良性前列腺增生頁(yè)

1、良性前列腺增生癥,文兆峰,Before the 6th decade man tries hard to make good money; after the 6th decade he tries even harder to make good urine!,To gentlemen:,簡(jiǎn)稱(chēng)前列腺增生老年男性常見(jiàn)病發(fā)病率隨年齡遞增,一、良性前列腺增生的基本知識(shí),（一） 定義良性前列腺增生(benign prostati

2、c hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(benign prostatic enlargement，BPE)、下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)。,？,為什么隨著老齡化前

3、列腺不萎縮反而增生？,目前認(rèn)為前列腺增生必須具備年齡增長(zhǎng)和有功能的睪丸兩個(gè)重要條件，兩者缺一不可。,（二） 、病因,1、雙氫睪酮學(xué)說(shuō)：,雌激素及雄激素具有協(xié)同作用雌二醇使前列腺細(xì)胞核內(nèi)雄激素受體增加隨著年齡增長(zhǎng)，雌激素濃度不變或增加,2、雌激素學(xué)說(shuō)：,前列腺增生時(shí)血漿催乳素水平與前列腺細(xì)胞中雄激素受體含量呈高度正相關(guān)。,3、催乳素也可能與前列腺增生的病因有關(guān),4、前列腺生長(zhǎng)因子,移行帶是前列腺增生的起始部位， 原占前列腺組織僅5%

4、，其余95%腺體由外周帶（占3/4）、中央帶（占1/4）組成。,(四)、病理,移行帶,中央帶,外周帶,尿道,膀胱,,射精管,,,,,,,Development of BPH : Early,,Slide 1 of 3,,,Development of BPH : Intermediate,,Slide 2 of 3,,,Development of BPH : Late,,Slide 3 of 3,根據(jù)增生腺體組織所含組織成分不同，將前

5、列腺增生分為五種病理類(lèi)型：即基質(zhì)增生、纖維肌肉增生、肌肉增生、纖維腺瘤增生、纖維肌肉腺瘤增生，其中以纖維肌肉腺瘤增生為最常見(jiàn)。,前列腺內(nèi)尤其是圍繞膀胱頸的、含有豐富的α腎上腺素能受體的平滑肌，在膀胱逼尿肌收縮時(shí)并不松馳，造成梗阻。增生的平滑肌，在膀胱頸形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)。前列腺可不增大。,良性前列腺增生引起排尿梗阻有以下三方面原因：,1．平滑肌,膀胱,,尿道,前列腺組織,外科包膜,,,增大的腺體向兩側(cè)和向膀胱內(nèi)突出，造成膀胱出口堵塞。增生

6、使前列腺段尿道彎曲、伸長(zhǎng)，尿道受壓變窄。,2．腺瘤,在膀胱出口梗阻時(shí)，逼尿肌為增強(qiáng)其收縮能力，平滑肌纖維體積和收縮力量增加，成為粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)即成小梁，尿路上皮通過(guò)小梁間空隙突出成囊狀，嚴(yán)重時(shí)形成憩室。逼尿肌代償性肥大，發(fā)生不穩(wěn)定的逼尿肌收縮，產(chǎn)生膀胱內(nèi)高壓，有時(shí)出現(xiàn)尿失禁。這種逼尿肌的不穩(wěn)定在去除梗阻原因后可以消失。,3．逼尿肌,臨床表現(xiàn)（1）,尿頻：早期癥狀，以夜尿明顯. 原因：1 早期前列腺充血刺激 2 膀胱殘余尿

7、增多 3 膀胱容量減少 4 逼尿肌不穩(wěn)定,夜尿增多、尿頻,,臨床表現(xiàn)（2）,排尿困難----最重的癥狀，進(jìn)行性加重 排尿遲緩、淋漓不盡、射程短、尿線(xiàn)細(xì)、無(wú)力尿潴留其他癥狀：血尿，合并感染時(shí)尿急尿痛 嚴(yán)重腎積水,二、 BPH的診斷,l、病史詢(xún)問(wèn) 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS) I-PSS評(píng)分患者分類(lèi)如下：(總分0-35分) 輕度癥狀 0-7分 中度癥狀 8

8、-19分 重度癥狀 20—35分,生活質(zhì)量評(píng)分(QOL) QOL評(píng)分(0-6分)是了解患者對(duì)其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀(guān)感受，其主要關(guān)心的是BPH患者受下尿路癥狀困擾的程度及是否能夠忍受，因此又叫困擾評(píng)分(bother of score)。,2、體格檢查(推薦),(1)外生殖器檢查：除外尿道外口狹窄或畸形所致的排尿障礙。 (2)直腸指診(digital rectal examination，DRE)：直腸指

9、診可以了解是否存在前列腺癌。 可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門(mén)括約肌張力情況。（3）局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查(包括運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))。,前列腺大小分度及估計(jì),正常大小3.5?2.5?2.5cm， 重18～20g。分度：I度 鴿子蛋大小，重20～25g II度 雞蛋大小， 重25～50g III度 　 鴨蛋大小， 重50～75g,3 、其他檢查,尿

10、常規(guī) 血清PSA 超聲檢查 尿流率檢查血肌酐 ,尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy)檢查 等.,正常中年男性膀胱頸的膀胱鏡圖像,前列腺增生（以中葉和右側(cè)葉為主）,,三、治療,（一） 觀(guān)察等待(watchful waiting) 觀(guān)察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括病人教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪(fǎng)等。對(duì)于大多數(shù)BPH患者來(lái)說(shuō)，觀(guān)察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受

11、到下尿路癥狀明顯影響的時(shí)候。輕度下尿路癥狀(I-PSS評(píng)分≤7)的患者，以及中度以上癥狀(I-PSS評(píng)分≥8)同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀(guān)察等待。,（二）藥物治療,BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長(zhǎng)期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。,1．α-受體阻滯劑,α-受體阻滯劑是通過(guò)阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上

12、腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用。根據(jù)尿路選擇性可將α-受體阻滯劑分為非選擇性。受體阻滯劑(酚芐明，Phenoxybenzamine)、選擇性α1受體阻滯劑(多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin)和高選擇性α1受體阻滯劑(坦索羅辛Tamsulosin-α1 A>α1D， 萘哌地爾Naftopidil-α1D>α1A)。,α-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的

13、BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療?？梢赃x擇萘哌地爾應(yīng)用于BPH的治療。不推薦哌唑嗪(Prazosin)以及非選擇性α-受體阻滯劑酚芐明治療BPH。,常見(jiàn)副作用包括頭暈、頭痛、無(wú)力、困倦、 體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更 容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。,2、5α-還原酶抑制劑：,保列治 5mg/日阻止睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，阻斷前列腺增生癥的始動(dòng)因素。

14、因而能使前列腺體積縮小，改善排尿功能。,3．聯(lián)合治療,聯(lián)合治療是指聯(lián)合應(yīng)用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。 聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療。,4.植 物 制 劑,至今尚無(wú)長(zhǎng)期對(duì)照研究證實(shí)其療效各種制劑之間不能相互比較需要對(duì)各種成份分別證實(shí)其有效性（目前缺乏定義及標(biāo)準(zhǔn)）難以對(duì)不同的化合物進(jìn)行定性對(duì)改善排尿障礙有一定的短期效果,(三) BPH的

15、外科治療,外科治療的適應(yīng)癥 重度BPH患者或下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時(shí)患者，可以考慮外科治療。,當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時(shí)，建議采用外科治療： 反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留) 反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無(wú)效 反復(fù)泌尿系感染 膀胱結(jié)石 繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害),外科治療方式,(1)一般手術(shù)經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道

16、前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)(TUIP)以及開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)。目前TURP仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)” 。,(2)激光治療,前列腺激光治療是通過(guò)組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達(dá)到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。,(3)其他治療,① 經(jīng)尿道微波熱療(TUMT) 可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS癥狀。適用于藥物治療無(wú)效(或不

17、愿意長(zhǎng)期服藥)而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復(fù)尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?。各種微波治療儀的原理相似。超過(guò)45℃為高溫療法。低溫治療效果差，不推薦使用。,② 經(jīng)尿道針刺消融術(shù)(Transurethral Needle Ablation, TUNA) 是一種簡(jiǎn)單安全的治療方法。 適用于不能接受外科手術(shù)的高?；颊撸瑢?duì)一般患者不推薦作為一線(xiàn)治療方法。遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀(guān)察。,③ 前列腺支架(Stents) 是通過(guò)內(nèi)窺

18、鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置?？梢跃徑釨PH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復(fù)尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，作為導(dǎo)尿的一種替代治療方法。常見(jiàn)并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。,開(kāi)放前列腺摘除術(shù)主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)、恥骨后前列腺摘除術(shù)和經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除術(shù)。,急性尿潴留,病因機(jī)械性梗阻動(dòng)力性因素,治 療,