惡性腫瘤綜合治療

1、惡性腫瘤的綜合治療,河南省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 羅執(zhí)芬,惡性腫瘤及其特征,腫瘤是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平上失去對其生長的正常調(diào)控導(dǎo)致異常增生與分化而形成的新生物。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生長，他的生長不受正常機體生理調(diào)節(jié)，而是破壞正常組織與器官，這一點在惡性腫瘤尤其明顯。與良性腫瘤相比，惡性腫瘤生長速度快，呈浸潤性生長，易發(fā)生出血、壞死、潰瘍等，并常有遠處轉(zhuǎn)移，造成人體消瘦、無力、貧血、食欲不振

2、、發(fā)熱以及嚴(yán)重的臟器功能受損等，最終造成患者死亡。,2000~2011年中國腫瘤發(fā)病率和死亡率,Trends in the Number of New Cancer Cases and Deaths for All Cancers Combined by Sex: China, 2000 to 2011.,Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Segi Standard P

3、opulation) for Selected Cancers for Males:China, 2000 to 2011.,CA CANCER J CLIN 2016;00:00–00,Trends in Incidence Rates (Age-Standardized to the Segi Standard Population) for Selected Cancers forFemales: China, 2000 to

4、 2011,,,1,,,2,,,,,3,4,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,腫瘤內(nèi)科治療在綜合治療中的作用,常用的腫瘤治療方法的發(fā)展,腫瘤的精準(zhǔn)治療,目錄,惡性腫瘤綜合治療的概念,,根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、分子生物學(xué)特征，侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最小的花費，最大限度地提高治愈率，改善病人的生活質(zhì)量。,,如何理解腫瘤的綜合治療？,,預(yù)后因素：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能性？治

5、愈率多高？,治療方法：手術(shù)/放療/化療/內(nèi)分泌/靶向,腫瘤的綜合治療,腫瘤綜合治療的原則,綜合治療不是各種治療方法的簡單序貫使用或聯(lián)合應(yīng)用；并非所有的腫瘤都需要綜合治療。局部與全身原則分期（TNM）治療原則個體化治療原則生存率與生存質(zhì)量并重原則成本與效益并重原則,腫瘤外科治療的發(fā)展手術(shù)---最古老而有效的治療腫瘤方法,,,,,,,,,,,,,,,萌芽期,廣泛切除期,功能保留性腫瘤外科,最大程度切除腫瘤-單純的解剖學(xué)理解

6、-乳腺癌擴大根治術(shù),腫瘤切除淋巴結(jié)清掃 - 腫瘤生物學(xué)理解 - 影像學(xué)技術(shù)發(fā)展 - 醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展 - 圍手術(shù)期護理,,,,,,微創(chuàng)外科,創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血少 - 腔鏡技術(shù) - 吻合器 - 超聲刀 - 分子生物學(xué),,單純的腫瘤切除 - 局限在體表腫瘤 - 麻醉，輸血等受限 -,腫瘤外科的發(fā)展與局限,腫瘤外科的局限性惡性腫瘤是全

7、身疾病的局部表現(xiàn)；大多數(shù)的惡性腫瘤術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；,現(xiàn)代腫瘤外科的發(fā)展：兼顧根治與功能，生活質(zhì)量；更強調(diào)多學(xué)科綜合治療；更趨向微創(chuàng)治療,盡管外科技術(shù)得到很大的發(fā)展，但總的生存改善卻不明顯。圍手術(shù)期的放療，化療和內(nèi)分泌治療等方法可改善預(yù)后。,放療是惡性腫瘤的主要治療手段之一,放療是用X線，γ線、電子線等放射線照射在癌組織，殺傷破壞癌組織，使其縮小或消失。是局部控制腫瘤的方法約 70% 腫瘤患者需要放療。,,放射腫瘤學(xué)的發(fā)展,

8、1920?s X線治療和分次放射治療1950?s 鈷-60治療惡性腫瘤1970?s 加速器和模擬定位機應(yīng)用1980?s 放射治療計劃系統(tǒng)(TPS)應(yīng)用1990?s 適形調(diào)強放射治療(IMRT)和CT模擬機現(xiàn)在： 質(zhì)子刀，中子刀，TOMO刀……,放射治療的療效,腫瘤放療的的發(fā)展與局限,放療技術(shù)改進，

9、物理效能提高；定位越來越精準(zhǔn)；周圍組織損傷減?。?放療的敏感性與腫瘤血供有關(guān)；放療的不良反應(yīng)；不能抑制遠處轉(zhuǎn)移。,腫瘤內(nèi)科的發(fā)展,1946-1974：化療藥物的姑息探索1974-1984：化療敏感腫瘤前所未有的治愈1994-2004：分子學(xué)檢測以實現(xiàn)個體化治療2004-至 今：分子靶向治療原理的證明,細胞毒性藥物,作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物：烷化劑、鉑類、絲裂霉素,影響核酸合成的藥物：抗嘌呤、嘧啶合成藥，阿糖胞苷,作用于

10、核酸轉(zhuǎn)錄的藥物：放線菌素D、蒽環(huán)類,干擾微管蛋白質(zhì)合成藥：長春堿、紫杉類、鬼臼堿,TOPO異構(gòu)酶抑制劑：DUR、VP16、HCPT、CPT-11,激素類藥,抗雌激素類藥：三苯氧胺、法樂通,孕激素類藥：甲羥孕酮、甲地孕酮,抗雄激素類藥：氟它胺,LH-RH激動劑/拮抗劑：諾雷德、依那通,生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑,干擾素、白介素、腫瘤壞死因子、胸腺肽,單克隆抗體類,美羅華、賀塞汀抗 EGFR,靶向藥物,抗新生血管生成劑：抗VEGF/R ,多靶點,酪胺酸

11、酶抑制劑：ZD1839、格列衛(wèi),細胞分化凋亡誘導(dǎo)劑：維甲酸,生物免疫靶向：PD-1/L1抑制劑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗腫瘤化療藥物的分類,,,腫瘤內(nèi)科治療的療效,最佳支持治療5-FU/LV (Saltz)5-FU/LV (Douillard)5-FU/LV (de Gramont)IFL (Goldberg)IFL (Saltz)FOLFIRI (Douillard)FOLFOX

12、(de Gramont)FOLFOX (Goldberg)IFL+ AvastinIFL+ Avastin ? FOLFOX西妥昔? Avastin,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0510152025,,Median OS (months),,,,,,,,,,,,,,,30,,轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌一線聯(lián)合化療總生存率,轉(zhuǎn)移性肺癌內(nèi)科治療進展帶來的療效,1. Schiller JH, et al. N Engl J M

13、ed 2002; 346(2):92-98. 2. Scagliotti GV, et al. J Clin Oncol 2008; 26(21):3543-3551.3. Yang CH, et al. Presented at 2010 ESMO. 4. Inoue A, et al. Presented at 2011 ASCO. 5. Mitsudomi T, et al. 2012 ASCO Abstract 7521.,*

14、: 包括大細胞癌和腺癌患者,腫瘤化療的原則,通過抑制細胞的增殖分裂，誘導(dǎo)凋亡而殺滅腫瘤細胞劑量和療效成正比，劑量限制性毒性，有耐藥性 細胞毒類藥物對腫瘤細胞的選擇性不強；聯(lián)合用藥的原則：所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時有肯定較高療效者；選擇作用于細胞周期中不同時相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物；藥物作用機理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象；各藥物的毒性不相重疊或不在同一時間出現(xiàn)；給藥順序應(yīng)

15、符合細胞增殖動力學(xué)的原理。,,,化療的劑量強度和個體化原則,劑量強度（Dose intensity, DI）：按體表面積每平方米用藥的毫克數(shù)（mg/m2·w），不計較給藥時間和途徑。即化療藥物的劑量和腫瘤細胞殺傷度之間存在線性關(guān)系的劑量-反應(yīng)曲線。 個體化原則 ：化療劑量主要根據(jù)患者的公斤/體重或體表面積計算，現(xiàn)在有人認為根據(jù)藥物代謝曲線所覆蓋的曲線下面積(AUC)計算更合理。 化療過程中，應(yīng)依據(jù)藥物的毒性反應(yīng)程度和療

16、效調(diào)整劑量強度。 卡鉑總劑量=AUC×（GFR+25） Calver公式 卡鉑的清除率=卡鉑總劑量/,化療禁忌征●一般情況很差(KPS評分<50分)，或有衰竭、高熱、嚴(yán)重惡液質(zhì)狀態(tài)者；●肝、腎、肺和心血管功能等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；●白細胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L者或嚴(yán)重貧血未被糾正者；停藥指征●血象下降：白細胞低至3.5×109/

17、L或血小板低至8×109/L；●嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡；腹瀉超過5次/日或有血性腹瀉；●發(fā)熱超過38℃以上（除外由腫瘤引起的發(fā)熱）；●出現(xiàn)重要臟器的毒性，如心肌損害、藥物性格肝炎、腎炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化學(xué)性肺炎或肺纖維化。,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,化療的給藥途徑,,,,,,,,,靜脈給藥推注靜脈滴注持續(xù)靜點,動脈給藥動脈灌注動脈栓塞,腔內(nèi)給藥胸腹腔給藥鞘內(nèi)給藥膀

18、胱灌注,口服給藥間歇給藥連續(xù)給藥,腫瘤內(nèi)科的發(fā)展與局限,,腫瘤的耐藥性藥物的不良反應(yīng)療效的預(yù)測？,藥物減少了術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；延長了晚期患者的生存；新的作用機制藥物改善了惡性腫瘤患者的生存；新的分子生物學(xué)檢查是治療真正個體化；,腫瘤內(nèi)科的發(fā)展,腫瘤內(nèi)科的局限,,90年代腫瘤內(nèi)科治療的水平,,,1.可根治的腫瘤（治愈率>30%） 3. 姑息療效 滋養(yǎng)細胞腫瘤

19、 腎癌 睪丸生殖細胞腫瘤 黑色素瘤 霍奇金病 子宮內(nèi)膜癌 Burkitt淋巴瘤

20、 前列腺癌 大細胞淋巴瘤 慢性白血病 兒童急性淋巴細胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤 兒童神經(jīng)母細胞瘤 頭頸部癌 Wilms瘤

21、 胃腸道癌2.少數(shù)病人可根治腫瘤 4.配合手術(shù)/放療可提高治愈率 急性粒細胞白血病 乳腺癌 成人急性淋巴細胞白血病

22、 大腸癌 骨肉瘤 骨肉瘤 小細胞肺癌 軟組織肉瘤 乳腺癌

23、 部分卵巢癌 非小細胞肺癌 視網(wǎng)膜母細胞瘤

24、 神經(jīng)母細胞瘤,目前胃癌治療——分期為依據(jù),轉(zhuǎn)移性胃癌（IV期）,二線/多線治療,手術(shù),輔助化療,早期胃癌（I期）,新輔助治療化療/放療,手術(shù),復(fù)發(fā),局部進展期胃癌（II-III期）,一線治療化療,輔助治療化療/放療,復(fù)發(fā),死亡,治愈,胃癌確診患者活檢+病理,胃癌疑似患者,輔助檢查腫瘤標(biāo)記物，影像學(xué)檢查，胃鏡,85%,40%,

25、45-60%,局部進展期胃癌/轉(zhuǎn)移性胃癌經(jīng)化療或靶向治療后可能重新獲得手術(shù)機會,,所謂的分子靶向治療，是在細胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點（該位點可以是腫瘤細胞內(nèi)部的一個蛋白分子，也可以是一個基因片段），來設(shè)計相應(yīng)的治療藥物，藥物進入體內(nèi)會特異地選擇致癌位點來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞，所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。,2005--2014年FDA批準(zhǔn)上市的抗腫瘤藥,只有3個藥物未