前列腺蔣立桂

1、,謝 謝蒞臨,,良性前列腺增生----臨床進(jìn)展性及其治療策略,沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院泌尿外科 蔣立桂,,,,(Mc neal,1981)前列腺的解剖結(jié)構(gòu)(矢狀面),前括約肌,外周帶(PZ),外括約肌,,移行帶(TZ),逼尿肌,,,纖維肌肉基質(zhì),,中央帶(CZ),,(Mc neal,1981)前列腺的解剖結(jié)構(gòu)(冠狀面),Prostate cell,BPH的病因？,BPH

2、發(fā)生的兩個(gè)必備條件:1.年齡 增長(zhǎng)2.功能睪丸,,,增生：前列腺體積 增大(BPE)梗阻：前列腺梗阻 (BPO)癥狀：下尿路癥候 群(LUTS),增 生,梗 阻,癥狀群,BPH基本構(gòu)成,,BPH,BPH膀胱鏡所見,,LUTS/BPH的病理生理,膀胱頸，前列腺及包膜平滑肌收縮力增加,前列腺增大引起尿道的機(jī)械壓力變化,動(dòng)力性梗阻,靜力性梗阻,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS),B

3、PH生活質(zhì)量評(píng)分(QOL),（續(xù)）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(I-PSS)因排尿癥狀而影響了生活質(zhì)量,生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）＝,總的評(píng)分范圍是 0-35 (無癥狀--非常嚴(yán)重的癥狀) 0- 7=輕度，密切觀察； 8-19=中度，20-35=重度，積極治療。,下尿路癥狀產(chǎn)生的機(jī)制,下尿路癥狀產(chǎn)生的機(jī)制,,BPH的上游器官改變,,,BPH是臨床進(jìn)展性疾病,PLESS 研究 MTOPS 研究 各國(guó)BPH診治指南,PLESS研究:未予

4、治療的BPH繼續(xù)進(jìn)展,在隨訪4年時(shí)：患者前列腺體積增加14% 7%的患者發(fā)生急性尿潴留10%的患者需要手術(shù)治療13%的患者發(fā)生急性尿潴留需導(dǎo)尿或手術(shù),PLESS = 保列治®(非那雄胺)長(zhǎng)期療效及安全性研究（PROSCAR® Long-term Efficacy and Safety Study）,MTOPS：有創(chuàng)治療累計(jì)發(fā)生率,McConnell JD, et al. N Engl J Med, 2003

5、, 349: 2387,BPH是老年男性的一種緩慢進(jìn)展的排尿障礙性良性疾病，其中以AUR和腎功能損害為主要指標(biāo)。LUTS癥狀加重(>4分) Qmax進(jìn)行性下降殘余尿量出現(xiàn)/增加急性尿潴留（AUR）接受手術(shù)治療相關(guān)合并癥的發(fā)生：腎功能損害、 膀胱結(jié)石、反復(fù)血尿、尿路感染、 膀胱憩室、尿失禁,疝氣，痔瘡等,BPH臨床進(jìn)展性的表現(xiàn),BPH臨床進(jìn)展的危險(xiǎn)因素,眾多的研究資料表明BPH患者的：年齡 血清PSA 前

6、列腺體積 最大尿流率 殘余尿量 IPSS評(píng)分是BPH臨床進(jìn)展性密切相關(guān)的主要危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素—年齡,MTOPS研究發(fā)現(xiàn)年齡≥62歲的BPH病人發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大70－79歲年齡組AUR的發(fā)生率比40－49歲組高7.9倍BPH患者急性尿潴留及需要手術(shù)的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高,危險(xiǎn)因素—血清PSA,在前列腺癌篩查中的意義和對(duì)BPH臨床進(jìn)展性的判斷作用PSA≥1.6ng/mL的BPH病人發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大

7、PLESS研究顯示AUR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)需要隨著血清PSA升高而增加,危險(xiǎn)因素—前列腺體積,前列腺體積可預(yù)測(cè)BPH患者發(fā)生AUR的危險(xiǎn)性和需要手術(shù)的可能性O(shè)lmsted County,PLESS和MTOPS研究證實(shí)： PV ≥ 30ml者： 出現(xiàn)中至重度下尿路癥狀的危險(xiǎn)性 3.5倍 尿流率低下的危險(xiǎn)性 2.5倍 發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性 3-4倍 接受外科手術(shù)治療的危險(xiǎn)性

8、,,,,,危險(xiǎn)因素—其他參數(shù),最大尿流率17的BPH患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大最大尿流率12ml/s上和下的BPH患者發(fā)生AUR的風(fēng)險(xiǎn)相差4倍IPSS評(píng)分7分上和下的BPH患者發(fā)生AUR的風(fēng)險(xiǎn)亦相差4倍,BPH臨床進(jìn)展與治療原則,臨床無癥狀患者 定期隨訪檢測(cè) 臨床高危性患者

9、 藥物治療出現(xiàn)合并癥患者 外科治療,,,,,雖然單單治療癥狀可能會(huì)暫時(shí)改善病人的麻煩不適，但不能防止臨床進(jìn)展帶來的不可逆損害，從而使病人根本的生活質(zhì)量受到影響。因此，減輕影響病人生活質(zhì)量的癥狀和解決臨床進(jìn)展問題是同樣最為重要的治療關(guān)注。,BPH的治療關(guān)注,關(guān)鍵詞：麻煩癥狀,生活質(zhì)量,臨床進(jìn)展,,BPH治療目標(biāo)的變遷,注重結(jié)果生活質(zhì)量 AUR發(fā)生率

10、需要手術(shù)干預(yù)率不良反應(yīng)發(fā)生率保護(hù)膀胱功能,客觀指標(biāo)改善尿流率殘余尿癥狀前列腺體積,以前觀點(diǎn),目前觀點(diǎn),BPH治療目標(biāo),更強(qiáng)調(diào)病人的主觀感受 更強(qiáng)調(diào)和注重生活質(zhì)量 更注意疾病的進(jìn)展結(jié)果： 急性尿潴留 手術(shù)之需要 其他并發(fā)癥,AUA, EAU, CUA, JUA: BPH Guideline,BPH臨床進(jìn)展的治療選擇,藥物治療手術(shù)治療,,,,,,1. 藥物治療,一 線 治 療,,藥物治療不像手

11、術(shù)治療那樣有效，但能提供足夠的癥狀緩解，且治療的副作用更少更輕。,藥物治療目標(biāo),近期目標(biāo)緩解下尿路癥狀遠(yuǎn)期目標(biāo) 延緩疾病臨床進(jìn)展 預(yù)防合并癥的發(fā)生,緩解下尿路癥狀的藥物作用機(jī)制,M－受體阻滯劑,,Adapted from Roehrborn CG Curr Opin Urol 2001;11:17–25; National Cancer Institute. NIH Publication No. 99-4303, 1999.

12、,a-受體阻滯劑,5-α還原酶抑制劑,通過阻斷交感神經(jīng)活動(dòng)，松弛前列腺和膀胱頸平滑肌，改善癥狀，增加尿流率。,通過激素機(jī)制縮小前列腺體積，改善癥狀、增加尿流率、預(yù)防臨床進(jìn)展。,,,作用機(jī)理圖解,動(dòng)力性,靜力性,針對(duì)病因，抑制進(jìn)展，療效持久 縮小前列腺體積 降低血清PSA水平(1/2) 改變高危險(xiǎn)性病人自然病程，控制疾病 進(jìn)展。 減少AUR發(fā)生(57％)和手術(shù)需要(55％),(1)5－a還原酶抑制劑,臨床療效,縮小前列腺

13、體積達(dá)20%-30%,與基線值相比PV變化,Marberger et al. Urology ,1998；51:677. McConnell，JD et al. N Engl J Med 1998;338:557,PROWESS研究,PLESS研究,安慰劑組,治療組,PLESS 研究,AUR的發(fā)生減少57％ 外科手術(shù)的需要減少55％,對(duì)癥治療，改善癥狀，起效較快 改善尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

14、不改變前列腺體積 不改變血清PSA水平 不改變自然病程 不能預(yù)防AUR發(fā)生和手術(shù)需要,(2)a－受體阻滯劑,P L E S S一個(gè)具有里程碑意義的大型循證醫(yī)學(xué)研究,保列治能顯著縮小前列腺體積(20-30%) －a阻滯劑和安慰劑則不能保列治能顯著減少AUR的危險(xiǎn)性(57%) －a阻滯劑和安慰劑則不能保列治能顯著減少BPH相關(guān)手術(shù)的危險(xiǎn)性(55%) －a阻滯劑和安慰劑則不能,(3)5a還原酶抑制劑 +a

15、受體阻滯劑治療,推薦：適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療(IPSS＞17、PG≥32g、PSA＞1.5ng/mL基線值)。,5a還原酶抑制劑+a受體阻滯劑治療的理論基礎(chǔ),,,α-受體阻滯劑,迅速緩解癥狀,迅速緩解癥狀 + 阻止疾病進(jìn)展,5α-還原酶抑制劑,阻止疾病進(jìn)展,＋,MTOPS研究:聯(lián)合治療組及保列治組能明顯減少AUR的危險(xiǎn)性；兩者對(duì)減少AUR的危險(xiǎn)效果相似,,,MTOPS

16、研究:聯(lián)合治療與保列治明顯減少有創(chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)；兩者對(duì)減少有創(chuàng)治療的風(fēng)險(xiǎn)效果相似,MTOPS 結(jié)果,2. 手術(shù)治療,+,AUR是接受手術(shù)治療的首要因素 手術(shù)效果確切、安全可靠；迄今唯有手術(shù)才能達(dá)到將增生腺體完全切除的效果。手術(shù)技術(shù)是療效的關(guān)鍵因素！,絕對(duì)指征反復(fù)的尿潴留 BPH相關(guān)的反復(fù)血尿 BPH相關(guān)反復(fù)泌尿系感染 BPH相關(guān)的膀胱結(jié)石 BPH相關(guān)的上尿路積水 伴或不伴腎功能受損,手術(shù)指征,－BPH guide

17、line, AUA, 2003 CUA,2005,相對(duì)指征具有中度以上癥狀，給生活帶來麻煩，患者要求手術(shù)者藥物治療無效者,,手術(shù)方式：,開放前列腺切除術(shù)（目前已不作首選）TURP （目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)）HoLEP（可能成為以后治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)）,自1931年Mc Carthy電切鏡發(fā)明使用以來,TURP已成為當(dāng)今BPH治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),日臻完善追求Day-Surgery之境界,TURP:BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,金標(biāo)準(zhǔn) –

18、 TURP,小 結(jié),BPH是一種慢性進(jìn)展性疾病，其主要高危因素包括年齡、血清PSA以及前列腺體積;臨床表現(xiàn)為癥狀加重、 AUR和手術(shù)需要增加，以及相關(guān)合并癥的發(fā)生。關(guān)注BPH臨床進(jìn)展是其臨床治療決策的重要內(nèi)容。,BPH的治療不僅是改善癥狀，關(guān)注并進(jìn)而阻止其臨床進(jìn)展、預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥是BPH治療決策的重要目標(biāo)。對(duì)臨床進(jìn)展高危性的BPH，長(zhǎng)期藥物治療具有合理性。對(duì)于IPSS＞17、PG≥32g、PSA＞1.5ng/mL基線值的BPH，保