腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤進展

1、腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中應用新進展,河南省人民醫(yī)院婦產科 吳衡慧,婦科惡性腫瘤腹腔鏡發(fā)展,1989 年，Querleu開創(chuàng)了腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術的先河1992年法國的Dargent等專家報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術以及腹腔鏡輔助經陰廣泛子宮切除術。同年，美國Nezhat等報道了第一例腹腔鏡下廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結切除術。隨著婦科腹腔鏡手術迅速發(fā)展，腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術也漸為廣大婦科醫(yī)生和患者所接受。不僅可以用于腫

2、瘤的診斷，還可進行疾病分期和治療。,婦科惡性腫瘤腹腔鏡發(fā)展,目前除晚期生殖器官惡性腫瘤、卵巢惡性腫瘤、腹盆腔廣泛粘連不宜做腹腔鏡手術以外，早期宮頸癌、早期子宮內膜癌根治術等已成為腹腔鏡成熟或較為成熟的手術模式。對于在腹腔鏡方面特別有經驗的婦科醫(yī)生來說，腹腔鏡幾乎是無所不能的。它可以勝任絕大多數(shù)在婦科腫瘤領域中應用的手術。,臨床研究現(xiàn)狀,腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤的指征、方式和范圍,宮頸癌,腹腔鏡在子宮頸癌的應用主要有三個方面：一

3、是子宮頸癌的腹腔鏡手術治療。二是協(xié)助浸潤性子宮頸癌的病理分期。宮頸癌一 個重要的危險因素即淋巴結轉移，有報道指出7%-15%的早期浸潤性宮頸癌可見淋巴結轉移，因而盆腔淋巴結以及腹主動脈旁淋巴結清掃變成了宮頸癌分期的一個重要環(huán)節(jié)。通過在腹腔鏡檢查和鏡下淋巴結清掃術對盆腔、腹腔臟器及腹膜后淋巴結有無轉移情況可為術后放化療給出指向性。,宮頸癌,三是年輕晚期子宮頸癌（Ⅱb-Ⅲb）保留內分泌功能卵巢移位懸吊術及盆腔淋巴結清掃或活檢，以利綜合放

4、療。由于腹腔鏡手術術后腸道功能恢復較快，腹腔內粘連較輕，給術后放療提供了方便。,,宮頸癌,對有生育 要求的Ⅰa1 ～ Ⅰb1 且宮頸病灶直徑 5 mm、表明根治性切除滿 意；若病灶未切凈或病灶距切緣< 5 mm、則應改行傳統(tǒng)的根治性子宮切除術；若盆腔淋巴結冷凍病理檢查結果為陽性，則應放棄本術式。,宮頸癌,對國際婦產科聯(lián)盟( FIGO)定義的早期宮頸癌患者，為預防術后出現(xiàn)過早絕經的相關癥狀，主張在腹腔鏡下行卵巢移位術。研究發(fā)現(xiàn)在

5、524 例宮頸鱗癌患者中，僅1例發(fā)生移位卵巢轉移，而36 例宮頸腺癌中就有2 例發(fā)生移位卵巢轉移，兩組的差異有顯著性，因此該術式僅適合于 FIGO 分期Ⅰb 期以下的宮頸鱗癌患者。,子宮內膜癌,目前腹腔鏡手術治療子宮內膜癌主要應用在三個方面：（1）筋膜外子宮全切術+雙側附件切除術+淋巴結清掃術（2）已行全子宮切除術后的分期手術（3）評估復發(fā)。,子宮內膜癌,子宮內膜癌患者在接受治療時，大部分病例仍處于早期階段，而且惡性程度高的病理

6、類型所占比例不高，淋巴結轉移率相對較低，病人合并肥胖、高齡者多，長期以來以筋膜外子宮+雙附件切除術為基本術式。對于II期子宮內膜癌應行廣泛子宮切除術。無論從手術分期和治療方面考慮，淋巴結清掃術是理想的術式。,卵巢癌,早期卵巢癌，手術的主要目的是行手術-病理分期用以指導后續(xù)治療，而且完整的分期對提示患者的預后有幫助。FIGO指南規(guī)定完整的卵巢癌分期手術應該包括全子宮切除、雙附件切除、大網膜切除、闌尾切除、橫隔的觀察及多點活檢、腹膜多點

7、活檢、盆腔淋巴結清掃以及腹腔沖洗。完整的手術病理分期有助于指導術后的化療也能有效改善預后。腹腔鏡下卵巢癌分期術是在1994年被首次應用，主要限于Ⅰa 期和Ⅰb 期以及分化Ⅰ級的卵巢癌患者，并根據(jù)患者對生育的要求，按傳統(tǒng)剖腹手術方法采取不同的手術方案。,卵巢癌,晚期卵巢癌也有應用。主要表現(xiàn)在以下三個方面：（1）評估能否手術：Fagotti等人統(tǒng)計了64名通過腹腔鏡探查評估后再行開腹手術，并將結果與直接開腹手術患者進行比較。他發(fā)現(xiàn)經腹腔鏡

8、評估能行減瘤術的患者再行手術成功的幾率甚至可以達到100%。（2）二次探查：指的是針對已經經過完整的腫瘤分期術以及全療程化療，且臨床無明顯證據(jù)表明有復發(fā)的患者對盆腹腔的探查術。Littell等人的研究表明如果腹腔鏡二次探查為陰性，那么其開腹探查為陰性的幾率大概是91.5%。（3）腫瘤細胞減滅：雖然目前關于腹腔鏡減瘤術鮮有研究進行報道。不過2008年Nezhat發(fā)表了自己針對腹腔鏡進行首次減瘤或二次減瘤的前瞻性研究，他將32個患者分成兩組

9、：第一組為首次接受減瘤術的13個患者，第二組是19個接受二次/三次減瘤的患者。觀察指標有手術時間、出血量，另外這兩組患者分別接受了13.7個月及29.6個月的隨訪。雖然這個報道提出了腹腔鏡手術在減瘤術的可行性，但是仍需要更多的臨床實驗證實腹腔鏡在減瘤術的應用。,外陰癌,外陰癌是婦科惡性腫瘤中較少見的一種腫瘤，淋巴轉移是其主要的轉移途徑之一，腹股溝淋巴結清掃術是外陰癌手術過程中的重要環(huán)節(jié)。開放腹股溝淋巴清掃術手術切口有多種，但因傷口大，切

10、除組織多，術后易造成術區(qū)皮膚壞死，傷口長期愈合不良，給患者帶來極大痛苦。對于腹腔鏡下外陰癌腹股溝淋巴結清掃術，國內外已有相關報道，效果滿意。,外陰癌,腹股溝區(qū)淋巴，血管，神經豐富，解剖復雜，且在皮下進行，無自然腔道，手術空間小，手術難度大，病例較少，對于手術者的技術要求很高，開展腹腔鏡腹股溝淋巴結清掃術者較少。,陰道癌,診斷的時候一定要注意排除轉移癌，因為原發(fā)性的癌比較少見，如果腫瘤它已經侵犯到宮頸的陰道部，并且宮頸外口也有癌灶一般應診

11、斷為宮頸癌，如果接近尿道我們就診斷為尿道癌，所以這是在診斷的時候需要注意的一個方面。,陰道癌,1/3的陰道癌，它的淋巴轉移類似于宮頸癌，所以基本上就是按照宮頸癌的手術的范圍來做。下1/3因為它的轉移類似于外陰癌，要做部分的陰道切除，還要做外陰切除，要做腹股溝的淋巴清掃，比如腹溝股淋巴有疑陽性，做盆腔的淋巴清掃。中1/3所謂陰道的中段癌，或者是病灶比較廣泛的情況下，因為它的淋巴轉移是雙向的，所以它手術的范圍涵蓋的就比較廣，要切除全子宮

12、，最好切除附件，但是根據(jù)病人不同的情況而個體化，要做全陰道的切除，同時要做盆腔腹股溝雙區(qū)域的淋巴的清掃。,陰道癌,陰道中段癌手術包括四部分：一是做腹腔鏡輔助陰式全陰道的切除，一個要做腹腔鏡下盆腔淋巴的清掃，還有腹腔鏡下子宮雙附件的切除，還要做腹腔鏡下的腹股溝的淋巴清掃。,腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤成功的關鍵,掌握操作技巧 ，熟悉盆腔解剖掌握能量平臺，包括：單極，雙極器械（電鉤，鉗子及剪刀等），Ligasure,超聲刀，百克剪及百克鉗，

13、PK刀等等。手術并發(fā)癥的防治,手術并發(fā)癥的防治,動脈出血，鉗夾以后電凝止血效果比較好，一方面由于破裂口比較小，另一方面因為動脈血管壁比較厚。靜脈出血，靜脈血管壁比較薄，鉗夾后電凝容易撕裂，反而容易損傷，傷口越撕越大，因此靜脈還是建議縫合，出血量小的，可以選擇壓迫止血，若為髂內或髂總靜脈損傷，往往出血洶涌，應立即用無損傷鉗阻斷血管，隨即中轉剖腹止血。若勉強鏡下止血，可能因失血過多而導致無法挽回的后果。,手術并發(fā)癥的防治,淋巴管需用電凝

14、或超聲刀阻斷，以防術后形成淋巴囊腫。腹腔鏡下盆腔視覺變淺，閉孔神經位置較淺，清掃神經上方的閉孔淋巴結，可能損傷閉孔神經。若術中及時發(fā)現(xiàn)不可吸收尼龍線間斷逢合，以維持一定的神經張力，只要及時修補，術后隨訪患者一般無下肢運動及功能障礙。因此在清掃閉孔淋巴時必須完全暴露其下方的閉孔神經，同時避免超聲刀操作孔在置鏡孔正下方所造成的視覺盲區(qū)，一般可選擇位于左側臍旁6～8cm處放置超聲刀。,手術并發(fā)癥的防治,膀胱損傷：及時修補，留置導尿，抗感染