急性支氣管炎

1、納溪區(qū)龍車鎮(zhèn)衛(wèi)生院納溪區(qū)龍車鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷住院病歷記錄首頁記錄首頁住院號：住院號：121249姓名：xxx出生地：四川、瀘州性別：男常住地址：龍車鎮(zhèn)4社年齡：33歲入院時間：2012年7月5日17時婚姻：已婚病歷記錄時間：2012年7月5日17時41分民族：漢職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：本人可靠程度：可靠主訴：咳嗽、咳痰5天，加重伴頭痛、發(fā)熱1天?，F(xiàn)病史：該患者于3天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)口服蛇膽陳皮膠囊、抗病毒顆粒未好轉(zhuǎn)。于今天出現(xiàn)

2、咳嗽、咳痰較前加重，陣發(fā)性咳嗽、咳痰、痰質(zhì)清稀量多，發(fā)熱、頭昏、頭痛，鼻塞、流涕、身軟乏力、全身肌肉疼痛，無惡心、嘔吐、精神、飲食差、大小便正常。在院外注射柴胡注射液2毫升后遂入我院。既往史全身疾病史：無否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史藥物過敏史：否認(rèn)外傷手術(shù)及輸血史：無個人史：無月經(jīng)史：婚育史：已婚家族史：無體格檢查T：36.7℃P：70次分R：20次分BP：11868mmHg一般狀況：發(fā)育正常、營養(yǎng)中等神清、精神尚可、形體適中，查體各作，步入病房

3、。皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染。淺表淋巴結(jié)：未捫及腫大。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常。眼：眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。上呼吸道感染醫(yī)師簽名：日期：年月日納溪區(qū)龍車鎮(zhèn)衛(wèi)生院納溪區(qū)龍車鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷住院病歷記錄續(xù)頁記錄續(xù)頁首次病程記錄2012年7月5日17時21分時患者：xxx男33歲因咳嗽、咳痰5

4、天，加重伴頭痛、發(fā)熱1天。于2012年7月5日17時0分時入院。該患者于3天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)口服蛇膽陳皮膠囊、抗病毒顆粒未好轉(zhuǎn)。于今天出現(xiàn)咳嗽、咳痰較前加重，陣發(fā)性咳嗽、咳痰、痰質(zhì)清稀量多，發(fā)熱、頭昏、頭痛，鼻塞、流涕、身軟乏力、全身肌肉疼痛，無惡心、嘔吐、精神、飲食差、大小便正常。在院外注射柴胡注射液2毫升后遂入我院。T：36.7℃P：70次分R：20次分BP：11868mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，不入

5、病房。雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。專科情況：?？魄闆r：雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕性啰音，咳嗽后可減少。語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。無膨隆、柔軟，上腹部無壓痛、無反跳痛。腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出病理征。輔助檢查：輔助檢查：血糖：血糖：7.1mmollwbc:6.1109Gra:80.8%入院初步診斷：入院初步診斷：急性支氣管炎上呼吸道感染診斷依據(jù)：