2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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1、,水 腫,【概述】 一、概念:,水液潴留泛濫肌膚,頭面浮腫眼瞼浮腫四肢浮腫腹背浮腫全身浮腫,本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。,二、范圍:,(三)源流1、分類(1)、《內(nèi)經(jīng)》:“水”、“水氣”:風(fēng)水、石水、 涌水(2)、《金匱要略》:“水氣病”按癥狀分:風(fēng)水、

2、 皮水、石水、正水、黃汗 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、腎水(3)、《中藏經(jīng)》水腫:分青水、赤水、黃水、 白水、黑水、玄水 風(fēng)水 里水 石水 氣水(4)、隋《諸病源候論》水腫:分為二十二候,,,,,,,(5)、宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》首分陰水陽水辨證 “陰水為病,脈來沉遲,色多青白,不煩不渴,小便澀

3、少而清、大腑多泄,此陰水也,則宜用溫暖之劑,如實(shí)脾飲,復(fù)元丹是也;陽水為病,脈來沉數(shù),色多黃赤、或煩或渴小便赤澀,大腑多閉,此陽水也,則宜用清平之藥,如疏鑿飲子、鴨頭丸是也?!?,,,6)、金元《丹溪心法》水腫: 陰水:遍身腫、不煩渴,大便溏、小便少、不澀赤; 陽水:遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。(7)、明、秦景明《癥因脈治》水腫: 外感:風(fēng)寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗

4、。 內(nèi)傷:肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。,,,,2、病因病機(jī) (1)、《內(nèi)經(jīng)》:“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行,不行則為水脹”《靈樞.五癃津液別》。 “故其本在腎,其末在肺,皆積水也”《素問·至真要大論》。(2)、隋《諸病源候論》“水病者,由腎脾俱虛故也”,(3)、明·《景岳全書》“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎,水化于氣,故其標(biāo)在肺,水惟畏土,故其制在脾。

5、·······雖分而言之,而三臟各有所主,然合而言之,則總由陰盛之害,而病本皆歸于腎”。(4)、近代:外感內(nèi)傷,本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。,3、治療 (1)、《素問·湯液醪醴篇》 開鬼門,潔凈府,去菀陳莝。 (2)、《金匱要略》 腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈—越婢湯 腰以下腫,當(dāng)利小便——防已黃芪湯

6、 病水腹大,小便不利,其脈沉絕者,有 水,可下之——十棗湯,3)、宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方》 溫腎利水——濟(jì)生腎氣丸 健脾行水——實(shí)脾飲4)金元《丹溪心法》“水腫,因脾虛不能制水,水漬妄行,當(dāng)以參術(shù)補(bǔ)脾,脾氣得實(shí),則自健運(yùn),自能升降,運(yùn)動(dòng)其樞機(jī),則水自行”,(5)《景岳全書》:“治宜溫補(bǔ)脾腎,此正治法也。·····

7、83;·溫補(bǔ)即所以化氣,氣化而痊愈者,愈出自然。消伐所以逐邪,邪逐而暫愈者,愈由勉強(qiáng)?!?)、清·李用粹《證治匯補(bǔ)》——“治水之法,行其無所事,隨表里寒熱上下,因其勢而利導(dǎo)之,故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥,宜溫,六者之中,變化莫拘”。(7)、近代:辨證論治 扶正(健脾,溫腎,益氣養(yǎng)陰) 攻邪(清熱利濕,活血利水)。,,一、回顧水液的代謝過程:,(一)、《內(nèi)經(jīng)》:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾

8、,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行……”,【病因病機(jī)】,具體過程如下:,飲食入胃,脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸,肺通調(diào)水道,宣發(fā),汗,肅降,腎氣化,濁中之濁,尿液,膀胱,力動(dòng),清 中濁,力 動(dòng),,,,,,,,,,,為水液運(yùn)行的通道,肺---通調(diào)水道---上焦,脾---運(yùn)化水液---中焦,腎---主 水---下焦,三焦氣化正常,水運(yùn)正常,,,,,(二)、,三焦,二、病因,風(fēng)邪襲表,肺,

9、,風(fēng)邪外襲肺失通調(diào),風(fēng)遏水阻風(fēng)水相搏,流溢肌膚,水腫,,,,《景岳全書·腫脹》篇所言:“凡外感毒風(fēng),邪留肌膚,則亦能忽然浮腫?!?,脾,二、病因,外感水濕,久居濕地冒雨涉水濕衣裹身,脾為濕困水濕停聚,泛溢肌膚,水腫,,,,,二、病因,脾,飲食不節(jié),過食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足,,損傷脾胃水濕壅滯,橫溢肌膚,,水腫,,,二、病因,勞倦過度,脾,勞倦過度,脾胃虛弱水濕壅滯,水腫,,,,橫溢肌膚,,二、病因,

10、腎,稟賦不足,先天稟賦薄弱,腎氣虧虛氣化失常,水泛肌膚,水腫,,,,,二、病因,腎,久病勞欲,久病產(chǎn)后 縱欲無節(jié)生育過多,腎氣虧虛氣化失常,水泛肌膚,水腫,,,,,二、病因,肺脾,瘡毒內(nèi)犯,瘡毒內(nèi)歸,損 傷 脾肺水液代謝受阻,溢于肌膚,水腫,,,,,三、病機(jī),(一)水腫發(fā)病的基本病理變化:,(二)病位:,《景岳全書·腫脹》篇指出:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病,蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其

11、標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。”,肺失通調(diào)、,脾失轉(zhuǎn)輸 、,腎失合開,三焦氣化不利 。,肺、,脾、,腎,,而關(guān)鍵在腎。,,(三)病理因素:,外感風(fēng)邪,邪襲肺衛(wèi),外感水濕飲食不節(jié),水濕內(nèi)生,困遏脾陽,癰瘍瘡毒火熱內(nèi)攻,損傷肺脾,久病入絡(luò),瘀血內(nèi)生,,,,,風(fēng)邪、,水濕、,瘡毒、,瘀血,(四)病證轉(zhuǎn)化,風(fēng)水相搏,水濕浸漬,濕熱壅盛,脾陽不振,肝腎陰虛,腎陽虛衰,陰陽兩虛,,,,,,,風(fēng)邪襲表,肺失通調(diào),風(fēng)水泛濫,瘡毒內(nèi)歸,感受水濕,飲

12、食不節(jié),勞倦體虛,脾失運(yùn)化,腎失蒸化,濕毒浸淫,濕熱蘊(yùn)結(jié),水濕浸漬,脾陽虛衰,腎陽衰微,水腫,水濕潴留泛溢肌膚,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、病因病理,,【診查要點(diǎn)】,(一).發(fā)病特點(diǎn):水腫先從眼瞼或下肢開始,繼及四肢全身。(二).臨床表現(xiàn):輕者僅眼瞼或足脛浮腫,重者全身皆腫,甚則腹大脹滿,氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少,惡心嘔吐,口有穢味,鼻衄牙宣,頭痛,抽搐,神昏譫語等危象。(三).相關(guān)病史:可有乳蛾、心悸、瘡毒

13、、紫癜以及久病體虛病史。,一、診斷要點(diǎn),二、病證鑒別,(一)一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能(包括血漿蛋白)、心電圖、肝腎B超。(二)懷疑心性水腫可再查心超、胸片,明確心功能級別。(三)腎性水腫可再查24小時(shí)尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體C3、C4,及免疫球蛋白,腎穿刺活檢有助于明確病理類型,鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。(四)女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫,須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體,必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢。,三、

14、相關(guān)檢查,【辨證論治】,1.辨陽水和陰水 陽水:多因風(fēng)邪外襲,水濕浸漬導(dǎo)致肺不宣降,脾不健運(yùn)而成。發(fā)病較急,每成于數(shù)日之間,腫多由上而下,繼及全身,腫處皮膚繃急光亮、按之凹陷即起,兼見煩熱、口渴、小便赤澀、大便秘結(jié)等表熱、實(shí)證,一般病程較短。 陰水:多因脾腎虧虛,氣化不利所致。病多逐漸發(fā)生,日積月累或由陽水轉(zhuǎn)化而來。腫多由下而上,繼及全身,腫處皮膚松弛、按之凹陷不易恢復(fù)、甚則按之如泥,兼見不煩渴、小

15、便少但不赤澀、大便溏薄、神疲氣怯等里、虛、寒證,病程較長。,一 、辨證要點(diǎn),2、辨別外感與內(nèi)傷 外感: 感受外邪,起病急,病程短,惡寒 發(fā)熱、頭痛、身疼、脈??; 內(nèi)傷: 臟氣虧虛,病程長,遷延反復(fù),虛中挾 實(shí),以本虛為主,有氣血陰陽不足表現(xiàn);,,,,3.辨病變臟腑 :在肺、脾、腎、心之差異。若水腫較甚

16、,咳喘較急,不能平臥者,病變部位多在肺;若水腫日久,納食不佳,四肢無力,身重,苔膩,病變部位多在脾;若水腫反復(fù),腰膝酸軟,耳鳴眼花者,病變部位多在腎;若水腫下肢明顯,心悸怔怔,胸悶煩躁,甚則不能平臥,病變部位多在心。,4、辨析重癥、危癥小便少或點(diǎn)滴而下,合并癃閉。全身腫脹,喘咳心悸,不能平臥—— 水毒內(nèi)留,上凌心肺。全身腫脹,惡心嘔吐,頭暈?zāi)垦?,呃?頻作,口有尿臭,齒衄,神萎——濁陰上

17、泛。神昏沾語,手足抽搐,呼吸急促—— 水毒內(nèi) 閉,元?dú)庥摗?,,,二、治療原則,發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則(一)陽水應(yīng)以驅(qū)邪為主 (二)陰水當(dāng)扶正祛邪: (三)虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施:,三、分證論治,(一)陽水1.風(fēng)水相搏證眼瞼浮腫,繼則四肢及全身皆腫,來勢迅速,多有惡寒,發(fā)熱,肢節(jié)酸楚,小便不利。偏于風(fēng)熱者,伴咽喉紅腫疼痛,舌質(zhì)紅,脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者,兼惡寒,咳喘,舌苔薄白,脈浮滑

18、或浮緊。治法:疏風(fēng)清熱,宣肺行水。代表方:越婢加術(shù)湯。常用藥:麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。,2.濕毒浸淫,眼瞼浮腫,延及全身,皮膚光亮,尿少色赤,身發(fā)瘡痍,甚則潰爛,惡風(fēng)發(fā)熱,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。治法:宣肺解毒,利濕消腫。代表方:麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。常用藥:麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。若膿毒甚者,當(dāng)重用蒲公英、紫花地??;

19、若濕盛而糜爛者,加苦參、土茯苓;若風(fēng)盛而瘙癢者,加白鮮皮、地膚子;若血熱而紅腫,加丹皮、赤芍;若大便不通,加大黃、芒硝。,3.水濕浸漬,全身水腫,下肢明顯,按之沒指,小便短少,身體困重,胸悶,納呆,泛惡,苔白膩,脈沉緩,起病緩慢,病程較長。治法:運(yùn)脾化濕,通陽利水。代表方:五皮飲合胃苓湯。常用藥:桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。若腫甚而喘,可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水

20、而平喘.,4.濕熱壅盛,遍體浮腫,皮膚繃急光亮,胸脘痞悶,煩熱口渴,小便短赤,或大便干結(jié),舌紅,苔黃膩,脈沉數(shù)或濡數(shù)。治法:分利濕熱。代表方:疏鑿飲子。常用藥:羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。,(二)陰水,1.脾陽虛衰證,遍體身腫日久,腰以下為甚,按之凹陷不易恢復(fù),脘腹脹悶,納減便溏,面色不華,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌質(zhì)淡,苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱

21、。治法:健脾溫陽利水。代表方:實(shí)脾飲。常用藥:干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。,2.腎陽衰微,水腫反復(fù)消長不已,面浮身腫,腰以下為甚,按之凹陷不起,尿量減少或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色蒼白,甚者心悸胸悶,喘促難臥,腹大脹滿,舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉細(xì)或沉遲無力。治法:溫腎助陽,化氣行水。代表方:濟(jì)生腎氣丸合真武湯。常用藥:附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、

22、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。,3.瘀水互結(jié)證,水腫延久不退,腫勢輕重不一,四肢或全身浮腫,以下肢為主,皮膚瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿,舌紫暗,苔白,脈沉細(xì)澀。治法:活血祛瘀,化氣行水。代表方:桃紅四物湯合五苓散。常用藥:當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子。,【預(yù)防調(diào)護(hù)】,1.避免風(fēng)邪外襲。 2.防止水濕外侵。 3.注意調(diào)攝飲食。 4.保持皮膚清潔,避免抓破皮膚。 5

23、.每日記錄水液的出入量。 6.堅(jiān)持治療,定期隨訪。 7.勞逸結(jié)合,調(diào)暢情志。,【結(jié)語】,一、概念二、病因病機(jī)三、辨證要點(diǎn)四、治療原則五、預(yù)后,,,,水泛肌膚水腫成 標(biāo)肺腎本制在脾 嚴(yán)氏分為陰陽水 利水消腫隨證施 濕熱壅盛疏鑿飲濕毒麻連風(fēng)水婢水濕浸漬胃苓五實(shí)脾腎氣脾腎宜,一、水腫病多見于腎臟疾病,原發(fā)性腎小球疾病,(臨床分類),急進(jìn)性腎炎,急性腎炎,慢性腎炎,腎病綜合征,隱匿性腎小球疾病,水腫,蛋白尿,血

24、尿,高血壓,腎功能損害,,,主要表現(xiàn),,,,,[討論],,,,二、應(yīng)堅(jiān)持辯病辨證治療相結(jié)合(一)辨病治療1、急性,急進(jìn)性腎炎—攻邪為主;2、慢性腎炎,腎病綜合征—攻補(bǔ)兼施, 以補(bǔ)腎為主;3、隱匿性腎炎—攻補(bǔ)兼施。 (二)辨證治療 針對中醫(yī)證候,有是證用是方,據(jù)證用 方,方證合一。,,,,(三)對癥處理1、水腫(1)按中醫(yī)水腫病論治(2)利水消腫中藥不宜久用,以防利水傷陰2、蛋白尿:

25、可按中醫(yī)虛勞論治 基本治則:健脾,補(bǔ)腎,疏肝,祛邪,化瘀,脾氣不升,腎氣不攝,邪氣內(nèi)擾,瘀血阻滯,肝氣郁滯,,精微下注隨尿而泄,補(bǔ)中益氣湯,金匱腎氣丸,荊芥連翹湯,桃紅四物湯,柴胡疏肝湯,蛋白尿,,,,3、血尿:按中醫(yī)尿血論治 4、高血壓:按頭痛或眩暈論治 5、腎功能損害:按關(guān)格論治,,,,三、實(shí)施個(gè)體化綜合治療 整體與局部相結(jié)合,宏觀與微觀相結(jié)合,主觀與客觀相結(jié)合

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