盆底功能訓(xùn)練

1、女性盆底功能障礙性疾病防治與展望,廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科 張曉薇Email: xwzhang813@163.com,PFD是影響人類(lèi)生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一,女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）,盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）尿失禁(urinary incontinence,UI )糞失禁（fecal incontinence,

2、 FI）性功能障礙（sexual dysfunction）,壓力性尿失禁（SUI）流行病學(xué)調(diào)查,國(guó)外大樣本壓力性尿失禁(SUI)流行病學(xué)調(diào)查顯示 12.5％婦女患有 SUI(stress urinary incontinenc) 60 歲以上老年婦女 SUI 患病率高達(dá) 26.7％國(guó)內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示（福建、武漢）SUI 發(fā)病率分別為 9.1～16.3%和 18.5％老年婦女 SUI 發(fā)病率高達(dá) 29％,電刺激和生物反

3、饋技術(shù)意義,歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，近年運(yùn)用電刺激和生物反饋技術(shù)，對(duì)產(chǎn)后42天的婦女進(jìn)行常規(guī)盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練，以喚醒盆底的神經(jīng)及肌肉，使陰道及盆底功能有效地恢復(fù)到產(chǎn)前狀態(tài)從而預(yù)防并減少了盆腔器官脫垂及尿失禁等盆底功能障礙性疾病的發(fā)生大大提高了婦女生活質(zhì)量降低醫(yī)療資源開(kāi)支,恥骨宮頸筋膜,直腸陰道筋膜,盆筋膜腱弓,肛提肌腱弓,盆底解剖,,,肛提肌,骨盆,髖肌,盆底筋膜組織,髖骨、恥骨、坐骨 、骶骨,盆底肌肉,,坐骨支Ischial r

4、amus,坐骨結(jié)節(jié) Ischial tuberosity,坐骨棘Ischial spine,,,,坐骨恥骨支(Ischiopubic ramus),,閉孔(Obturator foramen),,截石位觀(guān),髂尾肌 (Iliococcygeus),恥尾肌 (Pubococcygeus),恥骨直腸肌 (Puborectalis),,,,上面觀(guān),肛提肌 (Levator ani muscles ),------------

5、-恥骨陰道肌 (pubiovaginus),-------------恥骨直腸肌 (Puborectalis ),--------------恥骨尾骨肌 ( Pubococcygeus),髂骨尾骨肌(iliococcygeus) -----------,坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------,閉孔內(nèi)肌Obturator int

6、ernus,梨狀肌 (Piriformis),坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus),,,,上面觀(guān),盆底肌肉 (muscles of pelvic),盆筋膜腱弓(白線(xiàn)) (Arcus tendineus fasciae pelvis),,,肛提肌腱弓 (Arcus tendineus levator ani),,,,恥骨宮頸筋膜(pubocervical fascia),盆底損傷的原因,妊娠陰道分娩絕經(jīng)長(zhǎng)期增

7、加腹壓（肥胖、慢性咳嗽）,,,虛線(xiàn)正常體位時(shí)，人體正常生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨 實(shí)線(xiàn)妊娠時(shí)，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線(xiàn)向前移，使腹腔壓力和盆腔臟器重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛,-------------正常體位重力軸向,-----------------妊娠體位重力軸向,妊娠盆底動(dòng)力學(xué)改變,婦科手術(shù)引起的盆底損傷,子宮切除術(shù)后壓力性尿失禁

8、陰道前、后壁脫垂穹隆脫垂子宮根治術(shù)后壓力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脫垂,產(chǎn)后尿失禁,孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產(chǎn)后3個(gè)月存在尿失禁34.3%一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)后沒(méi)有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%,產(chǎn)后早期的盆底損傷,陰道分娩后會(huì)引起盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個(gè)月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平

9、 34%婦女產(chǎn)后6周不能主動(dòng)有效收縮盆底 盆底神經(jīng)的損傷會(huì)陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)尿道控尿機(jī)制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長(zhǎng)度縮短,Fischer W,B,肥胖與尿失禁,尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖體重指數(shù)增加每5個(gè)單位，尿失禁的危險(xiǎn)性增加60%在

10、尿失禁危險(xiǎn)因素中，肥胖因素是危險(xiǎn)性最高的因素,Brown et al. 1996,1999,盆底缺陷的概念,陰道前壁脫垂尿道膨出膀胱膨出（中央型、側(cè)旁型、頂端缺陷）陰道頂端缺陷子宮脫垂、陰道穹隆脫垂陰道后壁脫垂腸疝、直腸膨出,Grade IV,陰道前壁脫垂（膀胱膨出）,陰道穹隆膨出,完全性膀胱測(cè)壓,壓力性尿失禁分度,,輕度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí)，至少

11、 每周發(fā)作2次 中度：尿失禁發(fā)生在快步行走等日?；顒?dòng)時(shí) 重度：在站立位時(shí)即發(fā)生尿失禁,Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q) Repr

12、oduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dysfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996,女性盆底功能障礙的防治策略,加強(qiáng)宣教及生活方式干預(yù)重視妊娠期和分娩期對(duì)盆底損傷的預(yù)防盡量減少醫(yī)源性的盆底組織損傷

13、普及和推廣產(chǎn)后康復(fù)治療重視子宮切除術(shù)后盆底康復(fù)治療,盆底功能康復(fù)技術(shù),盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）生物反饋輔助的盆底肌肉訓(xùn)練低頻電刺激膀胱訓(xùn)練（行為治療）家庭功能康復(fù)器,第一屆國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)ICI建議的SUI診療原則,盆底康復(fù)(pelvic floor rehabilitation， PFR)為尿失禁首選的基本治療方法。目的：改善盆底肌肉張力和收縮性，預(yù)防和治療壓力性尿失禁。優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥少風(fēng)險(xiǎn)小尤其適

14、合老年患者大部分患者可減輕癥狀,盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）,1948年由Arnold Kegel 首次提出有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，以加強(qiáng)控尿能力及盆底肌肉力量可用手法操練為最傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法,,實(shí)際操作,盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）,使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥狀改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善

15、 Elia G，Berghmans A，1993,,盆底肌肉訓(xùn)練方法（kegel訓(xùn)練）,做縮緊肛門(mén)陰道的動(dòng)作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進(jìn)行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個(gè)療程4-6周患者有改善3個(gè)月明顯效果,盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）,目的：加強(qiáng)盆底肌肉 改善尿道、肛門(mén)括約肌的功能適應(yīng)癥：

16、 輕-中度尿失禁 輕度子宮、膀胱、直腸脫垂 術(shù)前術(shù)后的輔助治療 改善性生活質(zhì)量 產(chǎn)后盆底康復(fù)無(wú)副作用及并發(fā)癥,盆底肌纖維類(lèi)型,Ⅰ類(lèi)纖維：強(qiáng)直收縮，長(zhǎng)而持久，不易疲勞恥骨-陰道肌和恥骨-直腸肌70%恥骨-尾骨肌90%髂骨-尾骨肌68%Ⅱ類(lèi)纖維：階段性收縮，快速短暫，易疲勞Ⅱa類(lèi)纖維和Ⅱb類(lèi)纖維：淺層肌

17、,盆底深層肌纖維Ⅰ類(lèi)肌力↓的表現(xiàn)：陰道松弛、子宮或陰道脫垂、體位性持續(xù)漏尿Ⅱ類(lèi)肌力↓的表現(xiàn)：咳嗽、大笑、運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作時(shí)的漏尿盆底淺層肌纖維Ⅰ類(lèi)肌力↓表現(xiàn)為陰道口松弛、性功能障礙、反復(fù)泌尿感染、尿急、尿頻,盆底肌肌力下降的臨床表現(xiàn),Mechanical, Electrical and physiological Properties of Muscle Fibres肌肉纖維的機(jī)械的，肌電生理學(xué)的特征,盆底肌肉肌力分級(jí),一類(lèi)纖

18、維：叫病人收縮陰道，以收縮持續(xù)時(shí)間和連續(xù)完成次數(shù)來(lái)分級(jí)IC級(jí)：探頭提示不到肌肉收縮動(dòng)作，但不能區(qū)分完全無(wú)收縮還是病人不懂收縮1 級(jí)：能提示到肌肉輕微收縮波（蠕動(dòng)），但不能持續(xù)2 級(jí)：能明顯看到肌肉收縮波，但僅能持續(xù)兩秒，能完成兩次3 級(jí)：肌肉收縮能是探頭向上向前運(yùn)動(dòng)，持續(xù)三秒，能完成三次4 級(jí)：肌肉收縮有力，能抵抗探頭壓力，持續(xù)時(shí)間可達(dá)四秒，能完成四次5 級(jí)：肌肉收縮有力，能持續(xù)對(duì)抗探頭壓力達(dá)五秒或以上，完成五次以上,盆底肌

19、康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn),學(xué)習(xí)識(shí)別并有意識(shí)地控制盆底肌肉掌握正確的方法（避免腹肌收縮）根據(jù)盆底肌損傷情況（肌纖維受損的程度和類(lèi)型）進(jìn)行有針對(duì)性、個(gè)體化的訓(xùn)練循序漸進(jìn)、適時(shí)適量、持之有恒,盆底肌肉訓(xùn)練（kegel訓(xùn)練）,,正確的訓(xùn)練方法,如何進(jìn)行正確的盆底訓(xùn)練,手法訓(xùn)練排尿時(shí)中止尿流的方法輔助器具生物反饋和低頻電刺激的輔助,切記：不要收縮腹肌,生物反饋治療,采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)患者或醫(yī)生了解盆

20、底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓(xùn)練方法有效率60-70%,1類(lèi)纖維生物反饋,2類(lèi)纖維生物反饋,,生物反饋治療,陰道直腸壓力球囊陰道直腸肌電圖探測(cè)儀,電刺激作用（Electrostimulation）,喚醒本體感受器肌肉被動(dòng)鍛煉抑制膀胱逼尿肌收縮鎮(zhèn)痛促進(jìn)局部血液循環(huán),肌纖維刺激參數(shù),Fibres I : 8~33 Hz, larg.imp.320~740µs, R=T, 10-15 mn

21、 1類(lèi)常用：20Hz, larg.imp.500µs, R=T, 10-15 mn Fibres IIa : 20~50 Hz, larg.imp.160~320µs, R=2T,10 mn IIa類(lèi)常用：50Hz, larg.imp.200µs, R=T, 10 mn Fibres IIb : 40~80 Hz, larg.imp.20~160µs, R=

22、3T, 5 mn IIb類(lèi)常用：70Hz, larg.imp.50-90µs, R=T, 5 mn,盆底電刺激原理及方法,原理：提供了對(duì)陰部神經(jīng)和盆腔神經(jīng)的反射性刺激或神經(jīng)肌肉的直接刺激，加強(qiáng)肌肉強(qiáng)度方法：每次20-30分鐘 1周1~2次 6~10周為1療程,盆底康復(fù)治療的原則,先訓(xùn)練Ⅰ類(lèi)纖維，提高綜合肌力在Ⅰ類(lèi)纖維肌力達(dá)到三級(jí)以上才開(kāi)始Ⅱ類(lèi)纖維的訓(xùn)練整體肌肉功能

23、增強(qiáng)（Ⅰ類(lèi)+Ⅱ類(lèi)）隨意控制能力的訓(xùn)練及A3反射的訓(xùn)練場(chǎng)景反射（條件反射）的訓(xùn)練腹部與盆底肌肉收縮協(xié)調(diào)性訓(xùn)練,12個(gè)反射充盈階段：A類(lèi)有4個(gè)反射排尿預(yù)備階段：B類(lèi)有2個(gè)反射排尿階段：C類(lèi)有5個(gè)反射排尿完成階段：D類(lèi)有1個(gè)反射,盆底電刺激,34%完全治愈，32%明顯改善 Galloway NT，1999治愈率為30%-60%，改善率為60%-90%

24、 Yasuda K，1999,生物反饋+盆底電刺激,挪威3198例報(bào)道：家用電刺激儀與盆底肌肉訓(xùn)練相結(jié)合61%治愈，29%明顯改善 Indpekvam S，et al.2001,電刺激與盆底肌肉訓(xùn)練結(jié)合效果更佳，尤其絕經(jīng)后的患者,生物反饋+盆底電刺激,治療方案推薦絕經(jīng)前：每次30分鐘 療程10次 每周1

25、~2次，共5~10周絕經(jīng)后：每次60分鐘 療程20次 每周1~2次，共20周,如何增加治療效果,患者治療的主觀(guān)愿望使治療更為方便---家用治療儀醫(yī)師、訓(xùn)練師的作用良好的溝通適時(shí)的鼓勵(lì)心理輔導(dǎo),可作為產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容,盆底肌肉訓(xùn)練,生物反饋輔助下盆底肌肉訓(xùn)練電刺激治療生物反饋+電刺激治療,謝謝您的聆聽(tīng)！,中國(guó)婦女盆底防治中心網(wǎng)項(xiàng)目,建立全國(guó)女性盆底功能障礙防