婦產(chǎn)科流產(chǎn)

1、第六章 異常妊娠,河南大學(xué)淮河醫(yī)院 婦產(chǎn)科教研室 霍會(huì)蠶,第一節(jié) 自然流產(chǎn)spontaneous abortion,病例回顧,患者李xx，女，25歲，既往月經(jīng)3-5/40-60天，現(xiàn)停經(jīng)60+天，陰道間斷少量暗紅色出血10天，量明顯少于月經(jīng)量，外院彩超提示：宮內(nèi)早孕，蛻膜下出血；在當(dāng)?shù)亟o予保胎治療，效差，2h前患者陰道出血量突然增多，色暗紅，量少于月經(jīng)量，為進(jìn)一步治療隨來(lái)我院

2、。患者XX，停經(jīng)70+天，平素月經(jīng)規(guī)律，陰道間斷少量點(diǎn)滴狀出血20+天，彩超提示：孕囊30*15mm，可見(jiàn)胚芽，未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，提示胚胎停育；患者為求終止妊娠來(lái)我院。,教學(xué)目標(biāo)及基本要求,1.掌握流產(chǎn)的定義及臨床表現(xiàn)2.了解流產(chǎn)常見(jiàn)的病因、流產(chǎn)類(lèi)型及診斷方法3.熟悉各類(lèi)流產(chǎn)的鑒別及處理方法,1.流產(chǎn)(abortion)概念: 妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者。2.分類(lèi) 早期流產(chǎn) early abortion

3、 妊娠12周前 晚期流產(chǎn) late abortion 妊娠12周或28周以后,概述,1.流產(chǎn)(abortion)概念:2.分類(lèi)(1)流產(chǎn)方式分類(lèi) (2)時(shí)間分類(lèi) 自然流產(chǎn)spontaneous abortion 早期流產(chǎn)eraly abortion 人工流產(chǎn)artificial abortion 晚期

4、流產(chǎn)late abortion (3)臨床分類(lèi): (4)流產(chǎn)特殊情況 先兆流產(chǎn)threatened abortion 稽留流產(chǎn)missed abortion 難免流產(chǎn)inevitable abortion 習(xí)慣性流產(chǎn)habitual abortion 不全流產(chǎn)incomplete abortion

5、 流產(chǎn)合并感染septic abortion 完全流產(chǎn)complete abortion3.有生機(jī)兒,概述,,,,,病因,宮腔鏡下的子宮形態(tài),,?早期流產(chǎn)孕8周前：胚胎發(fā)育異常 胚胎死亡 胎盤(pán)絨毛與子宮蛻膜聯(lián)系不牢固 底蛻膜出血與絨毛分離 妊娠組織如異物誘發(fā)子宮收縮 多能完全排出。8-12周：胎盤(pán)絨毛與底蛻膜較牢固 妊娠物質(zhì)不易完整排出

6、 影響子宮收縮,病理,,,,,,,,?晚期流產(chǎn)胎盤(pán)完全形成，先腹痛，后排出胎兒、胎盤(pán)，若底蛻膜反復(fù)少量出血，形成血樣胎塊 肉樣胎塊 石胎等,臨床表現(xiàn),◆流產(chǎn)的主要癥狀：停經(jīng)后陰道出血和腹痛 ?早期流產(chǎn)：全過(guò)程陰道流血為主，特點(diǎn)是腹痛 出現(xiàn)在陰道流血之后 ?晚期流產(chǎn) 流產(chǎn)過(guò)程與早產(chǎn)相似，胎盤(pán)繼胎兒娩 出后排出，一般出血不多，特點(diǎn)是往往先有腹 痛，然后出現(xiàn)陰道流血 。

7、若胎盤(pán)部分剝離，血 竇開(kāi)放，可能大出血、休克、甚至死亡,流產(chǎn)的臨床類(lèi)型、特點(diǎn)及處理,流產(chǎn)的臨床類(lèi)型，實(shí)際上是流產(chǎn)發(fā)展的不同階段 繼續(xù)妊娠先兆流產(chǎn) 完全流產(chǎn) 難免流產(chǎn)

8、 不全流產(chǎn),,,,,臨床類(lèi)型,三種特殊臨床類(lèi)型,流產(chǎn)臨床類(lèi)型的鑒別診斷,1. 病史 2.查體     3.輔助檢查：對(duì)診斷有困難者，可采用必要的 輔助檢查。 (l) B超:對(duì)鑒別診斷與確定流產(chǎn)類(lèi)型有實(shí)際價(jià)值。 (2)妊娠試驗(yàn): ①尿HCG 　 ②連續(xù)測(cè)定血β－HCG的動(dòng)態(tài)變化 正常

9、妊娠6- 8周，其值每日應(yīng)增長(zhǎng)66%，若48小時(shí)增長(zhǎng)速度＜66%，提示預(yù)后不良。,診斷,診斷,(3)孕激素測(cè)定：測(cè)定血孕酮水平， 協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。,正常妊娠期間血清HCG水平,妊娠周數(shù)   HCG（IU/L）     0.2-1周    5-50 

10、;    1-2周      50-500     2-3周      100-5000     3-4周     

11、 500-10000     4-5周      1000-50000     5-6周      10000-100000     6-8周&

12、#160;     15000-200000     2-3月      10000-100000,,鑒別診斷,早期流產(chǎn)應(yīng)與以下疾病鑒別 ? 異位妊娠（尤其宮頸妊娠） ? 葡萄胎 ? 功能失調(diào)性子宮出血 ? 子宮肌瘤 ? 陰道宮頸疾病引起的出

13、血,處理,先兆流產(chǎn)：黃體酮20-40mg 每日1次或隔日1次 維生素E0.1mg 每日1次 每2周復(fù)查彩超評(píng)估宮內(nèi)妊娠是否正常難免流產(chǎn)：10-20u縮宮素+5%葡萄糖靜滴 清宮術(shù) 預(yù)防感染不全流產(chǎn)： 清宮術(shù)或鉗刮術(shù) 預(yù)防感染完全流產(chǎn)：不需要特殊處理稽留流產(chǎn)：炔雌醇1mg bid 連用5日或苯甲酸雌

14、 二醇2mg im bid 連用3天 小于12周 刮宮術(shù) 大于12周 米非司酮+米索前列醇或 縮宮素靜滴,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)：查明原因、對(duì)癥處理 宮頸不能不全14-18周宮頸環(huán)扎 抗磷脂抗體陽(yáng)性 阿司匹林50-75mg/d

15、 低分子肝素5000iu qd/bid 黃體功能不全者 黃體酮20-40mg/d流產(chǎn)合并感染：控制感染 抗生素2-3天 感染控制后刮宮 出血較多時(shí) 感染控制同時(shí)行刮宮術(shù),?先兆流產(chǎn)threatened abortion處置：希望繼續(xù)妊娠者: 休息，酌情用藥黃體酮20-40mg 每日1

16、次或隔日1次維生素E0.1mg 每日1次 不希望繼續(xù)妊娠者: 人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)注意: ①應(yīng)先檢查胚胎是否存活，避免不必要的保胎。 ②經(jīng)治療兩周，癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或反而加重，　　　 提示胚胎發(fā)育異常，應(yīng)停止治療讓其流產(chǎn) ③臨床癥狀加重,B超示胚胎發(fā)育不良,β－HCG　　　 持續(xù)不升，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠,?難免流產(chǎn)inevitablle

17、 abortion 處置： ? 一旦確診，10-20u縮宮素+5%葡萄糖靜滴 應(yīng)盡早使胚胎或胎盤(pán)組織完全排出。 ? 早期流產(chǎn)及時(shí)行清宮術(shù) 。 ? 晚期流產(chǎn)因子宮較大，應(yīng)促使胎兒胎盤(pán)自行排出后 再行刮宮術(shù) ，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染,?不全流產(chǎn)incomplete abortion 處置：? 一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以

18、 清除宮腔內(nèi)殘留組織。 ? 術(shù)中可使用宮縮劑減少出血利于操作。 ? 有休克者，應(yīng)輸血輸液糾正休克。 ? 給予抗生素預(yù)防感染。,?完全流產(chǎn)complete abortion 處置: 流產(chǎn)癥狀消失，B超提示宮內(nèi)無(wú)殘留物，若無(wú)感染征象，不需特殊處理。,三種特殊情況的流產(chǎn),?稽留流產(chǎn)missed ab

19、ortion ?復(fù)發(fā)性流產(chǎn)habitual abortion?流產(chǎn)合并感染septic abortion,?稽留流產(chǎn) missed abortion 處置 1、 出血及凝血功能檢查 2、 如凝血功能障礙，應(yīng)糾正后再行處理 3、 應(yīng)用雌激素 炔雌醇1mg bid 連用5日或 苯甲酸雌二醇2mg im

20、 bid 連用3天 4、 刮宮或流產(chǎn) （大于12周 米非司酮+米索前列醇或縮宮素靜滴）注意：胚胎死亡后胎盤(pán)溶解產(chǎn)生凝血活酶進(jìn)入母體血 液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因 子，稽留時(shí)間越長(zhǎng)，引起凝血功能障礙的可能 性越大。,?預(yù)防為主，末次流產(chǎn)后即采取防治措施 ，尋

21、找病因是防治的主要措施 ?孕前及孕早期全面檢查，孕中期流產(chǎn)月份保 胎，產(chǎn)前早期入院待產(chǎn)。?無(wú)明顯原因者孕后可按先兆流產(chǎn)處理,復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的處理,?復(fù)發(fā)性流產(chǎn) habitual abortion病因：查明原因、對(duì)癥處理 宮頸不能不全：14-18周宮頸環(huán)扎 抗磷脂抗體陽(yáng)性：阿司匹林50-75mg/d 低分子肝素5000iu q