾值，當(dāng)Plt＜75×109/L時，如繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板，Plt＜50×109/L時，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細(xì)胞懸液＞18 U應(yīng)輸注血小板懸液以維持Plt≥75×109/L( 未獲得實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)情況下),,3）用量： （現(xiàn)代止血復(fù)蘇程序，它著眼于）早期輸注高比例的新鮮冰凍

18、血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細(xì)胞懸液的輸注量。目前推薦使用RBCs:FFP:Plt的比例為1:1:1（紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備，1u血漿為100ml，1u手工分濃縮血小板懸液為200ml全血制備，1袋機(jī)采血小板懸液按10U血小板治療量，容積為200～250 ml)。,血小板懸液（PCs）,,4）實(shí)驗(yàn)室檢測： 血小板稀釋性減少為大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因，頻繁檢測血常規(guī)血小板數(shù)值（每1～2h應(yīng)檢測1

19、 次Plt），同時要求（請求）血液中心能提供足量的血小板以達(dá)到有效的數(shù)量。,血小板懸液（PCs）,,冷沉淀(Cryoprecipitate)重組活化VII因子（rFVIIa）,1）主要作用：糾正纖維蛋白原和Ⅷ因子缺乏、治療嚴(yán)重出血。2）應(yīng)用時機(jī)：①DIC且Fib＜( 0.8～1)g/L者、大量輸血發(fā)生DIC 患者；②先天Fib 缺乏出血者；③血友病A 及血管性血友病( von Willebrand) 出血的患者。3）用量：冷沉淀1

20、U 含F(xiàn)ib 150～250mg及FⅧ 80～100U，可根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充。,,3、輔助藥物,抗纖維蛋白溶解藥: 氨甲環(huán)酸和抑肽酶已應(yīng)用到大量輸血時抗纖溶過程。,,紅細(xì)胞止血功能研究（TEG、涂片，流式細(xì)胞）懸浮紅細(xì)胞冷藏保存血小板功能損傷,其他,六、大量輸血的操作,見表,,,,,,,,,,,輸注5 000 ml紅細(xì)胞懸液風(fēng)險,1）紅細(xì)胞攜氧能力增加，釋氧能力降低→組織細(xì)胞缺氧，加重代謝紊亂；2）紅細(xì)胞變形能力降低，通過毛