羅馬iii功能性食管胃疾病

1、羅馬III功能性食管胃疾病,上海瑞金醫(yī)院消化科 袁耀宗,1. FGIDs時(shí)間限定的變化 診斷前，癥狀必需出現(xiàn)超過6個(gè)月，且近期3個(gè)月處于活動(dòng)階段(癥狀符合診斷標(biāo)準(zhǔn))。時(shí)間限定不似羅馬II標(biāo)準(zhǔn)那么嚴(yán)格，更易于理解和應(yīng)用。 2. 分類的變化 已明確反芻綜合征源于胃腸功能紊亂，故將其 從羅馬II標(biāo)準(zhǔn)中的功能性食管疾病(A)移至功能性胃-十二指腸疾病(B)。,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中的一些變化,Douglas A.Dro

2、ssman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,,3. 功能性腹痛綜合征(FAPS)獨(dú)立分為一類 這一修訂是基于很多研究表明，F(xiàn)APS更可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)放大了內(nèi)臟正常調(diào)節(jié)信號(hào)所引起，而非胃腸道功能異常?！?. 建立2個(gè)兒科FGIDs類別 RomeIII標(biāo)準(zhǔn)將兒科FGIDs分為了兩個(gè)類別: 嬰幼兒功能性疾病(G)和兒童及青少年功能性疾病(H)。

3、,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中的一些變化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,,5. 診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變 由于癥狀的復(fù)雜性,消化不良(B1)不再被作為一種疾病過分強(qiáng)調(diào)，委員會(huì)建議將其分為餐后不適綜合癥(B1a )和上腹疼痛綜合征(B1b ) 。餐后不適綜合癥和上腹疼痛綜合征分別與羅馬II體系中的運(yùn)動(dòng)障礙樣消化不良和潰瘍樣消化不良相似。 如今， 功能性消化

4、不良是用一系列具有生理學(xué)依據(jù)的癥狀來明確診斷的疾病， 而不是像以前那樣，只需要符合上腹部不適的癥狀就可以了。,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中的一些變化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,,6. 功能性膽囊和Oddie括約肌疾病標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格 基于癥狀診斷, 羅馬III體系的定義更加嚴(yán)密， 加入更多定義性的特征，同時(shí)也需要排除更多疾病。這么可以減少進(jìn)行有創(chuàng)

5、性檢查(如ERCP和測(cè)壓)來確診和治療的患者的數(shù)量。7. 對(duì)IBS亞型的修訂 必需基于對(duì)糞便粘稠度的分類做出IBS腹瀉\便秘\混合型亞型的分型。 但在羅馬II標(biāo)準(zhǔn)中使用的分型方法仍然適用。,羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中的一些變化,Douglas A.Drossman.Gastroenterology 2006;130:1377-1390.,,功能性食管疾病,分類（羅馬III）A1.功能性燒心A2.食管源性功能性胸痛A3.功能性吞

6、咽困難A4.癔球癥,羅馬標(biāo)準(zhǔn)II、III的異同,,,分類（羅馬II） A1. 癔球癥A2. 反嚼綜合征A3. 食管源性功能性胸痛A4. 功能性燒心A5. 功能性吞咽困難A6. 非特異性功能性食管 紊亂,診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除與癥狀相關(guān)的結(jié)構(gòu)組織生化方面的異常相關(guān)癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，且至少有3個(gè)月完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)排除GERD的可能排除其他所知的組織病理學(xué)的動(dòng)力異常疾病,羅馬標(biāo)準(zhǔn)II、III的異同,,概述,功能性食管疾

7、病表現(xiàn)為典型的食管癥狀（如燒心，胸痛，吞咽困難，癔球癥），而不能用結(jié)構(gòu)障礙、病理組織學(xué)異常、動(dòng)力紊亂或胃食管反流性疾病來解釋如有食管異常酸暴露、相關(guān)癥狀與胃酸反流關(guān)系密切或抗酸治療有效時(shí)，胃食管反流性病宜作為首選診斷,,概述,目前沒有一個(gè)明確的發(fā)病機(jī)制可以解釋所有癥狀。感覺和動(dòng)力異常包括中樞和周圍神經(jīng)功能障礙可解釋其中部分癥狀。,,,概述,,功能性燒心 --定義,,表現(xiàn)為胸骨后灼燒感，但又缺乏GERD證據(jù)，同時(shí)符合其它功能

8、性燒心的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,功能性燒心 --流行病學(xué),,調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西方人群中有燒心癥狀的高達(dá)20－40％。 在用內(nèi)鏡和動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)確診GERD患者研究中發(fā)現(xiàn)功能性燒心占該研究對(duì)象<10%.,,Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, Cui H, Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD)—acid reflux and symptom

9、patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:537–545.,功能性燒心 --診斷標(biāo)準(zhǔn),胸骨后不適或疼痛缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動(dòng)力疾病組織病理學(xué)的證據(jù) 　☆相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月，且同時(shí)滿足　　　以上條件3個(gè)月,,功能性燒心

10、 --臨床評(píng)估,明確癥狀的性質(zhì)排除GERD的可能： 內(nèi)鏡 食管pH監(jiān)測(cè) PPI診斷性治療,,,功能性燒心 --生理學(xué)特征,Fass R, Tougas G. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain. Gut 2002;51:885–892.,目前認(rèn)為內(nèi)臟

11、感覺異常在功能性燒心中起到重要作用，但尚未證實(shí),,,功能性燒心 --治療,,,,小劑量的抗抑郁藥物應(yīng)用巴氯芬治療外科抗反流手術(shù),,食管源性功能性胸痛 --定義,,,疼痛往往局限于胸骨中線，具有內(nèi)臟痛性質(zhì)為特征，多來源于食管，而不能用其它原因解釋。,,食管源性功能性胸痛 --流行病學(xué),,,,因胸痛行冠脈造影的患者中15-30%顯示 正常.不明原因的胸痛45歲以上組的發(fā)病率是 15-34歲組的2倍

12、男女發(fā)病率無明顯差異.,,食管源性功能性胸痛 --診斷標(biāo)準(zhǔn),胸部中線處不適或疼痛，而非灼燒感缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動(dòng)力疾病組織病理學(xué)的證據(jù) ☆相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月，且同時(shí)滿足　以上條件3個(gè)月,,食管源性功能性胸痛 --臨床評(píng)估,首先排除心臟疾病排除GERD的可能 ☆ 內(nèi)鏡 ☆ 食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)

13、 ☆ 食管測(cè)壓法 ☆ PPI藥物治療,,食管源性功能性胸痛 --生理學(xué)特征,感覺異常中樞傳導(dǎo)異常食管動(dòng)力異常,,食管源性功能性胸痛 --治療,心理行為治療（抗抑郁藥物）平滑肌松弛治療（肉毒素）,,,功能性吞咽困難 --定義,以食物通過食管的異常感覺為特征排除食管結(jié)構(gòu)損害、GERD和食管動(dòng)力疾病的組織病理學(xué)異常,,功能

14、性吞咽困難 --診斷標(biāo)準(zhǔn),固體或液體食物通過食道時(shí)感覺粘滯， 欠頓或吞咽異常感缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動(dòng)力疾病的組織病理學(xué)證據(jù) ☆相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足 以上標(biāo)準(zhǔn),,功能性吞咽困難 --臨床評(píng)估,內(nèi)鏡食道吞鋇食道測(cè)壓

15、法食道動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè),,功能性吞咽困難 --生理學(xué)特征,發(fā)病機(jī)制尚不明確食管蠕動(dòng)異常管腔內(nèi)酸性物質(zhì)食管感覺異常,,功能性吞咽困難 --治療,抗抑郁藥物治療心理治療,,癔球癥 --定義,在咽部團(tuán)塊樣，食物粘滯感或緊縮感，而非疼痛感發(fā)生頻率與進(jìn)食有關(guān)，通常

16、為間斷性發(fā)作與吞咽困難和吞咽痛無關(guān),,癔球癥 --流行病學(xué),曾有報(bào)道，人群中發(fā)病率可高達(dá)46%中年高發(fā)，20歲以下發(fā)病率較低男女間發(fā)病率相似,,癔球癥 --診斷標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)性或間斷性喉部有異物或團(tuán)塊堵塞感，而非疼痛性感覺。兩餐之間發(fā)作缺乏胃食管反流引發(fā)該癥狀的證據(jù)缺乏胃食管動(dòng)力疾病組織病理學(xué)證據(jù)

17、 ☆相關(guān)癥狀持續(xù)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿 足以上標(biāo)準(zhǔn),,癔球癥 --臨床評(píng)估,常規(guī)咽喉鏡檢查，排除其他咽喉部疾病如伴有吞咽困難、吞咽痛、疼痛、體重減輕、聲嘶或其它癥狀需進(jìn)一步評(píng)估如伴隨有典型的食管反流癥狀，可使用PPI治療試驗(yàn),,癔球癥

18、 --生理學(xué)特征,食道氣囊擴(kuò)張?jiān)谳^低閾值時(shí)即能引發(fā)癔球感，提示食道高敏感性胃食管反流和遠(yuǎn)端食管動(dòng)力障礙在癔球癥的發(fā)病中起一定作用,,癔球癥 --治療,向患者說明病情缺乏有效藥物治療,,,功能性胃十二指腸疾病,功能性胃十二指腸疾?。_馬Ⅲ）,B1. 功能性消化不良 B1a. 餐后不適綜合征 B1b. 上腹部疼痛綜合征 B2. 噯氣病

19、 B2a. 吞氣癥 B2b. 非特異性過度噯氣B3. 惡心和嘔吐病 B3a.慢性特發(fā)性惡心 B3b. 功能性嘔吐 B3c. 周期性嘔吐綜合征B4. 成人反芻綜合征,,B1.功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括1. 下列一項(xiàng)或多項(xiàng) a. 餐后脹滿 b. 早飽 c. 上腹部疼痛 d. 上腹部燒灼感以及除外可用以解釋癥狀的結(jié)構(gòu)性病變的證據(jù)（包括在上消

20、 化道內(nèi)鏡時(shí)所見）*在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn),,流行病學(xué),每年報(bào)告，人群中約20％-30％有長(zhǎng)期或反復(fù)發(fā)生的消化不良癥狀 每年首次發(fā)生消化不良癥狀者約為1％ 人群中約二分之一在其生命的某一時(shí)間因消化不良癥狀而去醫(yī)療機(jī)構(gòu)作檢查,,FD癥狀的多相性：亞組,根據(jù)癥狀群進(jìn)行亞組分類。不過，在臨床實(shí)踐中，這種分類法顯示各亞組間有較多重疊，限制其價(jià)值 羅馬 Ⅱ 提出按照 “突出癥狀” 進(jìn)一步分組，是疼痛或不適

21、，但已受到質(zhì)疑，因?yàn)殡y以區(qū)別疼痛和不適，缺乏可接受的“突出的”這一術(shù)語(yǔ)的定義，許多患者不能被歸為亞組之一，尤其是缺乏穩(wěn)定性，甚至是短時(shí)間,,B1a.餐后不適綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括下列 1 項(xiàng)或 2 項(xiàng)： 1. 平常量的用膳后發(fā)生脹滿，每周至少數(shù)次 2. 早飽使不能完成定時(shí)用膳，每周至少數(shù)次*在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn) 支持標(biāo)準(zhǔn): 1.可能上腹部脹氣或餐后惡心，或過度噯氣 2.可能同時(shí)存在EP

22、S,,B1b.上腹疼痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括下列所有各項(xiàng)： 1. 每周發(fā)生≥1次中度或中度以上的上腹部疼痛或燒灼感 2. 疼痛為間歇性 3. 無全腹的和局限于腹部其他部位或胸部的疼痛 4. 排便和矢氣并不緩解癥狀 5. 不符合膽囊和Oddi括約肌病變的標(biāo)準(zhǔn)*在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn) 支持標(biāo)準(zhǔn)： 1. 疼痛可以是燒灼性質(zhì)，但無胸骨后疼痛 2. 疼痛常由進(jìn)食誘發(fā)或緩解，但可發(fā)生在

23、禁食期間 3. 可能同時(shí)發(fā)生餐后不適綜合征,與GERD和IBS重疊,GERD與PDS或EPS的重疊可能較常見 建議：存在經(jīng)常而典型的反流癥狀者應(yīng)暫時(shí)診斷為GERD 消化不良癥狀與IBS間有重疊，而IBS與PDS或EPS的重疊時(shí)有發(fā)生。IBS的存在并不排除功能性胃十二指腸疾病的診斷,,改變標(biāo)準(zhǔn)的理由,先前方法欠恰當(dāng)，如“突出癥狀”近來幾項(xiàng)大宗研究包括了燒心，甚至酸返流作為“消化不良的典型癥狀” 所有FD患者中存在的癥狀不會(huì)是

24、單一的，而在患者間癥狀模式有相當(dāng)?shù)牟煌?因素分析研究指出：消化不良癥狀包含3或4個(gè)不同的癥狀組,,功能性消化不良的患者,有癥狀而非抑酸治療期間，作上消化道內(nèi)鏡檢查是必要的，可以通過排除其他重要的結(jié)構(gòu)性疾病而恰如其分地檢出FD。建議將鏡檢時(shí)活檢作為常規(guī)，以檢出Hp感染。建議對(duì)所有陽(yáng)性病例予以根除 不推薦將鋇餐檢查、超聲檢查、小腸鋇劑檢查、胃排空檢查和胃電圖作為常規(guī)檢查,,FD的治療,解釋并使患者放心，這對(duì)許多患者而言已足夠 戒煙，

25、不喝咖啡、飲酒或服NSAID，但無可信的有效證據(jù) 每日多次少量低脂飲食似乎合理 對(duì)于無Hp感染者，制酸治療安全，且仍是首選治療 根除Hp應(yīng)作為常規(guī) 胃腸道動(dòng)力藥對(duì)FD的作用似乎比安慰劑好。　有學(xué)者應(yīng)用抗抑郁藥、心理治療或催眠療法等,,噯氣癥,在飲食期間吞入氣體是一種正常的生理現(xiàn)象，在下食管括約肌短暫松弛期間排出只有當(dāng)噯氣不適時(shí)才考慮其為一種病癥委員會(huì)把吞氣癥和非特異性過度噯氣區(qū)分開來,,B2a.吞氣癥診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括所

26、有下列各項(xiàng): 1. 反復(fù)噯氣，每周至少數(shù)次 2. 可以客觀地觀察到或測(cè)到氣體的吞咽*在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn),,B2b.非特異性過度噯氣診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括所有下列各項(xiàng): 1. 反復(fù)噯氣，每周至少數(shù)次 2. 沒有證據(jù)表明過度吞咽氣體是癥狀的 基礎(chǔ)*在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn),,標(biāo)準(zhǔn)改變的解釋,過度噯氣是一種突出癥狀最近通過食管

27、內(nèi)氣體轉(zhuǎn)運(yùn)的腔內(nèi)阻抗測(cè)定所得的證據(jù)，證實(shí)發(fā)生過度噯氣的機(jī)制不同，故委員會(huì)決定擴(kuò)展分類,,噯氣與吞氣癥,噯氣通常是一種無意識(shí)的動(dòng)作，其動(dòng)力學(xué)模式和胃食管反流者相似。吞氣癥的患者吞咽進(jìn)入食管的氣體非常迅速，而且?guī)缀趿⒓闯谇环较蚺懦鲞@種“胃前噯氣”現(xiàn)象只見于吞氣癥，顯然有別于“胃噯氣” ，它不伴有tLESR,,臨床評(píng)估,仔細(xì)詢問病史和觀察到氣體吞入可得出吞氣癥診斷。在典型病例，無需檢查過度噯氣可能還伴GERD，在診斷困難的患者中，可考

28、慮 pH 監(jiān)測(cè)或經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療 在FD中，噯氣與胃膨脹所產(chǎn)生的高敏感性相關(guān),,治療,解釋癥狀、使患者放心非常重要在患者噯氣時(shí)，擴(kuò)胸和攝入氣體有時(shí)可抑制這一習(xí)慣通常建議調(diào)整飲食（避免吸果汁或咀嚼，口香糖，細(xì)嚼慢咽，以及避免碳酸飲料）對(duì)某些患者行為治療似乎有效,,慢性特發(fā)性惡心,羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為惡心是動(dòng)力障礙樣消化不良的一個(gè)癥狀委員會(huì)根據(jù)因素分析資料、臨床經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)惡心多為中樞性或心理性的，以及經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)這一癥狀無效而決定進(jìn)行修正

29、，特列“慢性特發(fā)性惡心”,,B3a.慢性特發(fā)性惡心診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括所有下列各項(xiàng)： 1. 惡心，每周至少發(fā)作數(shù)次 2. 通常不伴有嘔吐 3. 沒有可以解釋惡心的上消化道內(nèi)鏡異常或 代謝性疾病*在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn),,功能性嘔吐,羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)功能性嘔吐未作重大修改，主要表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐，而無藥物或精神因素參與只是時(shí)限上與其他各標(biāo)準(zhǔn)一起進(jìn)行修改,,B3b.功能性

30、嘔吐診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括所有下列各項(xiàng)： 1. 平均每周一次或多次嘔吐發(fā)作 2. 不符合進(jìn)食障礙性疾病、反芻，或依據(jù)DSM- IV的主要精神病的標(biāo)準(zhǔn) 3. 無自身誘發(fā)的嘔吐、長(zhǎng)期服用大麻素，且無 可解釋反復(fù)嘔吐的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；虼x 性疾病*在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn),,周期性嘔吐,本病在成人比較少見，但也可發(fā)生，男女皆可發(fā)病4 名成人患者

31、中只有 1 例有偏頭痛病史成人患者平均每年有 4 個(gè)嘔吐周期，平均發(fā)作時(shí)限為 6（1-12）天， 無癥狀期平均為 3（0.5-6）個(gè)月,,B3c.周期性嘔吐綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括所有下列各項(xiàng)： 1. 發(fā)作（急性）和持續(xù)時(shí)間（< 1周）刻板 的嘔吐 2. 在前一年中有3次或以上的不連續(xù)發(fā)作 3. 發(fā)作間期無惡心及嘔吐*在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn) 支持標(biāo)準(zhǔn)： 偏頭痛病史或家族

32、史,,鑒別診斷,通過仔細(xì)的臨床評(píng)估以排除反芻和進(jìn)食障礙疾病 作上消化道內(nèi)鏡檢查和小腸X線或CT腸道成像檢查以排除胃十二指腸疾病和腸梗阻、胃輕癱、假性腸梗阻以及代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 生化檢查排除電解質(zhì)紊亂、高鈣血癥、甲減，以及Addison病等 上述都正常者可考慮行胃排空檢查或胃腸壓力監(jiān)測(cè),,慢性特發(fā)性惡心的治療,抗惡心藥物療效有限。常用的藥物有氯吡嗪、二苯氫化物以及苯甲嗪異丙嗪等，但有很多不良反應(yīng) 5-HT3 受體拮抗劑奧坦西

33、隆、阿洛司瓊對(duì)FD 有輕度改善癥狀作用， 但對(duì)惡心未研究過 小劑量三環(huán)類抗抑郁藥物可能有助，但無對(duì)照,,功能性嘔吐的治療,營(yíng)養(yǎng)狀況的處理和社會(huì)心理支持很重要。飲食治療作用不詳無證據(jù)表明有特別用藥三環(huán)類抗抑郁藥物可能有幫助也可試用止吐藥，但效果不佳有關(guān)行為或心理治療缺乏資料,,周期性嘔吐的治療,嚴(yán)重發(fā)作期間需要住院，并予支持治療經(jīng)驗(yàn)性使用抗偏頭痛藥物有效，尤其是有偏頭痛家族史的患者使用β-阻斷劑、三環(huán)類抗抑郁藥、賽庚啶、痛力

34、克及其他藥物，但無對(duì)照,,B4.反芻綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)*,必須包括下列 2 項(xiàng)：1. 剛才攝入的食物持續(xù)或反復(fù)的反流至口 腔，隨之吐出或再咀嚼并咽下2. 反流前無干嘔 *在診斷前至少6個(gè)月有癥狀發(fā)作，近3個(gè)月來符合標(biāo)準(zhǔn) 支持標(biāo)準(zhǔn)1. 反流前通常無惡心2. 當(dāng)反流物變?yōu)樗嵝詴r(shí)反芻過程停止3. 反流物包含可辨認(rèn)的食物，且味道可口,,反芻綜合征的治療,對(duì)智力正常的青少年和成人予安慰、解釋和行為療法（膈肌呼吸技術(shù)逆轉(zhuǎn)

35、其習(xí)慣） 質(zhì)子泵抑制劑：常用于抑制燒心和保護(hù)食管黏膜,,功能性疾病未來的研究方向,診斷標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步研究證實(shí)，以癥狀為基礎(chǔ)的診斷準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高發(fā)病機(jī)制尚未明了，新技術(shù)（如多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)，高分辨率測(cè)壓技術(shù)）用于監(jiān)測(cè)反流、食管的運(yùn)動(dòng)和感覺及對(duì)中樞信號(hào)的調(diào)節(jié)等研究有助于闡明發(fā)病機(jī)制,,功能性疾病未來的研究方向,目前仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主。需要設(shè)計(jì)良好的對(duì)照治療試驗(yàn)來進(jìn)行驗(yàn)證。治療試驗(yàn)必須評(píng)估對(duì)生活質(zhì)量及短期和長(zhǎng)期的療效。對(duì)功能性疾