盆底功能障礙性疾病的評估和治療

1、南寧市婦幼保健院,盆底功能障礙性疾病的評估和治療,南寧市盆底診治中心,南寧市婦幼保健院,盆底評估,南寧市婦幼保健院,盆底評估,盆底肌肉主要包括恥骨陰道、恥骨直腸、恥骨尾骨、髂骨尾骨和坐骨尾骨等肌肉群。功能：維持盆腔臟器的正常位置 維持陰道緊縮度 參與控尿 參與控便,南寧市婦幼保健院,盆底肌纖維類型,I 類: 強直收縮, 長且持久, 不易疲勞恥骨-陰道, 恥骨-直腸 70% 恥-尾

2、骨90% 髂-尾骨、坐-尾骨68%II類（IIA、IIB和 IIC 類）: 階段性收縮, 快速短暫, 易疲勞會陰、肛門括約肌 球海面體肌 會陰深淺橫機等,南寧市婦幼保健院,盆底評估,南寧市婦幼保健院,,南寧市婦幼保健院,,南寧市婦幼保健院,盆底評估,虛線為正常腹腔壓力對子 宮的影響，將子宮向骶骨 和尾骨方向推；實線為腹 腔壓力增加時（妊娠、盆 腔筋膜纖維化或多重粘連） 對子宮的影響，此時腰部

3、 前突，腹部向下突出，把 子宮向陰道方向推。盆底 電生理出現(xiàn)肌力疲勞度下 降，盆腹動力學出現(xiàn)改變， 出現(xiàn)盆底功能障礙癥狀。,南寧市婦幼保健院,盆底常規(guī)檢查項目及意義,I 類纖維肌力Ⅱ 類纖維肌力I類纖維纖疲勞度Ⅱ 類纖維纖疲勞度陰道動態(tài)壓力值,南寧市婦幼保健院,盆底評估,南寧市婦幼保健院,I 類纖維肌力及疲勞度,I類纖維纖肌力（紅色曲線達到黃色模塊40%以上）持續(xù)1S 肌力為Ⅰ級持續(xù)2S 肌力為Ⅱ級

4、持續(xù)3S 肌力為Ⅲ級持續(xù)4S 肌力為Ⅳ級持續(xù)5S 肌力為Ⅴ級I類纖維纖疲勞度起點的最高點到6秒鐘終點的最高點之間的下降比率的百分比，正常為0%，負值為異常。,南寧市婦幼保健院,Ⅱ類纖維肌力及疲勞度,Ⅱ類纖維肌力（紅色曲線達到黃色模塊60%以上）持續(xù)1S 肌力為Ⅰ級持續(xù)2S 肌力為Ⅱ級持續(xù)3S 肌力為Ⅲ級持續(xù)4S 肌力為Ⅳ級持續(xù)5S 肌力為Ⅴ級Ⅱ類纖維纖疲勞度第一個波峰最高點到最后一個波峰最高點之間下降比率的百分比，

5、正常值為0%，負值為異常。,南寧市婦幼保健院,肌力和疲勞度的臨床意義,肌力： I 類纖維肌力Ⅱ類肌力正常值為0-5級，4級以下為異常，出現(xiàn)壓力性尿失禁、盆底臟器脫垂、性功能障礙等盆底功能性疾?。患×υ降?，療程約長。疲勞度：正常為0%，負值為異常，在電生理檢測中出現(xiàn)變化早于肌力下降。,南寧市婦幼保健院,陰道動態(tài)壓,陰道動態(tài)壓為盆底肌肉主動收縮時，通過壓力傳感器收集到盆底肌肉收縮的動態(tài)壓力值，正常值為80-150cmH20。在下圖中，該

6、患者動態(tài)壓為右角小框中的126.0cmH20,南寧市婦幼保健院,肌電位,圖中，右角小框中的11 μ v為測量的某一患者盆底肌最大肌電位值，盆底肌電位最大正常值為30 μ V，最小為1 μ V意義：去極化肌纖維密度或數(shù)量減少時低于正常值，提示肌肉功能受損，多見于老年、圍絕經期、產后。,設備名稱：盆底功能障礙治療儀：配置： PHENIX USB 4主機 +盆底肌肉治療頭 用途：盆底功能障礙治療,神經肌

7、肉治療儀,盆底治療,PHENIX USB 4,,本院的盆底中心,盆底康復治療禁忌癥,產后惡露未干凈（應及時進行產后康復中的子宮復舊）月經期孕婦的腹部手術疤痕裂開惡性腫瘤神經系統(tǒng)疾病（癲癇，癡呆患者）胸部裝有同步心臟起搏器者（可做生物反饋）,盆底康復治療的優(yōu)點：,安全性： 無創(chuàng) 無痛 無需服用藥物科學性： 針對PDF發(fā)病原因制定個體化治療方案趣味性： 治療過程猶如做游戲一般輕松愉快非依賴性：去除病因后，經過一個

8、療程治療，結合 家庭康復訓練可保持長期療效,盆底功能康復技術,低頻電刺激電子生物反饋電刺激+生物反饋家庭功能康復器(陰道啞鈴）盆底肌肉訓練（kegel訓練）,復習：盆底解剖結構,盆底：外層、中層、內層外層：會陰淺筋膜與肌肉會合于陰道出口與肛門之間，形成會陰中心鍵 外層肌肉：會陰淺橫肌，球海綿體肌，坐骨海綿體肌，肛門外括約肌 中層：覆蓋在恥骨弓及兩坐骨結節(jié)間所形成的骨盆出口前部的三角平面上包括尿生殖隔上層筋膜

9、、尿生殖隔下層筋膜、會陰深橫肌、尿道括約肌,,,--------------------坐骨海綿體肌,球海綿體肌---------------------,尿生殖膈下筋膜----------------,會陰深橫肌--------------------,肛門括約肌----------------------,----------------尿生殖膈上筋膜,----------------------------會陰中心腱,------

10、-------------------肛提肌,------------------臀大肌,,,---------------------尿道括約肌,----------------尿生殖膈上筋膜,尿生殖膈下筋膜----------------,會陰深橫肌--------------------,女性會陰和尿生殖膈,內層：盆底最里層，最堅韌的組織，支持盆腔臟器，有尿道、陰道、直腸貫穿其中,I 類: 強直收縮, 長且持久, 不易疲勞恥骨-

11、陰道, 恥骨-直腸 70% 恥-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68%黃色模塊為設備模擬盆底肌纖維的反饋的曲線，其波幅的總高度為100%，每一格為1/10，振幅達到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮,----------------------恥骨陰道肌-1,---------------------恥骨直腸肌-2,-----------------------恥骨尾骨肌-3,-------------------髂骨尾骨肌-4,-----

12、------------坐骨尾骨肌-5,電刺激療法,電刺激療法是一種被動的盆底康復方法，屬物理療法，對無法正確、有效進行行為治療的患者，電刺激可以準確的指導其鍛煉作用： 喚醒本體感受器 肌肉被動鍛煉 抑制膀胱逼尿肌收縮 鎮(zhèn)痛 促進局部血液循環(huán),電刺激對周圍神經系統(tǒng)的可能作用,,電刺激,喚醒休眠的神經細胞,恢復相關肌肉的功能 恢復各種反射,,,增加軸突再生

13、的數(shù)量及速度,,提高相關肌肉的功能 恢復各種反射,,興奮交感抑制副交感,,恢復各種反射,,生物反饋療法,生物反饋是在盆底肌肉訓練基礎上的主動性盆底康復方法，用以指導患者正確的收縮骨盆底肌肉以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收縮；采用模擬的聲音或視覺信號反饋提示正常及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)患者或醫(yī)生了解盆底鍛煉的正確性獲得正確的、更有效的盆底訓練方法有效率60-70%,生物反射,肌力增強達4級以上、疲勞度達0%肌纖維數(shù)量

14、增加A3反射場景反射性快感反射性高潮反射,Ⅰ類肌纖維的肌力及疲勞度,持續(xù)1S肌力為Ⅰ級，持續(xù)2S肌力為Ⅱ級，持續(xù)3S肌力為Ⅲ級，持續(xù)4S肌力為Ⅳ級，持續(xù)5S肌力為Ⅴ級。起點的最高點到6秒鐘終點的最高點之間的下降比率的百分比為疲勞度正常為0%0%。,I 類: 強直收縮, 長且持久, 不易疲勞恥骨-陰道, 恥骨-直腸 70% 恥-尾骨90% 髂-尾骨, 坐-尾骨68%黃色模塊為設備模擬盆底肌纖維的反饋的曲線，其

15、波幅的總高度為100%，每一格為1/10，振幅達到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮,2類肌纖維肌力及疲勞度,持續(xù)1次肌力為Ⅰ級，持續(xù)2次肌力為Ⅱ級，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級，持續(xù)4次肌力為Ⅳ級，持續(xù)5次肌力為Ⅴ級。起點的最高點到終點的最高點之間的下降比率的百分比為疲勞度正常為0%,IIA 和 IIB 類: 階段性收縮, 快速短暫, 易疲勞振幅達到60%～70%為ⅡA類纖維在收縮振幅達到90%～100%為ⅡB類纖維在收縮,正常一類肌纖維訓

16、練,正常二類肌纖維訓練,腹部肌肉與盆底肌肉協(xié)調收縮,A3反射,A3反射是控尿反射中非常重要的反射。,生物反饋場景反射,性生物場景反射,治療常規(guī),按照盆底康復治療的原則，根據(jù)病人個體情況制定治療方案治療前中后要進行兩次以上的電診斷以了解療效，及時調整治療方案。 療程結束后根據(jù)病人主觀癥狀和客觀標準的變化來評價療效，決定是否需做第二療程，并使用盆底肌肉康復器（陰道啞鈴）進行家庭鍛煉，以鞏固治療效果。每次治療15~30分鐘，每星期兩次，

17、一療程10~15次，三個月后可進行第二療程,訓練原則,1.先訓練一類纖維，提高綜合肌力2.在一類纖維肌力達到三級以上開始二類纖維的訓練（根據(jù)最近一次何旭博士的技術指導，建議根據(jù)不同患者臨床表現(xiàn)、體征、B超等選擇先電刺激或者先一類或先二類的訓練）3.整體肌肉功能增強及隨意控制能力的訓練4.A3反射的訓練5.場景反射（條件反射）的訓練,臨床表現(xiàn)與電生理診斷,1、陰道松弛、子宮等臟器脫垂、體位性持續(xù)漏尿-----盆底深層肌肉1類肌力下

18、降2、咳嗽、大笑、運動、運動等有身體動作時的漏尿-----盆底深層肌肉2類肌力下降.3、陰道口松弛、性功能障礙、反復泌尿感染、尿急尿瀕---盆底淺層肌肉1類肌力下降4、膀胱充滿時無法憋尿---盆底深層肌肉1類疲勞度增加5、連續(xù)咳嗽、職業(yè)運動、跳舞等有身體反復動作時的漏尿-----盆底深層肌肉2類疲勞度增加,6、性高潮缺乏、性生活后易泌尿感染尿急尿頻----盆底淺層肌肉1類疲勞度增加7、不會收縮盆底肌肉、肌肉萎縮、性激素水平下降

19、8、人體突發(fā)動作時，盆底肌肉無法快速反應而導致漏尿-----A3反射不佳9、咳嗽等腹壓突然增加時、站立位等體位變化時、性生活時漏尿-----腹部盆底肌肉不協(xié)調收縮10、孕期、盆腹腔手術后、脊椎前凸或后凸、腹部疤痕粘連時漏尿---腹部動力學改變盆底肌肉反饋不佳11、表現(xiàn)跑步、跳躍等時漏尿----盆腹腔臟器上下快速移動盆底肌肉場景反饋,首先治療患者的癥狀---電刺激神經肌肉電生理治療----電刺激組織結構恢復---手術和電刺激

20、盆腹動力學恢復---體態(tài)和電刺激組織生理和生化改變---藥物和電刺激形成條件反射---生物反饋形成習慣反射—場景反射、盆底肌肉康復器訓練,SONDES盆底肌肉治療頭（肌電型）,盆底功能電生理治療個體化方案,個體化方案是指醫(yī)師需要根據(jù)患者的發(fā)病機理、肌電圖的改變、治療需求而制定的包括防治方法及設備參數(shù)、時機、療程、療效和注意事項。 盆底肌肉屬于橫紋肌，正常大腦神經系統(tǒng)傳給其收縮前的去極化電能量因人而異，每一肌肉也不同，因

21、此如果用神經肌肉電刺激設備時，就必須對于每一患者個體化制定電刺激參數(shù)。 這些參數(shù)包括3種電刺激類型；8種波形；低頻頻率1-2000 HZ；脈寬0-2000µs；強度0-100 µV；時間1-1439分鐘（法國PHENIX） 。 醫(yī)師根據(jù)診斷結果，制定個體化程序方案：包括電刺激、生物反饋、場景反射的個體方案。,A、首選個體化的電刺激,關鍵：分清1類還是2類肌纖維受損特點：癥狀緩解率70-90%，不

22、繼續(xù)治療，很快復發(fā)。復發(fā)：肌力差、易疲勞、未建立生物反饋。,B、個體化生物反饋,盆底肌肉的1類和2類肌力達到4級以上：個體化的條件電刺激+生物反饋+家庭盆底康復器聯(lián)合方案首選。有效：肌力5級、疲勞度0%、肌纖維數(shù)毫伏好轉的低頻電診斷肌電圖上的圖標值30µV。特點：癥狀緩解率30-60%，不繼續(xù)治療，不容易復發(fā)。復發(fā)：未建立自己的生物反饋。,C、個體化場景生物反饋：,4級肌力以上者，每周2次。治療關鍵：是每次反饋正確按

23、時完成。特點：癥狀緩解率90%，不需要繼續(xù)康復治療，不容易復發(fā)。預后：不容易復發(fā)，肌肉基礎好，肌力5級，建立自己的生物反饋，習慣成自然。,壓力性尿失禁治療方案（推薦）,盆腔器官脫垂治療方案（推薦）,急迫性尿失禁治療方案（推薦）,電刺激及生物反饋－－產后,電刺激及生物反饋－－子宮切除術后,電刺激及生物反饋－－性功能障礙,電刺激及生物反饋－－鎮(zhèn)痛,①給予頻率為80Hz脈寬為120us的電刺激。 作用：用高頻信號來阻斷疼痛信號的傳導。

24、②給予頻率為1Hz脈寬為270us的電刺激。 作用：用低頻率激活身體內啡肽達到鎮(zhèn)痛效果。,盆底肌肉訓練（kegel訓練）,做縮緊肛門陰道的動作每次收緊不少于3秒后放松連續(xù)做15-30分鐘每日進行2-3次，或每日做150-200次6-8周為1個療程4-6周患者有改善3個月明顯效果使尿道閉合壓升高，伴隨患者癥狀改善輕度尿失禁患者，68%明顯改善重度尿失禁患者，13%明顯改善 Elia G，Berghmans A

25、，1993,目的：加強盆底肌肉 改善尿道、肛門括約肌的功能適應癥：輕-中度尿失禁 輕度子宮、膀胱、直腸脫垂 術前術后的輔助治療 改善性生活質量 產后盆底康復KEGEL訓練法由于不易準確定位，尚有一定局限性。目前歐、美更普遍使用輔助具--盆底康復器進行患者自我康復鍛煉。,輔助家庭訓練—康復器,放入陰