盆底功能障礙性疾病總結(jié)

1、2024/3/3,1,女性盆底功能障礙性疾病,山東大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 張萍,2024/3/3,2,PFD是影響人類生活質(zhì)量的五大慢性疾病之一,女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）,盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse,POP）尿失禁(urinary incontinence,UI )糞失禁（fecal incontinence, FI）性功能障礙（sexual

2、dysfunction）,2024/3/3,3,PFD的發(fā)病率,美國的一項2萬4千多人的流行病調(diào)查中，46%的婦女有盆底功能的問題。英國醫(yī)生調(diào)查了1萬5千多名婦女，40歲以上的人群中有34%患病，隨著年齡增加到60歲以上69%的婦女存在盆底功能問題，但僅有1/4患者尋求醫(yī)生的幫助。,2024/3/3,4,壓力性尿失禁（SUI）流行病學(xué)調(diào)查,國外大樣本SUI流行病學(xué)調(diào)查顯示 12.5％婦女患有 SUI 60 歲以上老年婦女 SUI

3、患病率高達(dá) 26.7％國內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示（福建、武漢）SUI 發(fā)病率分別為 9.1～16.3%和 18.5％老年婦女 SUI 發(fā)病率高達(dá) 29％,2024/3/3,5,產(chǎn)后尿失禁,孕期婦女25%-55%有尿失禁癥狀產(chǎn)后3個月存在尿失禁34.3%一項研究發(fā)現(xiàn)：初產(chǎn)后沒有尿失禁者，產(chǎn)后5年SUI產(chǎn)病率19%；初產(chǎn)后3個月內(nèi)有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%,2024/3/3,6,產(chǎn)后早期的盆底損傷,陰道分娩后會引起

4、盆底肌收縮力量減弱產(chǎn)后8個月盆底括約肌收縮力尚不能恢復(fù)到產(chǎn)前的水平。 Nielsen34%婦女產(chǎn)后6周不能主動有效收縮盆底。 Fischer W,B 盆底神經(jīng)的損傷會陰神經(jīng)引起盆底肌肉收縮之間的時間

5、延長對尿道控尿機制的影響尿道關(guān)閉壓力降低有效尿道長度縮短,,,2024/3/3,7,肥胖與尿失禁,尿失禁患者中，65%-75%表現(xiàn)超重或肥胖 Brown et al. 1996,1999體重指數(shù)每增加5個單位，尿失禁的危險性增加60%在尿失禁危險因素中，肥胖因素 是危險性最高的因素,,2024/3/3,8,恥骨宮頸筋膜,直腸陰道筋膜,盆筋膜腱弓,肛提肌腱弓,盆底解剖,,,

6、肛提肌,骨盆,髖肌,盆底筋膜組織,髖骨、恥骨、坐骨 、骶骨,盆底肌肉,,2024/3/3,9,坐骨支Ischial ramus,坐骨結(jié)節(jié) Ischial tuberosity,坐骨棘Ischial spine,,,,坐骨恥骨支(Ischiopubic ramus),,閉孔(Obturator foramen),,截石位觀,2024/3/3,10,髂尾肌 (Iliococcygeus),恥尾肌 (Pubococcyg

7、eus),恥骨直腸肌 (Puborectalis),,,,上面觀,肛提肌 (Levator ani muscles ),2024/3/3,11,-------------恥骨陰道肌 (pubiovaginus),-------------恥骨直腸肌 (Puborectalis ),--------------恥骨尾骨肌 ( Pubococcygeus),髂骨尾骨

8、肌(iliococcygeus) -----------,坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)------------,2024/3/3,12,閉孔內(nèi)肌Obturator internus,梨狀肌 (Piriformis),坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus),,,,上面觀,盆底肌肉 (muscles of pelvic),2024/3/3,13,盆筋膜腱弓(白線) (Arcus tendineus f

9、asciae pelvis),,,肛提肌腱弓 (Arcus tendineus levator ani),,,,恥骨宮頸筋膜(pubocervical fascia),2024/3/3,14,正常盆底支持,盆內(nèi)肌肉結(jié)締組織,“Boat in Dry-dock” image,將盆腔器官比喻為一只船，盆底肌肉如水面，盆內(nèi)的筋膜和韌帶如船的纜繩，如果水或纜繩出了問題，就會造成船的下沉，而船本身是沒有問題的,2024/3/3,15,盆底損

10、傷的原因,妊娠陰道分娩絕經(jīng)長期增加腹壓（肥胖、慢性咳嗽）,2024/3/3,16,,,虛線顯示正常體位時，人體正常的生理彎曲使腹腔壓力和盆腔臟器的重力軸指向骶骨 ； 實線顯示妊娠時，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力軸線向前移，而使腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆底肌肉，加上子宮重量日益增加，使盆底肌肉處在持續(xù)受壓中，而逐漸松弛。,-------------正常體位重力軸向,----------------

11、-妊娠體位重力軸向,妊娠盆底動力學(xué)改變,,2024/3/3,17,尿失禁,尿液不由自主地漏出。通常在中老年婦女中比較常見，40歲以上的人中有30-40%的人有這個問題。怎么知道你得了尿失禁：如果你哈哈大笑，或咳嗽，或打噴嚏時， 會漏尿…如果你一有尿意，還沒到廁所，就漏出來…這是一種常見病，要避免難為情的心理， 及時看醫(yī)生，治好它， 才能解決生活中的尷尬,2024/3/3,18,尿失禁的代價是什么？,生活質(zhì)量,2024/3/3,

12、19,尿失禁分類,按病因分類主要有壓力性尿失禁，表現(xiàn)為在大笑、咳嗽、噴嚏或抬重物，跑跳等腹部用力時，出現(xiàn)漏尿。急迫性尿失禁，表現(xiàn)為強烈尿意時的不自主漏尿，漏尿前排尿感很強烈。充溢性尿失禁，膀胱內(nèi)積尿過多，膀胱壓力不斷升高而發(fā)生不自主漏尿?；旌闲阅蚴Ы瑝毫π阅蚴Ыc急迫性尿失禁可同時存在。,2024/3/3,20,,女性各種尿失禁的發(fā)病率,2024/3/3,21,我們所知的僅僅是冰山一角,尋求治療的患者不到40％許多患者通過

13、頻繁排尿、減少水分?jǐn)z入和戴尿墊進行自我治療近2/3患者尋求治療前出現(xiàn)癥狀已有兩年尋求治療的患者有30％未接受評估,American Medical Women’s Association, 1999,2024/3/3,22,附加的篩查性問題以進一步評估癥狀,需要做些什么？,“您是否患有惱人的膀胱問題或者您發(fā)生過漏尿嗎？”,2024/3/3,23,附加的篩查性問題,您24小時內(nèi)排尿次數(shù)是否超過8次？您夜間是否頻繁起床上廁所，次數(shù)達(dá)到

14、2次或以上？您是否有無法控制的排尿急迫感，有時會因此導(dǎo)致尿褲發(fā)生？您進行提東西、咳嗽、打噴嚏或大笑等活動時是否會發(fā)生尿褲？您是否使用尿墊以避免尿褲弄臟衣物？,IDENTIFICATION MADE!做出診斷!,2024/3/3,24,SUI診斷性評估：,壓力性尿失禁診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他疾病。,2024/3/3,25,SUI——要重視病人的主訴,當(dāng)病人腹壓增高時出現(xiàn)的尿失禁，應(yīng)考慮SUI；先有強烈的尿意，

15、后有尿失禁，或在出現(xiàn)強烈尿意時發(fā)生尿失禁多提示急迫性尿失禁；尿流細(xì)、尿淋漓不盡、不能完全排空膀胱或排尿困難，提示充溢性尿失禁；腦出血、老年性癡呆、多發(fā)性硬化、活動不便則提示為功能性或混合性尿失禁。,2024/3/3,26,壓力性尿失禁的治療,生活方式 保守治療： PFMT盆底訓(xùn)練 電刺激 Devices陰道裝置

16、 雌激素 藥物 β-腎上腺素能激動劑 腎上腺素能激動劑 三環(huán)類抗抑郁藥 手術(shù) Slings懸吊手術(shù) 尿道懸吊術(shù),2024/3/3,27,,SUI非手術(shù)治療適應(yīng)證：年

17、輕的輕、中度SUI不愿意接受手術(shù)治療、或因其他病癥無法耐受手術(shù)因經(jīng)濟原因不允許手術(shù)、或因手術(shù)失敗無條件再次手術(shù)以及恐懼手術(shù)者,2024/3/3,28,,,,,行為調(diào)整,,,飲食改變,,,排尿日志,,,定時排尿,,,,,骨盆底肌肉訓(xùn)練,液量管理,行為治療,1. Fantl JA. Urology. 1998;51:30-34.,2024/3/3,29,膀胱訓(xùn)練（行為治療）,目的：使病人學(xué)會通過抑制尿急而延遲排尿，通過延長排尿間隔來提

18、高膀胱容量。,方法：有意識地延長排尿間隔，逐漸達(dá)到2.5 -- 3小時排尿1次。,2024/3/3,30,,飲食改變,咖啡、茶、蘇打甜茶酒精煙草不含咖啡因的飲料減肥藥,2024/3/3,31,盆底肌肉訓(xùn)練方法（kegel訓(xùn)練）,做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個療程4-6周患者有改善3個月明顯效果,2024/3/3,32,,排尿日

19、志,每日液體攝入量正常情況下的排尿頻率和排尿量漏尿的嚴(yán)重程度漏尿的原因,2024/3/3,33,,定時排尿,有規(guī)律地排尿開始時每隔2小時不要等到尿意急迫時才排尿延長保持干燥的間隔時間如果尿急癥狀持續(xù)不緩解,縮短間隔時間,2024/3/3,34,,生物反饋,治療期每周1-2次,在訓(xùn)練骨盆底肌肉時，兩個傳感器（一個置入陰道或直腸內(nèi)，另一個放在腹部）會從肌肉獲得電信號。,骨盆底肌肉,探頭,2024/3/3,35,,電刺激

20、,Incare Pelvic Floor Systems from Hollister,2024/3/3,36,尿道周圍注射術(shù),2024/3/3,37,藥物治療（主要兩類藥物）,藥物治療,α腎上腺素能受體激動劑, 可增加尿道括約肌的閉合能力,雌激素,加強尿道括約肌功能,2024/3/3,38,,SUI手術(shù)治療適應(yīng)證：非手術(shù)治療效果不佳或不能堅持，不能耐受，預(yù)期效果不佳中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量生活質(zhì)量要求較高伴有

21、盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時行抗壓力性尿失禁手術(shù)。,2024/3/3,39,無張力尿道懸吊術(shù),1995年 Ulmsten TVT2003年 de Leval TVT-O 2006年 TVT-S,,經(jīng)恥骨后路徑,經(jīng)閉孔后路徑,根據(jù)盆底中段尿控理論發(fā)展的全新手術(shù)2002年中華泌尿?qū)W會尿控學(xué)組SUI診治規(guī)范中確定為一線術(shù)式,2024/3/3,40,TVT,2024/3/3,41,TVT-O,

22、2024/3/3,42,TVT-O,2024/3/3,43,盆腔器官脫垂（POP）,POP的“USA”癥狀：下尿道（U-urinary）： 儲尿期：尿急、尿頻、尿失禁 排尿期：排尿困難，尿不盡感，尿終淋漓 感覺：疼痛（基礎(chǔ)疼痛評分，疼痛加重或減輕的因素）性功能（S-sexual）： 無論患者年齡、婚姻狀況和分娩次數(shù)如何，不應(yīng)冒然對其性生活做結(jié)論。如果她對目前性行為不滿意或無活躍的性行為，應(yīng)明確

23、病因并判定治療是否可促進其性健康。疼痛（基礎(chǔ)疼痛評分，疼痛加重或減輕的因素）肛門直腸（A-anorectal） 貯存：大便失禁 排空：便秘，排便困難 感覺：疼痛（基礎(chǔ)疼痛評分，疼痛加重或減輕的因素）,2024/3/3,44,Grade IV,陰道前壁脫垂（膀胱膨出）,2024/3/3,45,2024/3/3,46,陰道穹隆膨出,,2024/3/3,47,Ⅳ度子宮脫垂,下生殖道完全脫出,2024/3

24、/3,48,盆底器官膨出的臨床評估-POPQ,以處女膜為參考0點，內(nèi)上為負(fù)數(shù)，外下為正數(shù)，以厘米為單位，表述陰道前后壁，陰道穹窿和宮頸的位置,2024/3/3,49,POP-Q評估指示點及范圍,注：1.除tvl外，各指標(biāo)要在加腹壓情況下測量；2.將處女膜緣定為0,2024/3/3,50,POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn),2024/3/3,51,研究背景,POP的治療,非手術(shù),手術(shù)治療,,,,,POP-QⅡ度以下,POP-QⅡ度以上及 保守治療無

25、效者,盆底肌肉訓(xùn)練或“Kegel 訓(xùn)練”子宮托及盆底電刺激療法等,手術(shù)治療,2024/3/3,52,,輕度膨出無癥狀者 不處理 輕度膨出有癥狀者 非手術(shù)治療為主 中度以上膨出者 手術(shù)治療為主,POP處理原則,,2024/3/3,53,POP處理原則,需要手術(shù)治療POP在未完成生育前不考慮手術(shù)治療完成生育后手術(shù)治療,2024/3/3,54,POP的治療,非手術(shù)治療措施盆底肌訓(xùn)練（Pelvic flo

26、or muscles training） 盆底肌鍛煉 生物反饋 神經(jīng)肌肉電刺激器械治療 子宮托生活方式干預(yù) 避免腹壓增加使脫垂加重 （減肥、避免提重物等）,2024/3/3,55,,盆腔生物反饋治療,,采用聲音或視覺信號反饋盆底肌肉活動狀態(tài)，使患者了解和正確掌握盆底肌肉收縮的方法。,2024/3/3,56,非侵入式電磁波刺激,,磁脈沖能穿透深部組織

27、進入會陰周圍并啟動神經(jīng)脈沖，用瞬間波動的電磁脈沖來誘發(fā)人體電流以激活大腦、脊髓，及外圍末梢神經(jīng)引起盆底肌肉收縮,2024/3/3,57,POP治療——子宮托,現(xiàn)代子宮托：使用硅膠制作，代替了人造樹膠、硬橡皮或塑料。 優(yōu)點：1 惰性，不吸收分泌物，不產(chǎn)生異味，很堅韌，可反復(fù)高溫消毒 2 形狀多，型號齊，適合各種類型盆底缺陷子宮托適應(yīng)癥----無一致意見有癥狀需治療 有麻醉或手術(shù)禁忌癥

28、 不愿意做手術(shù) 暫時不接受手術(shù)治療手術(shù)前的一線治療術(shù)前使用以確定盆底重建術(shù)后是否有尿失禁發(fā)生的危險,2024/3/3,58,POP治療——子宮托,子宮托使用的禁忌癥 陰道炎癥 急性盆腔炎性疾病 嚴(yán)重的潰瘍 無順應(yīng)性，病人和家屬的積極配合至關(guān)重要子宮托大

29、小選擇及合適標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)輕重程度選擇形狀，陰道裂隙選擇大小 放進的子宮托與陰道之間可容1指 佩戴后脫垂部分復(fù)位 病人無不適感，不影響行動，不影響大小便及活動后不脫出,2024/3/3,59,POP治療——子宮托,子宮托并發(fā)癥 異物聚集細(xì)菌—陰道炎、異味、敗血癥 局部壓迫—侵蝕、潰瘍、膀胱陰道或直腸陰道瘺

30、 癌—慢性炎癥、化學(xué)和異物致癌作用 內(nèi)臟梗阻—腎積水、輸尿管積水或相關(guān)內(nèi)臟梗阻,2024/3/3,60,子宮托的隨訪,隨訪時間尚無統(tǒng)一的意見, 一般4-6周隨訪1次有學(xué)者認(rèn)為, 放置的第一年每3月隨訪1次, 如果以后沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥, 6月隨訪1次建議陰道萎縮的婦女使用子宮托之前最好先用4-6周的陰道雌激素軟膏,2024/3/3,61,子宮托隨訪,每次隨訪時, 詢問癥狀, 并作婦科檢查 了解有無陰道粘膜糜

31、爛。子宮托可以重新放置, 但要考慮大小、形狀的變化如果潰瘍長期不愈合, 應(yīng)進行活檢放置子宮托最常見的副作用是陰道分泌物增多, 且有異味嚴(yán)重的并發(fā)癥包括膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺、排便不暢、腎盂積水和尿路感染。需要正規(guī)的隨訪。,2024/3/3,62,POP手術(shù)治療：,傳統(tǒng)手術(shù)方式：修補和加固盆底某一部分筋膜和韌帶全盆底重建術(shù)（total pelvic floor reconstruction）：強調(diào)術(shù)前正確判斷各個部位的解剖缺陷

32、、了解患者主要癥狀及對手術(shù)的期望值，根據(jù)患者的盆底結(jié)構(gòu)缺陷類型、部位、程度、年齡、生育要求、經(jīng)濟狀況等制定個體化方案，決定手術(shù)途徑及術(shù)中組織固定的部位、選擇合適的修復(fù)材料,2024/3/3,63,盆底重建手術(shù)理想境界,治愈持久，不復(fù)發(fā)恢復(fù)各種功能 - Alfiet 1909Whatever you doYou have to improve her qu

33、ality of life,,2024/3/3,64,,,1 cm,2 cm,淺表吊帶切口處,深部吊帶切口處,,,,,2024/3/3,65,GYNECARE PROLIFT* 系統(tǒng)前部植入物的定位,2024/3/3,66,,2024/3/3,67,,2024/3/3,68,GYNECARE PROLIFT* 系統(tǒng)后部植入物的定位,2024/3/3,69,全盆底缺陷聯(lián)合修復(fù)術(shù)：Prolift全盆底修復(fù)網(wǎng)片,適用于：陰道前后壁Ⅲ期、Ⅳ

34、期膨出者以及Ⅲ期子宮脫垂者 相對禁忌癥:既往接受放射治療、使用免疫抑制劑、泌尿和生殖系統(tǒng)嚴(yán)重萎縮、使用全身性激素、患有難以控制的糖尿病或過度肥胖者等。并發(fā)癥：直腸損傷、膀胱損傷、出血、血腫、膿腫、補片腐蝕、補片收縮、新發(fā)壓力性尿失禁、膀胱陰道瘺等,2024/3/3,70,GYNECARE PROLIFT* 整體植入物的定位,2024/3/3,71,,,2024/3/3,72,如何預(yù)防盆底功能障礙性疾??？,由于該病與妊娠、分娩密切相

35、關(guān)，產(chǎn)后檢測評估盆底肌肉，并及時進行康復(fù)訓(xùn)練是極其重要的預(yù)防方法。要加強體育鍛煉，積極治療各種慢性疾病。肺氣腫、哮喘、支氣管炎、肥胖等，都可引起腹壓增高而導(dǎo)致尿失禁，應(yīng)積極治療這些慢性疾病，改善全身營養(yǎng)狀況。同時要進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。要堅持經(jīng)常鍛煉盆底肌群鍛煉。最簡便的方法是每天晨醒下床前和晚上就寢平臥后，各做5-10分鐘Kegel運動，可以明顯改善尿失禁癥狀。在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下的生物反饋治療，有利于提高Kegel運動的治療效果。要

36、清淡飲食，多食含纖維素豐富的食物，防止因便秘而引起的腹壓增高。早發(fā)現(xiàn)，早治療。如果發(fā)現(xiàn)陰道有堵塞感，大小便或用力時有塊狀物突出外陰，或尿頻、尿失禁等癥狀，要及時就診治療。,2024/3/3,73,相關(guān)基礎(chǔ)研究進展：,膠原蛋白與PFD：I和III型膠原含量減少生物力學(xué)和細(xì)胞力學(xué)研究： 有助于了解FPFD發(fā)病機制，促進治療方案的選擇，改善預(yù)后組織工程學(xué)技術(shù)治療SUI研究： 干細(xì)胞注射治療SUI