胎兒監(jiān)護(hù)

1、胎兒監(jiān)護(hù),北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科蓋銘英,概述,CS?重要原因之一－胎兒宮內(nèi)窘迫USA：30年代CS中因胎兒窘迫的指征為0.8％1991 ?29.2％,胎心監(jiān)護(hù)的歷史,1818年：第一次聽(tīng)到胎心。1838年使用胎心聽(tīng)診器19世紀(jì)60年代：開(kāi)始EFM1980：近半數(shù)以上產(chǎn)婦在分娩中采用CEFM,胎心監(jiān)護(hù)的目標(biāo),證實(shí)胎兒窘迫及時(shí)采取措施以逆轉(zhuǎn)對(duì)胎兒產(chǎn)生永久性損傷或死亡,胎兒窘迫,胎兒正常氧合狀況受損 從輕度低氧血癥到嚴(yán)重胎兒窒

2、息,,窒息,來(lái)源于希臘名詞，意為“脈搏停止”有低氧血癥與代酸存在診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：如羊水糞染：胎心異常：APGAR評(píng)分低：血?dú)猱惓＃盒律鷥荷窠?jīng)系統(tǒng)異常等，尤其是共同存在時(shí),窒息-1991美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì),出生時(shí)重低氧血癥?缺氧性腦病缺氧損害證據(jù)1.出生臍血?dú)庥袊?yán)重代酸或混合酸中毒2.持續(xù)低Apgar評(píng)分，嚴(yán)重者5分鐘≤ 3分3.新生兒神經(jīng)系統(tǒng)異常如抽搐，昏迷或/有低張力表現(xiàn)4.多器官功能障礙,窒息,細(xì)胞水平窒息后果包括：細(xì)胞膜去極

3、化；能量代謝紊亂；神經(jīng)傳導(dǎo)改變；蛋白酶激活，自由基產(chǎn)生；磷脂降解等，延長(zhǎng)的重度窒息還可以引起細(xì)胞死亡，最終器官死亡,窒息,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：缺氧為NS受損的主要原因胎猴缺氧10分鐘，引起NS病理改變?nèi)毖?gt;20-25分鐘無(wú)存活延長(zhǎng)缺氧損傷腦干、丘腦、基地節(jié)的神經(jīng)原引起壞死伴有相應(yīng)大腦皮質(zhì)受損,胎心監(jiān)護(hù)方法－聽(tīng)診,胎心聽(tīng)診：潛伏期1次/1-2h，活躍期1次/30分，異常-頻繁聽(tīng)診，持續(xù)1分鐘間隔連續(xù)聽(tīng)診5秒子宮放松時(shí)聽(tīng)診：連續(xù)兩分或下

4、次UC開(kāi)始；潛伏期1次/30-60分，活躍期1次/15-30分，二程1次/5-10分；聽(tīng)2-3次UC如有異常增加次數(shù)，所得FHR結(jié)果乘15，記錄，連線即成為胎心聽(tīng)診圖,胎心監(jiān)護(hù)方法－聽(tīng)診,胎動(dòng)時(shí)持續(xù)30秒，加速≥ 15次/分持續(xù)15秒正常UC高峰后聽(tīng)30秒觀察減速，持續(xù)存在為OCT陽(yáng)性,胎心監(jiān)護(hù)方法－胎心監(jiān)護(hù)儀,間接法：胎心：妊娠任何時(shí)期，超聲換能器發(fā)射超聲波，穿透組織至活動(dòng)物體（胎心）表面，再為組織表面反射回?fù)Q能器，變?yōu)殡娮有盘?hào)，

5、以圖形展示出胎心率,胎心監(jiān)護(hù)方法－胎心監(jiān)護(hù)儀,宮縮：換能器為壓敏裝置，宮縮時(shí)腹壁壓力改變，傳至壓力換能器，壓力變化為電子信號(hào)，描繪為圖,胎心監(jiān)護(hù)方法－胎心監(jiān)護(hù)儀,直接法：胎心：經(jīng)宮頸（宮口開(kāi)大，破膜）將ECG電極直接置于胎兒先露部檢測(cè)來(lái)源于胎心的電沖動(dòng)信號(hào)，通過(guò)心血流速度計(jì)來(lái)放大，二次QRS復(fù)合波的間期，以60去除，則得出FHR，結(jié)果匯制于圖，反映出短期可變性,胎心監(jiān)護(hù)方法－胎心監(jiān)護(hù)儀,宮縮：以宮內(nèi)壓導(dǎo)管（IUPC）破膜后置羊膜腔，

6、宮內(nèi)壓通過(guò)羊水的傳導(dǎo)至充滿水宮內(nèi)壓導(dǎo)管?壓力換能器，轉(zhuǎn)換壓力測(cè)量為電子信號(hào)，將連續(xù)壓力讀數(shù)顯示在子宮活動(dòng)的圖紙上,圖形解釋?zhuān)u(píng)估子宮活動(dòng),正常頻率：40-60秒/2-3分，多為40-60秒/5-6分收縮過(guò)頻：10分內(nèi)>6次宮縮，持續(xù)2個(gè)10分鐘宮縮過(guò)長(zhǎng)：持續(xù)時(shí)間>90秒或成對(duì)宮縮,圖形解釋?zhuān)u(píng)估子宮活動(dòng),高張收縮：宮縮間基礎(chǔ)張力>20mmHg（正常為10），正常的宮內(nèi)壓力30-80mmHg，二程有時(shí)可大于80mm

7、Hg,圖形解釋?zhuān)u(píng)估子宮活動(dòng),1957Caldyro－Barcia用Montevideo單位定量子宮的活動(dòng)。如10分鐘有4次宮縮，在基線上50mmHg，即產(chǎn)生4×50＝200montevideo單位，在180－200單位之間為適當(dāng)子宮活動(dòng),,產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù),連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)的指征,產(chǎn)婦臨產(chǎn)前需行30分鐘入室實(shí)驗(yàn)連續(xù)監(jiān)護(hù)見(jiàn)以下指征：高血壓；糖尿??；心臟??；血紅蛋白病；嚴(yán)重的貧血；甲亢；膠原血管?。荒I臟疾??；引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮；產(chǎn)程

8、延長(zhǎng)；阻滯麻醉，尤其是剛給藥和最大劑量用藥時(shí)；宮縮異常,連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)的指征,胎兒原因多胎妊娠宮內(nèi)發(fā)育受限早產(chǎn)（<37周）臀位Rh同種免疫羊水中有胎糞,胎心率基線,正常為120-160bpm早孕160/分，孕周?FHR?（約1bpm/w）基線需持續(xù)10分鐘，觀察2個(gè)10分,胎心率基線,心動(dòng)過(guò)緩：FHR<120/分100-120/分伴其它圖形正常時(shí)－正?？梢?jiàn)母用β –受體阻斷劑、低溫、甲低、或胎心傳導(dǎo)阻滯

9、。有傳導(dǎo)阻滯時(shí)需做FUCG,胎心率基線,心動(dòng)過(guò)緩；其它原因傳導(dǎo)阻滯有：病毒感染，如CMV感染；母抗-Ro（抗-SSA）抗體通過(guò)胎盤(pán)有損胎兒的傳導(dǎo)系統(tǒng)先天性原因引起的心動(dòng)過(guò)緩為非急劇的變化，勿需緊急干預(yù)，而FHR急劇?為減速需及時(shí)處理,胎心率基線,心動(dòng)過(guò)速：胎兒迷走張力?而交感張力?母發(fā)熱；感染母甲亢用β –受體興奮劑：阿托品；胎兒貧血或胎兒缺氧胎心動(dòng)過(guò)速伴節(jié)律不齊可為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，房顫，房撲，室性心動(dòng)過(guò)速的心率失

10、常,胎心率圖形,正眩型：一致的振幅5-10bpm，一致的頻率2-5周期/分，無(wú)一跳跳可變性，無(wú)加速存在 病理機(jī)制不清。常有低氧血癥及胎兒貧血（Rh溶血），母兒輸血，絨毛膜羊膜炎，胎兒感染或用麻醉藥等情況，是令人擔(dān)心的圖形，需立即評(píng)估,胎心率圖形,正眩型：一致的振幅5-10bpm，一致的頻率2-5周期/分，無(wú)短期可變性，無(wú)加速 病理機(jī)制不清。常有低氧血癥及胎兒貧血（Rh溶血），母兒輸血，絨毛膜羊膜炎，胎兒感染或用麻醉藥等情況，

11、是令人擔(dān)心的圖形，需立即評(píng)估,胎心率圖形－可變性,胎兒自主神經(jīng)交感與副交感神經(jīng)相互作用產(chǎn)生FHR可變性胎兒主動(dòng)脈弓壓力感受器根據(jù)血壓變化，在頸A體的化學(xué)感受器檢測(cè)氧及二氧化碳波動(dòng)，調(diào)節(jié)迷走張力每分鐘3-5個(gè)周期波動(dòng)的基礎(chǔ)上是否存在著一跳跳短期可變性?，為胎兒酸中毒的信號(hào)，尤其是若伴有FHR其它異常時(shí),胎心率圖形－可變性,長(zhǎng)期可變性：1分鐘FHR擺動(dòng)變化正常可變性： 長(zhǎng)，短期可變性均存在，1分鐘有3-5個(gè)擺動(dòng)，且短期可變性在

12、6-25bpm間，表明在胎兒的中樞及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)之間有良好迷走聯(lián)系，無(wú)酸中毒存在,胎心率圖形－可變性,可變性增加若25bpm，代表胎兒過(guò)度自主神經(jīng)反射，偶由于胎兒過(guò)度處于低氧血癥早期階段，兒茶酚胺增加所致，需認(rèn)真地評(píng)估FHR圖形以作出判斷,胎心率圖形－可變性,可變性減少（<3-5bpm）或消失反應(yīng)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)下降，見(jiàn)于胎兒睡眠或用鎮(zhèn)靜藥，持續(xù)的可變性降低，為胎兒酸中毒的信號(hào)，尤其是若伴有FHR其它異常時(shí),胎心率失常,急劇

13、的胎心率失常上、下波動(dòng)，見(jiàn)于：室上性心率失常－除非有心衰－水腫兒，否則臨產(chǎn)時(shí)無(wú)意義，產(chǎn)后消失室性心率失常罕見(jiàn)傳導(dǎo)缺陷－完全性傳導(dǎo)阻滯,FHR周期變化,加速90％胎動(dòng)有加速，兒茶酚胺釋放及心臟的迷走神經(jīng)刺激?所致，至孕32周，胎兒加速約15-40次/h，反映胎兒正常氧合,FHR周期變化,加速：頻率及振幅因睡眠、用藥（鎮(zhèn)靜、MgSO4，安定，巴比妥，阿托品等），早產(chǎn)或胎兒酸中毒?。聲音或頭皮刺激致胎動(dòng)及FHR加速，若無(wú)加速，疑低氧血

14、癥，尤其是伴其它FHR異常,FHR周期變化－減速,早減速與宮縮一致的早減速，有如在鏡中，很少<100bpm,系胎頭受壓?引起一過(guò)性顱壓升高?反射性迷走神經(jīng)張力? ?FHR ?.常在宮口開(kāi)大于4-6cm時(shí)發(fā)生，不影像預(yù)后。,FHR周期變化－減速,可變減速（VD）：與UC無(wú)一致關(guān)系，急劇FHR ?為特點(diǎn)。臍帶受壓有關(guān)，宮縮臍帶受壓時(shí)，臍靜脈先受壓?V回流? ? 血容量? ? 反射性FHR ?臍帶進(jìn)一步受壓 ?臍動(dòng)脈閉鎖，切斷胎盤(pán)循環(huán)

15、 ?胎兒周緣阻力急劇 ? ? 胎兒BP ? ?壓力感受器介導(dǎo)的迷走興奮?FHR ?形成“shoulder”征,FHR周期變化－減速,VD臍帶受壓缺氧?化學(xué)感受器興奮，迷走張力? ?FHR ?。迷走張力最大時(shí)?特發(fā)性室性心率失常，F(xiàn)HR常在60-70bpm間。臍帶受壓緩解整個(gè)過(guò)程逆轉(zhuǎn)，在減速末期可發(fā)生一過(guò)性心動(dòng)過(guò)速,FHR周期變化－減速,VD：輕度：FHR下降70bpm中度：FHR下降持續(xù)30-60秒，>80bpm重度：FHR

16、下降>60秒，<70bpm,FHR周期變化－減速,VD：孤立的VD無(wú)臨床意義重復(fù)、嚴(yán)重的VD，在減速間，胎兒血液循環(huán)不足以恢復(fù)?胎兒低氧血癥、高碳酸血癥、呼酸，組織低灌注時(shí)間延長(zhǎng) ?代酸，甚至死亡,FHR周期變化－減速,VD：重度的VD持續(xù)需除外臍帶脫垂其它原因：臍帶繞頸；子宮破裂；胎盤(pán)早剝；子宮張力過(guò)高；收縮過(guò)頻,FHR周期變化－減速,延長(zhǎng)減速：FHR減速>2分，>=30bpm不良征兆：在宮縮后較晚時(shí)

17、候發(fā)生；恢復(fù)慢；變異性差；基線心動(dòng)過(guò)速；缺少加速（或“shoulder”），若同存VD嚴(yán)重性? ，重復(fù)發(fā)作,FHR周期變化－減速,晚減速（LD)宮縮后一致減速，于宮縮高峰后開(kāi)始，在宮縮終止后結(jié)束。由于胎盤(pán)功能不良? 宮縮時(shí)子宮胎盤(pán)灌注? ?胎兒氧分壓?,FHR周期變化－減速,LD：胎兒pO2<15-18mmHg閾值引起壓力及化學(xué)感受器反射? 初血流再分布，血流重點(diǎn)供給腦、心肌及腎上腺，周緣血管收縮阻力? ?反射性FHR減速,F

18、HR周期變化－減速,LD反復(fù)低氧血癥（1h） ?心肌受損FHR減速?低灌注，組織從有氧?無(wú)氧代謝?產(chǎn)生乳酸及丙酮酸?胎盤(pán)積累于胎兒?代酸、窒息甚死亡,FHR周期變化－減速,LDFHR其它圖形中存在孤立的LD圖形，無(wú)臨床意義反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，需及時(shí)評(píng)估較小、淺的LD易忽視，卻有臨床意義，在基線上畫(huà)一條直線可看出,FHR周期變化－減速,LD原因胎盤(pán)功能? ?胎盤(pán)輸送氧?因胎兒需要>胎盤(pán)所供：子宮漲收縮，或過(guò)頻收縮（催產(chǎn)素不當(dāng)，子

19、宮破裂，胎盤(pán)早剝），母高血壓（慢高、先兆子癇，膠原血管病、腎病、DM）,FHR周期變化－減速,LD原因母心搏出量不足（心臟病，低血容量，平臥位低血壓綜合征，區(qū)域麻醉）用交感阻斷劑感染母低氧血癥（呼吸停止，心臟病，肺疾）母攜氧能力減少（貧血，血紅蛋白?。┌l(fā)熱（胎兒代謝及耗氧? ）,胎兒頭皮血?dú)夥治?方法PH7.25臨產(chǎn)可繼續(xù)，PH7.2-7.24，30分鐘后重復(fù)，PH<7.2迅速再重復(fù)并立即分娩單次，有創(chuàng)性認(rèn)為必要性

20、不大頭皮血乳酸濃度測(cè)定（1999）,產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,以胎兒脈氧儀所測(cè)的A氧飽和度和臨界閾值定義：高于胎兒酸－堿正常時(shí)的動(dòng)脈學(xué)氧飽和度。<該值?代酸或不良新生兒預(yù)后動(dòng)物及人類(lèi)研究：臨界閾值為30％,產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,德國(guó)多中心報(bào)道：FHR圖形可疑時(shí)，同時(shí)F-Spo2及胎兒頭皮血各400例F-Spo2正常（31-60％）頭皮血?dú)饷糠譁p少0.002F－Spo260%,胎兒頭皮血無(wú)明顯變化,產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,多元?dú)w因分析表

21、明：低F-Spo2持續(xù)時(shí)間是酸重度發(fā)生的預(yù)告低F-Spo215分全部病例PH減少低F-Spo20.05，低氧血癥持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度是胎兒代酸發(fā)生的重要決定因素,產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,BLOOM等129例臨產(chǎn)時(shí)母無(wú)并發(fā)癥的胎兒，評(píng)估135，345 F-Spo2結(jié)果好的胎兒中53％至少一次F-Spo2<30%低F-Spo2從10秒延長(zhǎng)至少超過(guò)9分，不良胎兒預(yù)后的發(fā)生率?結(jié)論：一過(guò)性低F-Spo2很常見(jiàn)，低于其閾值2分鐘可預(yù)告胎

22、兒不良預(yù)后。,產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,FPO是否降低CS？95-98前瞻性RCT，USA9個(gè)中心（502；508），F(xiàn)HR不正常時(shí)分二組，單用胎心監(jiān)護(hù)或監(jiān)護(hù)＋FPOFPO ?可疑胎心圖形的CS率，并不降低總CS率（FPO組難產(chǎn)率? ）,產(chǎn)間胎兒血氧飽和度（FDA）,適應(yīng)：可疑FHR圖形，破膜，36周后，單胎頭位禁忌：前置胎盤(pán)，嚴(yán)重異常圖形需立即分娩者：或與圖形無(wú)關(guān)需立即分娩者；警告：母HIV感染，活動(dòng)性生殖道HIV；乙肝感染處理：

23、可疑圖形但宮縮間F-Spo2回到>30%臨產(chǎn)繼續(xù)，若UC間F-Spo2低于30％，或信號(hào)不能獲得需干預(yù),產(chǎn)間胎兒血氧飽和度,尚需進(jìn)一步探討“小于36周（閾值？）多胎（僅第一兒可用）臀位（相應(yīng)F-Spo2 低）,胎兒心電圖,胎兒缺氧?ST及PR間期改變2400妊娠，檢測(cè)ST變化與常規(guī)監(jiān)護(hù)相比，胎兒預(yù)后無(wú)改變，但因胎兒預(yù)后無(wú)改變，但因胎兒窘迫的CS?增加PR－間期的分析，意義不明顯,STAN（ST Analysis）,當(dāng)胎兒

24、缺氧時(shí)，腎上腺素分泌增加，心肌能量分解，糖元異生導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀離子的釋放，使T波上升，T波的高度反映K離子的濃度及無(wú)氧代謝的程度,STAN,,,STAN,胎兒缺氧?無(wú)氧代謝?ST－T?＝T/QRS ?代表有完整的防御能力ST-T?＝負(fù)擔(dān)或雙向ST段，表明不完善的防御及衰竭,STAN－普利茅斯隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),合格對(duì)象CTG：2164例CTG＋ST：2228例,STAN－普利茅斯隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),減少60％的代謝性酸中毒減少26％由于胎兒窘

25、迫的手術(shù)產(chǎn)率,STAN,對(duì)異常的CTG記錄有能力提供合適的干預(yù)對(duì)可疑的CTG記錄可不行不必要的干預(yù)此法目前在歐洲多個(gè)國(guó)家研究,異常胎心率圖形的處理,改變監(jiān)護(hù)方法評(píng)估產(chǎn)婦生命體征（T,BP，P）陰道檢查（檢查有無(wú)臍帶脫垂、陰道流血、胎頭迅速下降和宮頸擴(kuò)張）停催產(chǎn)素聲刺激或頭皮刺激,異常胎心率圖形的處理,查頭皮血PH或測(cè)定胎兒血氧飽和度改變產(chǎn)婦體位給氧（6-10L/min）靜脈補(bǔ)液宮縮抑制藥物羊膜腔內(nèi)輸液（以減輕由于臍帶

26、受壓導(dǎo)致的減速，并稀釋粘綢胎糞）準(zhǔn)備盡快分娩,異常胎心率圖形的處理,據(jù)臨床情況考慮下列因素：圖性好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定還是圖形惡化？如果不糾正，情況緩慢惡化導(dǎo)致失代償，還是迅速變化？胎兒儲(chǔ)備功能？是足月兒，低危兒，還是具有危險(xiǎn)性因素存在，入生長(zhǎng)受限，過(guò)期，高血壓，吸煙和胎心及羊水情況異常,異常胎心率圖形的處理,圖形失代償：陰道助娩是否可能？ 經(jīng)產(chǎn)婦還是在臨產(chǎn)初期的初產(chǎn)婦？需估計(jì)缺氧的危險(xiǎn)程度和一旦終止是否可疑快速分娩,圖形分析,發(fā)生時(shí)間

27、基線基線可變性下降振幅恢復(fù)速度,恢復(fù)后是否失代償加速有無(wú)宮縮高峰和減速開(kāi)始時(shí)間,產(chǎn)前實(shí)驗(yàn),目標(biāo)：1證實(shí)胎兒處于危險(xiǎn)中，防止永久性損傷或死亡證實(shí)為健康的胎兒，避免不必要的干預(yù),開(kāi)始時(shí)間,從32-34周32W前開(kāi)始可能防止更多胎兒死亡，但32w前胎兒死于胎盤(pán)功能不全并不多見(jiàn)因假陽(yáng)性率高過(guò)早開(kāi)始，有增加不必要的干涉的可能，增加醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生,胎動(dòng)計(jì)數(shù),延長(zhǎng)缺乏胎動(dòng)可為胎死的信號(hào)1h/日，10次/h，10次/h，再測(cè)1h，連

28、續(xù)<10次/h,需進(jìn)一步評(píng)估30分/2-3次/日，<4次/30分，進(jìn)一步評(píng)估30分/2-3次/日，<4次/30分，進(jìn)一步評(píng)估DOPPLER監(jiān)測(cè)有助于判斷FHR圖形經(jīng)濟(jì)、方便、可靠,宮縮應(yīng)力實(shí)驗(yàn)－CST,機(jī)制：胎盤(pán)功能不足，宮縮應(yīng)力下FHR發(fā)生LD解釋?zhuān)?0分鐘3次UC無(wú)LD陰性<3次UC或不能顯示好FHR不滿意；如有延長(zhǎng)減速或VD或LD發(fā)生少于一半的宮縮為可疑；上述二種情況需重復(fù)，至少10分鐘一

29、半以上有LD則為陰性,宮縮應(yīng)力實(shí)驗(yàn)－CST,Kubll（1969）伴隨自然宮縮若有LD發(fā)生胎兒死亡率、FGR、新生兒抑制均?1982Fredam等4600例CST、假陽(yáng)性率0.4/1000,假陽(yáng)性率為8-57％，平均為30％,宮縮應(yīng)力試驗(yàn),試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)：敏感、缺點(diǎn)：可疑結(jié)果率高，常需重復(fù)，增加花費(fèi)及時(shí)間試驗(yàn)的禁忌：早產(chǎn)；前置胎盤(pán)；血管前置；宮頸機(jī)能不全；多胎；前次剖宮產(chǎn)史；子宮疤痕,無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)（NST）,胎動(dòng)伴有FHR加速是NST的基

30、礎(chǔ)有反應(yīng)型：10-20分有二次加速，≥ 15bpm≥ 15秒Boehm1986：NST減少胎兒死亡率3倍Freeman1982：1542例，每周一次，假陽(yáng)性率1.9/1000,無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)（NST）,Manning 1983：總結(jié)了9個(gè)臨床試驗(yàn)，NST平均假陽(yáng)性率6.4/1000在評(píng)估NST時(shí)除看有無(wú)反應(yīng)外，F(xiàn)HR其它表現(xiàn)如：基線，可變性，減速等的評(píng)估，可改善試驗(yàn)敏感性，“可變性減少，無(wú)加速并自然宮縮后有LD是不良的征象”,無(wú)應(yīng)力試

31、驗(yàn)NST,Ohelan 1984：239例過(guò)期妊娠33％VD，有反應(yīng)型NST伴有VD時(shí)，羊水糞染，因胎窘CS同于無(wú)反應(yīng)型者，NST有FHR減速不管為有無(wú)反應(yīng)型，均應(yīng)考慮分娩FGR羊水少伴有NST有減速時(shí)，胎兒死亡率高，需及時(shí)分娩,無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)NST,1999美國(guó)婦科學(xué)會(huì)：伴有VD不重復(fù)，<30秒不表明胎兒受損，也不需要產(chǎn)科干預(yù)重復(fù)重VD（20分至少3次）－cs?減速≥ 1分鐘預(yù)后差,無(wú)應(yīng)力試驗(yàn)NST,NST的假陽(yáng)性率平均為

32、50％NST 優(yōu)點(diǎn)：方便，省錢(qián)及省時(shí) 缺點(diǎn)：假陽(yáng)性率高，較高的假陰性率,聲音刺激試驗(yàn),可改變胎兒的狀況，從安靜睡眠期到活躍睡眠期可縮短N(yùn)ST的時(shí)間使NST的無(wú)反應(yīng)型從12.6％降至6.1％（回顧性），14％降至9％（前瞻性）,聲音刺激試驗(yàn),1986 smith提出方法用電子人工喉在1米80赫茲頻率的空氣中，產(chǎn)生聲壓82分貝，置于母腹部以胎兒頭部1-3秒,聲音刺激試驗(yàn),結(jié)果：VSA后FHR加速表明胎兒良好在VSA

33、后仍無(wú)反應(yīng)，?圍產(chǎn)預(yù)后差，易發(fā)生產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫；低APGAR評(píng)分；FGR,聲音刺激試驗(yàn),人工電子喉是否會(huì)有損胎兒的聽(tīng)力？分娩時(shí)宮內(nèi)基線聲音水平達(dá)88分貝，羊水減弱聲音的振動(dòng)及其強(qiáng)度，VAS產(chǎn)生90分貝的聲壓到胎耳僅40分貝,頭皮刺激試驗(yàn),1984 Clark：刺激胎兒頭皮FHR加速，pH ≥7.19無(wú)加速反應(yīng)，39％ pH<7.19,綜合生物物理評(píng)分（BPP）,1980 ，1985Manning提出，評(píng)估5項(xiàng)指標(biāo)NST，F(xiàn)M

34、，F(xiàn)T，F(xiàn)R，AF8－10分為正常，6分可疑，次日重復(fù)，<6分，增加圍產(chǎn)病率及死亡率12，620例中假陰性率0.6/1000,綜合生物物理評(píng)分,,綜合生物物理評(píng)分,優(yōu)點(diǎn)：敏感，假陰性率低限制：超聲技術(shù)，費(fèi)時(shí),改良綜合生物物理評(píng)分（MBPP）,聲音刺激NST及羊水指數(shù)作為胎兒預(yù)后的指標(biāo)NST需評(píng)估反應(yīng)性、基線、可變性、FHR減速AFI<5cm為異常,改良綜合生物物理評(píng)分（MBPP）,MBPPS假陰性率同于CST＋原來(lái)

35、的BPPS優(yōu)點(diǎn)：容易、省時(shí)、敏感性優(yōu)于單純的NST缺點(diǎn)：假陽(yáng)性率高，10－50％需其他實(shí)驗(yàn)再證實(shí),多普勒測(cè)臍血流,測(cè)量S/D血流比率及阻力指數(shù)來(lái)評(píng)估A血流至少需評(píng)估3～5個(gè)波形嚴(yán)重FGR舒張期血流缺乏或逆轉(zhuǎn) 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義改善FGR的圍產(chǎn)預(yù)后圍產(chǎn)死亡率舒張期血流缺乏10％，逆轉(zhuǎn)為33％不能替代傳統(tǒng)的胎兒監(jiān)測(cè)方法,大腦中A血流測(cè)定,用于FGR代長(zhǎng)期，腦不受累，腦血管阻力降低，血流增加大腦中A S/D與臍A S/D的比值

36、可反映胎兒受損的情況，尚在研究中,其它方法－經(jīng)皮羊水穿刺（cordocentesis）,超聲引導(dǎo)下，靠胎盤(pán)2cm臍帶穿刺取血，換血，評(píng)估用藥水平或直接用藥、查抗體等,其它方法－羊水穿刺,早孕；遺傳核型晚孕：胎肺成熟度－表面活性物質(zhì)L/S≥ 2RDS發(fā)生低；1.5-1.9過(guò)度階段；3％肺成熟,胎兒監(jiān)測(cè)的意義,敏感，假陽(yáng)性率高－胎兒窘迫CS?FHR分析＋BPPS可改進(jìn)預(yù)告的準(zhǔn)確度尚未能證實(shí)哪一種方法優(yōu)于其它監(jiān)護(hù)可降低胎兒死亡7倍