術后腸粘連

1、病程記錄2014081215:00一般項目：患者黃瑞電，男，47歲。因下腹脹痛伴嘔吐1天于2014年08月12日09時04分由家屬扶入院。病例特點：1.患者，男性，47歲。2.病程1天。3.患者于今年4月在武宣縣人民醫(yī)院行“脾破裂手術”，術后偶有下腹陣發(fā)性輕脹痛，數(shù)分鐘或十余分鐘后自行緩解，未予注意。于入院前1天無明顯誘因下開始出現(xiàn)下腹部腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，無咖啡色樣物，伴排氣不暢、噯氣，感覺腹內有氣亂竄，大便初干燥

2、，尾便呈粘液樣，量少，無膿血便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無口渴，無水腫，無呼吸急促、煩燥不安、昏睡、虛脫及休克等現(xiàn)象。病后曾在當?shù)卦\所治療，具體不詳，無好轉，今天來我院就診，門診擬診“術后腸粘連”收入院?；颊卟『蠹{差，精神欠佳，小便正常，體重無明顯改變。4.既往史：無特殊。5.查體：T37.0℃，P70次分，R20次分，12382mmHg。神志清醒，精神欠佳，主動體位。皮膚粘膜無黃疸，無皮疹。全身淺表淋巴結無腫大，無壓痛。頭顱大小正常，無畸形。眼

3、瞼無腫浮，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等圓等大，對光反射存在，耳廓外形無畸形，口唇無紫紺，口腔粘膜無出血點，咽部無充血，扁桃體正常。頸兩側對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。胸廓兩側對稱，無畸形，兩側呼吸動度相等，兩側語音震顫相等，兩肺叩診音清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動搏動規(guī)則，心濁音界不大，心率70次分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹輕隆起，對稱，全腹柔軟，上、中腹部無壓痛，無反跳痛，下

4、腹部輕壓痛，無反跳痛，無振水音。膽囊：未觸及，肝臟：未觸及，脾臟：未觸及，雙腎：未觸及。腸鳴音活躍。脊柱四肢無畸形，活動自如。雙下肢無水腫。NS（)。6.輔助檢查：暫缺。初步診斷：術后腸粘連。診斷依據(jù)：1、患者下腹脹痛伴嘔吐1天?；颊哂诮衲?月在武宣縣人民醫(yī)院行“脾破裂手術”，術后偶有下腹陣發(fā)性輕脹痛，數(shù)分鐘或十余分鐘后自行緩解，未予注意。于入院前1天無明顯誘因下開始出現(xiàn)下腹部腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，無咖啡色樣物，伴排氣

5、不暢、噯氣，感覺腹內有氣亂竄，大便初干燥，尾便呈粘液樣，量少，無膿血便，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無口渴，無水腫，無呼吸急促、煩燥不安、昏睡、虛脫及休克等現(xiàn)象。2、查體：T37.0℃，P70次分，R20次分，12382mmHg。神志清醒，精神欠佳，主動體位。肺、心未見異常。腹輕隆起，對稱，全腹柔軟，上、中腹部無壓痛，無反跳痛，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無振水音。膽囊：未觸及，肝臟：未觸及，脾臟：未觸及，雙體位。皮膚粘膜無黃疸，無皮疹。全身淺表淋巴結無

6、腫大，無壓痛。頭顱大小正常，無畸形。眼瞼無腫浮，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等圓等大，對光反射存在，耳廓外形無畸形，口唇無紫紺，口腔粘膜無出血點，咽部無充血，扁桃體正常。頸兩側對稱，柔軟，無抵抗及壓痛。胸廓兩側對稱，無畸形，兩側呼吸動度相等，兩側語音震顫相等，兩肺叩診音清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動搏動規(guī)則，心濁音界不大，心率70次分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹輕隆起，對稱，全

7、腹柔軟，上、中腹部無壓痛，無反跳痛，下腹部輕壓痛，無反跳痛，無振水音。膽囊：未觸及，肝臟：未觸及，脾臟：未觸及，雙腎：未觸及。腸鳴音活躍。脊柱四肢無畸形，活動自如。雙下肢無水腫。NS（)。血常規(guī)：WBC11.82109L，HGB160.0gL，NEUT%76.10%，LYMPH%16.80%，MONO%6.30%，EO%0.40%，BASO%0.40%。MBS：7.3mmolL。大便常規(guī)：尚未提供標本。草綠色軟便；OB（）。尿常規(guī)：淡黃

8、，透明；檢（）。生化檢查：電解質正常。X線診斷“腸梗阻”：兩側膈下未見游離氣體及液平面；中下腹見液平面顯示，余腹部見少量腸腔積氣。結合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷“術后腸粘連”明確，諸項檢查必要、合理，予抗炎、對癥及支持等治療方案，覃主任予支持。覃主任囑繼續(xù)用藥，并完善諸項檢查。遵囑！主治醫(yī)師覃加弟2014081415:00今早查房，患者自述下腹脹痛減輕，無惡心、嘔吐，排氣稍通暢，無噯氣，無感覺腹內有氣亂竄，大便較昨天軟化，量稍增多，

9、飲食可，小便正常。查體：T35.8℃，P68次分，R20次分，BP12480mmHg。神志清，精神可。肺、心未見異常。腹平軟，對稱，無隆起，未見胃腸型及胃腸蠕動波，全腹柔軟，上、中腹部無壓痛，無反跳痛，下腹部無壓痛，無反跳痛，無振水音。膽囊：未觸及，肝臟：未觸及，脾臟：未觸及，雙腎：未觸及。腸鳴音稍活躍。雙下肢無水腫。NS（）。病情好轉，續(xù)前治療。主治醫(yī)師覃加弟2014081515:00今早查房，患者自述無下腹脹痛，無惡心、嘔吐，排氣基