中醫(yī)內科學水腫病

1、目錄：,☆概述☆病因病機☆診察要點☆辨證論治☆預防調護☆結語☆臨證備要,【概述】一概念： 水腫是體內水液潴留，泛溢肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。 1、潴留之水變?yōu)樗疂裰?，它可以阻遏氣機，影響臟腑功能； 2、浮腫最常見和最早見的部位：眼瞼或下肢、其與眼瞼部位結締組織疏松有關，下肢與水性下垂有關； 3、外在的肌膚水腫，內在的臟腑亦

2、水腫，其更重要，它影響臟腑的功能活動。,,,二文獻摘要,水腫是《內經》為基礎逐步發(fā)展起來的。（一）病名 《內經》腫稱之為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風水”、“石水”“涌水”。 《金匱要略·水氣病脈證并治》以表里上下為綱 , 分風水、皮水、正水、石水、黃汗五種類型。又根據(jù)五臟發(fā)病的機制及證候將水腫分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。,（二）分類及證候表現(xiàn),《靈樞·水脹》 對其癥狀

3、作了詳細的描述 , 如“水始起也,目窠上微腫, 如新臥起之狀, 時咳，其頸脈動，陰股間寒, 足腔腫, 腹乃大, 其水已成矣。 以手按其腹, 隨手而起, 如裹水之狀, 此其候也” 《金匱要略·水氣病脈證并治》描述風水脈證 :“寸口脈沉滑者,中有水氣，面目腫大有熱,名曰風水?！?宋代嚴用和將水腫分為陰水、陽水兩大類。 區(qū)分了虛實兩類不同性質的水腫 , 為其后水腫病的臨床辨證奠定了基礎,（三）

4、病因病機 1．與肺、脾、腎有關,《素問·水熱穴論》指出 :“勇而勞甚, 則腎汗出, 逢于風,內不得入于臟腑, 外不得越于皮膚, 客于穴府, 行于皮里, 傳為附腫” 。“故其本在腎, 其末在肺” 《素問·至真要大論》又指出 :“

5、諸濕腫滿, 皆屬于脾” 2．與瘡毒有關 明代李梃《醫(yī)學人門·水腫》提出瘡毒致水腫的病因學說 , 對水腫的認識日趨成熟。,（三）  治療：《素問·湯液醪醴論》提出 “平治與權衡，去菀陳挫……開鬼門,潔凈府” 的治療原則, 這一原則, 一直沿用至今。《金匱要略·水氣病脈證并治》在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則:“諸有水者, 腰以下腫, 當利小便，腰以上腫, 當發(fā)汗乃愈

6、?！睂τ谒[的治療, 嚴用和又倡導溫脾暖腎之法, 在前人汗、利、攻的基礎上開創(chuàng)了補法?！度数S直指方·虛腫方論》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。,（五）、護理：唐代孫思邈《備急千金要方·水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽。 （六）、  預后：唐代孫思邈《備急千金要方·水腫》指出水腫有五不治:“一、面腫蒼黑, 是肝敗不治； 二、掌腫無紋理, 是心敗不治；三、腰腫無紋理 , 是肺損不治；四、陰腫不起者

7、, 是腎敗不治； 五、臍滿反腫者, 是脾敗不治?！?討論范圍,腎性水腫心性水腫肝性水腫營養(yǎng)不良性水腫功能性水腫內分泌失調性水腫,表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背、甚至全身浮腫。,,,,,急慢性腎炎綜合癥腎病綜合癥急慢性腎功能衰竭繼發(fā)性腎病,【病因病機】,（一）病因1．風邪襲表：挾寒、熱2．瘡毒內犯：3．外感濕邪：4．飲食不節(jié)：過食肥甘、嗜食辛辣或營養(yǎng)不良5．稟賦不足 久病勞倦,久居濕地、冒雨涉水

8、,肌膚患癰瘍瘡毒,先天不足或勞倦、縱欲、生育過多，久病產后。,,,,（二）病機,風,寒熱,,,,侵襲肺衛(wèi) 肺失通調 風水相博,,,瘡毒內犯 火熱內攻 損傷肺脾,,脾不運濕肺失通調,,,水濕內侵 困遏脾陽,升清降濁,,不能,水無所制,,,,,飲食不節(jié) 損傷脾胃 脾失轉輸 水濕壅滯,,,,,,外感濕邪,,稟賦不足，久病勞倦 損傷脾腎

9、,,,脾不運濕腎失氣化,水腫,,,（三）小結,基本病機：肺失通調, 脾失轉輸, 腎失開闔, 三焦氣化不利。病位：在肺、脾、 腎, 而關鍵在腎。病理因素：風邪、水濕、瘡毒、瘀血。 病性：陰水、陽水轉歸：陰水、陽水之間可以相互轉化；水腫各證之間亦可以相互轉化。（如示意圖）預后：陽水易消, 陰水難治（如示意圖）,肺脾腎三臟功能失調造成水腫的機理？,,,病理轉變：陰陽轉化：陽水 陰水寒熱轉化：水濕浸漬

10、 虛實轉化：實轉虛 寒濕 脾陽不振 腎陽虛衰 濕熱傷陰 肝腎陰虛,,,,,,濕叢熱化濕從寒化,,,,,,,,,陰水與陽水的區(qū)別及相互轉化？,,水腫各證型之間寒熱虛實的轉化？,,,轉歸：痊愈難愈：肺脾腎累及轉

11、為他病,心肝,關格：腎陽衰敗，氣化不行，濁毒內閉，上 逆下閉，造成嘔吐、小便不通。癃閉：膀胱開闔不利，小便點滴或閉塞不通。,,,陽水患者如屬初發(fā)年少, 體質尚好, 臟氣未損, 治療及時, 則病可向愈。 因生活饑饉、飲食不足所致水腫, 在飲食條件改善后, 水腫也可望治愈。,,脾腎衰微, 水氣上犯, 出現(xiàn)水邪凌心犯肺重證。,陽損及陰, 肝腎陰虛, 肝陽上亢 , 則可兼見眩暈之證,,,,,,,肺脾腎三臟功能失調造成水腫的機理？,肺主一身

12、之氣, 有主治節(jié)、通調水道、下輸膀胱的作用。風邪犯肺, 肺氣失于宣暢, 不能通調水道, 風水相搏, 發(fā)為水腫。脾主運化, 有布散水精的功能。外感水濕, 脾陽被困, 或飲食勞倦等損及脾氣, 造成脾失轉輸, 水濕內停, 乃成水腫。腎主水,水液的輸化有賴于腎陽的蒸化、開闔作用。久病勞欲, 損及腎臟, 則腎失蒸化, 開闔不利,水液泛濫肌膚, 則為水腫。誠如《景岳全書·腫脹》篇指出:“凡水腫等證, 乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,

13、蓋故其本在腎; 水化于氣, 故其標在肺; 水唯畏土, 故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水, 脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！?,,,,陰水與陽水的區(qū)別及相互轉化？,由于致病因素及體質的差異, 水腫的病理性質有陰水、陽水之分, 并可相互轉換或夾雜。 陽水屬實, 多由外感風邪、瘡毒、水濕而成, 病位在肺、脾。陰水屬虛或虛實夾雜, 多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致, 病位在脾、腎。 陽水遷延不愈, 反復發(fā)作,

14、 正氣漸衰, 脾腎陽虛, 或因失治、誤治, 損傷脾, 陽水可轉為陰水。反之, 陰水復感外邪, 或飲食不節(jié), 使腫勢加劇, 呈現(xiàn)陽水的證候, 而成本虛標實之證。,,,【診察要點】,一、診斷要點 1. 水腫先從眼險或下肢開始 , 繼及四肢全身。2. 輕者僅眼險或足踝浮腫, 重者全身皆腫; 甚則腹大脹滿, 氣喘不能平臥; 更嚴重者可見尿閉或尿少惡心嘔吐, 口有穢味, 鼻衄牙宣, 頭痛 , 抽搐, 神昏譫語等危象。3. 可有乳蛾、心悸、瘡

15、毒、紫癜以及久病體虛病史。,,,二、病證鑒別 1. 水腫與鼓脹,,,2. 水腫陽水和陰水,,,三：相關檢查,水腫病人一般可先檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能 ( 包括血漿蛋白 ) 、心電圖、 肝腎B超。 如懷疑心性水腫可再查心臟超聲、胸片, 明確心功能級別。 腎性水腫可再查24小時尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補體 C3 、C4 及免疫球蛋白, 腎穿刺活檢有助于明確病理類型, 鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。

16、 女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫, 須查抗核抗體、雙鏈 DNA 抗體, 必要時進行腎穿刺活檢。 此外可查甲狀腺功能，以排除粘液性水腫。,【辯證論治】,一、辨證要點 水腫病證首先須辨陽水、陰水, 區(qū)分其病理屬性。陽水屬實, 由風、濕、熱、毒諸邪導致水氣的潴留; 陰水多屬本虛標實, 因脾腎虛弱, 而致氣不化水, 久則可見瘀阻水停。其次應辨病變之臟腑, 在肺、脾、腎、心之差異。最后, 對于虛實夾雜,

17、 多臟共病者, 應仔細費 清本虛標實之主次。,,,二、治療原則,基本原則： 發(fā)汗、利尿、瀉下逐水具體應用視陰陽虛實不同而異： 陽水以祛邪為主, 發(fā)汗、利水或攻逐, 同時配合清熱解毒、理氣化濕等法; 陰水以扶正為主, 健脾溫腎, 同時配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。 對于虛實夾雜者, 則當兼顧, 或先攻后補, 或攻補兼施。,,,三證治分類 （一）   陽水,1. 風水相搏證主證

18、：眼險浮腫, 繼則四肢及全身皆腫, 來勢迅速,兼證： 多有惡寒, 發(fā)熱, 肢節(jié)酸楚, 小便不利等癥。偏于風熱者,伴咽喉紅腫疼痛, 偏于風寒者, 兼惡寒, 咳喘,舌脈：偏于風熱者,舌質紅, 脈浮滑數(shù)。偏于風寒者, 舌苔薄白, 脈浮滑或浮緊。證機概要: 風邪襲表, 肺氣閉塞, 通調失職, 風遏水阻。治法: 疏風清熱, 宣肺行水。代表方: 越婢加術湯加減。本方有宣肺清熱、祛風利水之功效, 主治風水夾熱之水腫 常用藥: 麻黃、杏仁、

19、防風、浮萍疏風宣肺; 白術、茯苓、澤瀉、車前子淡滲利水; 石膏、桑白皮、黃苓清熱宣肺。,,,加減： 風寒偏盛, 去石膏, 加蘇葉、桂枝、防風祛風散寒; 若風熱偏盛, 可加連翹、桔梗、板藍根、鮮蘆根, 以清熱利咽, 解毒散結; 若咳喘較甚, 可加杏仁、前胡, 以降氣定喘； 如見汗出惡風, 衛(wèi)陽已虛, 則用防己黃芪湯加減, 以益氣行水; 若表證漸解, 身重而水腫不退者, 可按水濕浸漬證論治。,2. 濕毒侵

20、淫證,主證：眼瞼浮腫, 延及全身, 皮膚光亮, 尿少色赤, 身發(fā)瘡痍, 甚則潰爛,兼證： 惡風發(fā)熱, 舌脈：舌質紅, 苔薄黃, 脈浮數(shù)或滑數(shù)。證機概要: 瘡毒內歸脾肺, 三焦氣化不利, 水濕內停。治法: 宣肺解毒, 利濕消腫。代表方: 麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。前方宣肺利尿, 治風水在表之水腫; 后方清解熱毒, 治瘡毒內歸之水腫。主治癰瘍瘡毒或乳蛾紅腫而誘發(fā)的水腫o常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水； 銀花、

21、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱解毒。,,,加減： 膿毒甚者, 當重用蒲公英、紫花地丁清熱解毒; 濕盛糜爛者, 加苦參、土茯苓; 風盛者, 加白鮮皮、地膚子; 血熱而紅腫, 加丹皮、赤芍; 大便不通, 加大黃、芒硝; 癥見尿 痛、尿血, 乃濕熱之邪下注膀胱, 傷及血絡, 可酌加涼血止血之品 , 如石韋、大薊、薺菜花等。,3. 水濕浸漬證,主證：全身水腫, 下肢明顯 , 按之沒指, 小便短

22、少,兼證：身體困重, 胸悶 , 納呆 , 泛惡 ,起病緩慢, 病程較長。 舌脈：苔白膩,脈沉緩, 證機概要: 水濕內侵, 脾氣受困, 脾陽不振。治法: 運脾化濕, 通陽利水。代表方: 五皮飲合胃苓湯加減。前方理氣化濕利水; 后方通陽利水, 燥濕運脾。兩方合用共起運脾化濕, 通陽利水之功, 主治水濕困遏脾 , 陽氣尚未虛損, 陽不化濕所致的水腫。常用藥: 桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕行水; 蒼術、厚樸、陳皮、草果燥

23、濕健脾; 桂枝、白術、茯苓、豬苓、澤瀉溫陽化氣行水。,,,加減： 外感風邪, 腫甚而喘者, 可加麻黃、杏仁宣肺平喘; 面腫, 胸滿, 不得臥, 加蘇子、葶藶子降氣行水; 若濕困中焦, 院腹脹滿者, 可加川椒目、大腹皮、干姜溫脾化濕。,4. 濕熱壅盛證,主證：遍體浮腫, 皮膚繃急光亮, 兼證：胸脘痞悶, 煩熱口渴, 小便短赤, 或大便干結, 舌脈：舌紅, 苔黃膩, 脈沉數(shù)或濡數(shù)。證機概要: 濕熱內盛, 三焦壅滯, 氣滯水

24、停。治法: 分利濕熱。代表方: 疏鑿飲子加減。本方功用瀉下逐水, 疏風發(fā)表, 主治水濕壅盛, 表里俱病的陽水實證。常用藥: 羌活、秦久、防風、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏風解表, 發(fā)汗消腫, 使在表之水從汗而疏解; 豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏清熱利尿消腫; 商陸、檳榔、生大黃通便逐水消腫。,,,加減： 腹?jié)M不減, 大便不通者, 可合己椒藶黃丸, 以助攻瀉之力, 使水從大便而泄; 若腫勢嚴重, 兼見喘促不得平臥者,

25、加葶藶子、桑白皮瀉肺利水; 若濕熱久羈, 亦可化燥傷陰, 癥見口燥咽干, 可加白茅根、蘆根, 不宜過用苦溫燥濕、攻逐傷陰之品。,( 二 ) 陰水,1. 脾陽虛衰證主證：身腫日久, 腰以下為甚, 按之凹陷不易恢復, 兼證：脘腹脹悶,納減便溏, 面色不華, 神疲乏力, 四肢倦怠, 小便短少, 舌脈：舌質淡, 苔白膩或白滑, 脈沉緩或沉弱。證機概要: 脾陽不振, 運化無權, 土不制水。治法: 健脾溫陽利水。代表方: 實脾飲加減。

26、本方功效健運脾陽, 以利水濕, 適用于脾陽不足伴有濕困的水腫。常用藥: 干姜、附子、草果仁、桂枝溫陽散寒利水; 白術、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健脾補氣; 茯苓、澤瀉、車前子、術瓜利水消腫; 木香、厚樸、大腹皮理氣行水。,,,加減： 氣虛甚, 癥見氣短聲弱, 可加人參、黃芪以健脾益氣; 若小便短少, 可加桂枝、澤瀉，以助膀胱氣化而行水。 又有水腫一證, 由于長期飲食失調, 脾胃虛弱, 精微不化, 而見遍體浮腫, 面色

27、萎黃,晨起頭面較甚, 動則下肢腫, 能食而疲倦乏力, 大便如?；蜾? 小便反多, 舌苔薄膩, 脈軟弱, 與上述水腫不同此由脾氣虛弱, 氣失舒展, 不能運化水濕所致。 治宜益氣健脾, 行氣化濕, 不宜分利傷氣,可用參苓白術散加減。 浮腫甚, 大便溏薄, 可加黃芪、桂枝益氣通陽, 或加補骨脂、附子溫腎助陽。并適當注意營養(yǎng), 可用黃豆、花生佐餐, 作為輔助治療, 多可調治而愈。,2. 腎陽衰微證,主證：水腫反復消長不已, 面浮身腫, 腰以

28、下甚, 按之凹陷不起, 尿量減少或反多,兼證：腰酸冷痛, 四肢厥冷, 怯寒神疲, 面色晄白, 甚者心悸胸悶, 喘促難臥, 腹大脹滿, 舌脈：舌質淡胖, 苔白, 脈沉細或沉遲無力o證機概要: 脾腎陽虛 , 水寒內聚。治法: 溫腎助陽, 化氣行水。代表方: 濟生腎氣丸合真武湯加減。濟生腎氣丸溫補腎陽, 真武湯溫陽利水, 二方合用適用于腎陽虛損, 水氣不化而致的水腫。常用藥: 附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾溫補腎陽; 白術、茯苓、澤

29、瀉、車前子通利小 便; 牛膝引藥下行。,,,加減： 小便清長量多, 去澤瀉、車前子, 加兔絲子、補骨脂以溫固下元。 若癥見面部浮腫為主, 表情淡漠, 動作遲緩, 形寒肢冷, 治以溫補腎陽為主, 方用右歸丸加減。,病至后期, 因腎陽久衰, 陽損及陰, 可導致腎陰虧虛,出現(xiàn)腎陰虛為主的病證, 如水腫反復發(fā)作, 精神疲憊 , 腰酸遺精, 口渴干燥, 五心煩熱, 舌紅, 脈細弱等。治當滋補腎陰為主, 兼利水濕, 但養(yǎng)陰不宜過于滋膩,

30、 以防傷害陽氣, 反助水邪。方用左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子等。 腎虛肝旺, 頭昏頭痛, 心慌腿軟, 肢潤者, 加鱉甲、牡蠣、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。 如病程纏綿, 反復不愈, 正氣日衰, 復感外邪, 證見發(fā)熱惡寒, 腫勢增劇, 小便短少, 此為虛實夾雜, 本虛標實之證, 治當急則治標, 先從風水論治, 但應顧及正氣虛衰一面, 不可過用解表藥, 以越婢湯為主, 酌加黨參、兔絲子等補氣溫腎之藥, 扶正與祛邪并用。,3、瘀血

31、互結,主證：水腫延久不退, 腫勢輕重不一, 四肢或全身浮腫, 以下肢為主,兼證：皮膚瘀斑, 腰部刺痛,或伴血尿, 舌脈：舌紫暗, 苔白, 脈沉細澀。證機概要: 水停濕阻, 氣滯血瘀, 三焦氣化不利。治法: 活血祛瘀, 化氣行水。代表方: 桃紅四物湯合五苓散。前方活血化瘀, 后方通陽行水, 適用于水腫兼夾痰血者或水腫久病之患者。常用藥: 當歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血; 益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁活血通絡; 桂枝、附子

32、通陽化氣; 茯苓、澤瀉、車前子利水消腫o,,,加減： 全身腫甚, 氣喘煩悶, 小便不利, 此為血瘀水盛, 肺氣上逆, 可加葶藶子、川椒目、澤蘭以逐痰瀉肺; 如見腰膝酸軟, 神疲乏力, 乃為脾腎虧虛之象, 可合用濟生腎氣丸以溫補脾腎, 利水腫; 對氣陽虛者, 可配黃芪、附子益氣溫陽以助化瘀行水之功。 對于久病水腫者, 雖無明顯瘀阻之象, 臨床上亦常合用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥, 以加強利尿消腫的效果。,辨證論

33、治簡表,【預防調護】,1. 避免風邪外襲。外感風邪是水腫發(fā)生與復發(fā)的重要因素, 為防止風邪外襲, 病人應注意保暖; 感冒流行季節(jié), 外出戴口罩, 避免去公共場所; 居室宜通氣, 經常用食醋熏蒸, 或用艾葉消毒香焚點, 進行空氣消毒。長期水腫病人衛(wèi)表多虛, 應參加體育鍛煉, 常服玉屏風散等, 提高機體抗病能力。2.防止水濕外侵。生活環(huán)境潮濕者,宜遷居干燥處,平時應避免冒雨涉水,或濕衣久穿不脫, 以免濕邪外侵, 造成水腫發(fā)生。3.注意調

34、攝飲食。水腫病人應忌鹽, 腫勢重者應予無鹽飲食, 輕者予低鹽飲食(每日食鹽量 3～4 克 ), 腫退之后, 亦應注意飲食不可過咸。若因營養(yǎng)障礙而致水腫者, 不必過于忌鹽, 飲食應富含蛋白質, 清淡易消化, 忌食辛辣肥甘之品。,4. 保持皮膚清潔, 避免抓破皮膚。水腫病人水液潴留肌膚, 皮膚繃緊, 容易破損, 此外, 水腫病人長服腎上腺糖皮質激素, 皮膚容易生座瘡, 故在洗澡時防止擦傷皮膚, 避免抓搔肌膚, 以免皮膚感染。對長期臥床者,

35、皮膚外涂滑石粉, 經常保持干燥, 并定時翻身, 以免褥瘡發(fā)生, 加重水腫的病情。5. 每日記錄水液的出入量。水腫期間, 應嚴格記錄出人量, 每日測量體重, 以了解水腫的進退消長。若每日尿量少于500毫升時, 要警惕癃閉的發(fā)生。6. 堅持治療, 定期隨訪。水腫患者若已治愈, 仍應長期隨訪, 定期復查。若臟氣巳傷,未能治愈, 必須長期治療, 以期延緩病情進展, 保持相對健康, 盡量帶病延年。7. 勞逸結合, 調暢情志?；颊邞鹁佑袝r,

36、 避免過度勞累, 節(jié)制房事, 調攝情志, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,【結語】,概念：水腫是指體內水液游留, 泛濫肌膚, 表現(xiàn)以頭面、眼險、四肢、腹背, 甚至全身浮腫為特征的一類病證。病因：風邪襲表、瘡毒內犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦。機理:肺失通調, 脾失轉輸, 腎失開合, 三焦氣化不利。臨床辨證以陰陽為綱, 分清病因、病位, 還須注意寒熱、虛實的錯雜與轉化。,,,治療方法： 陽水應發(fā)汗、利水、 或攻逐, 以祛邪為主,

37、同時配合清熱解毒、健脾理氣等法; 陰水當溫腎健脾, 以扶正為主, 同時配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對于虛實夾雜者, 或先攻后補, 或攻補兼施, 須視證的性質、輕重、轉變趨勢而靈活應用。各種治法中尤應慎用攻逐法, 以免傷正。 轉歸：一般而言, 陽水易消, 陰水難治。由于瘡毒內侵及飲食不足所致水腫, 治療得當, 水腫可望治愈。 若陰水日久, 導致正氣大虧, 肺、脾、腎三臟功能嚴重受損, 則難向愈, 且常易轉變?yōu)殛P格、癃閉、胸痹、

38、心悸、眩暈等證。,,,名詞解釋：水腫、水腫預鼓脹的鑒別？陰水與陽水的區(qū)別及轉化？水腫的病因及病機要點？肺脾腎功能失調造成水腫的機理？水腫各證型之間的轉化?水腫的治療原則？水腫各型的證、治、方、藥？水腫的轉歸?,思考題,【臨證備要】,1. 提高臨診辨證能力: 一般而言, 水腫頭面為主, 惡風頭痛者, 多屬風; 水腫下肢為主, 納呆身重者, 多屬濕; 水腫而伴有咽痛溲赤者, 多屬熱; 因瘡痍、猩紅赤斑而致水腫者

39、, 多屬瘡毒。若水腫較甚, 咳喘較急, 不能平臥者, 病變部位多在肺; 水腫日久, 納食不佳, 四肢無力, 苔膩身重者, 病變部位多在牌; 水腫反復, 腰膝酸軟, 耳鳴眼花者, 病變部位多在腎; 水腫下肢明顯, 心悸怔忡, 胸悶煩躁, 甚則不能平臥者, 病變部位多在心。對于幾個病因夾雜, 多個臟腑同病者, 須結合病史及水腫病機傳變規(guī)律綜合分析。,2. 正確使用攻下逐水法: 攻下逐水法是治療陽水的一種方法, 即《內經》“去苑

40、陳挫”之意。只宜用于病初體實腫甚, 正氣尚旺, 用發(fā)汗、利水法無效, 而確有當下之脈證者, 癥見全身高度浮腫, 氣喘, 心悸, 腹水, 小便不利, 脈沉而有力者。使用該法, 宜抓住時機, 以逐水為急, 使水邪從大小便而去, 可用十棗湯治療, 但應中病即止, 水腫衰其大半即應停藥, 以免過用傷正。俟水退后, 即行調補脾胃, 以善其后。病至后期, 脾腎兩虧而水腫甚者, 若強攻之, 水稍退可暫安一時, 但攻逐之藥多易傷 , 究屬病根未除, 待

41、水邪復來, 勢更兇猛, 病情反重 故逐水峻藥應慎用。,3.活血化瘀利水法的應用: 水腫日久, 水濕停積, 一則久病人絡, 氣機不利, 血流不暢, 成為瘀血。二則臟腑陽氣受損, 血失溫運而滯留。反之, 瘀血阻肺, 不能通調水道, 水蓄上焦, 泛濫為腫。瘀血阻心, 心陽不振, 循行不利, 亦可為腫。血瘀肝脾, 脾之運化失健, 肝之疏泄失常, 水停中焦, 發(fā)為水腫。瘀血在腎, 腎之溫煦失司, 膀胱氣化失調, 可致水停下焦

42、。 可見, 水蓄可病血, 血結亦病水。對于此類水腫, 單純采用發(fā)汗、利水、行氣、 溫陽之法, 往往水腫難除, 如化瘀得當, 則水腫自消。,臨證選方, 對濕熱瘀積之水腫 , 可選用三妙丸合血府逐瘀湯, 以清熱利濕, 祛瘀利水。對寒濕瘀結之水腫, 可用麻黃附子細辛湯合桃紅四物湯, 以散寒除濕, 逐瘀消腫。氣虛陽微, 瘀水交阻之水腫, 用附桂八味丸合桃紅四物湯加黃芪, 以溫陽益氣, 通瘀利水。肝腎陰虛之水腫, 方用六昧地黃丸合桃紅四物湯加雞血