股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定

1、股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定 溫故而知新,張國博,參考文獻(xiàn)1.實(shí)用骨科學(xué)2.王滿宜創(chuàng)傷骨折教程3.積水潭創(chuàng)傷骨科張伯松、危杰教授專題教程2017.02,概述-----,占成人總骨折的3.13%，占成人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折50%（數(shù)據(jù)來源：2008國家統(tǒng)計(jì)局）人口老齡化和骨質(zhì)疏松-----高發(fā)病的主要原因存在問題：出血量大

2、、死亡率高、內(nèi)固定失效、畸形愈合股骨近端力學(xué)：,,,概述-----,治療目的：固定牢固程度的影響因素： 骨折質(zhì)量、骨折類型（不可控因素） 復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物設(shè)計(jì)及置放位置（可控因素） （我們要做的是將這些可控因素做好！）,,保守治療比手術(shù)治療的死亡率明顯增高。 原因：多為老年人 引起內(nèi)科疾病←臥床

3、→內(nèi)科疾病加重 墜積性肺炎、褥瘡、DVT/PE 因此，只要患者能夠耐受手術(shù)，均應(yīng)接受手術(shù)治療！,概述-----治療原則：,,概述—手術(shù)時(shí)機(jī),,概述-----,目前內(nèi)固定選擇： A 閉合復(fù)位/髓內(nèi)釘Intramedullary nailing B 切開復(fù)位/動力髖或近端解剖鋼板DH

4、S or locking plate 髓內(nèi)和髓外的選擇尚無定論，但目前更多學(xué)者傾向于 穩(wěn)定性-A 不穩(wěn)定-B我科觀點(diǎn)：無論A或B，髓內(nèi)系統(tǒng)優(yōu)于髓外系統(tǒng),治療成功的關(guān)鍵,1. 內(nèi)固定物的置放位置2.骨的質(zhì)量：內(nèi)固定改進(jìn)，藥物促進(jìn)3.骨折的類型及穩(wěn)定性4.復(fù)位的方式與質(zhì)量5.內(nèi)固定物位置：尖頂距、拉力防旋釘位置6.圍手術(shù)期的管理7.抗凝藥物的使用8.隱

5、性出血的認(rèn)識9.術(shù)后的康復(fù),分型的意義及重要性 分型方法很多，目前常用 1.Evans 2.AO,骨折穩(wěn)定性評估骨折復(fù)位后穩(wěn)定性評估內(nèi)固定物選擇術(shù)后早期部分負(fù)重普遍應(yīng)用,Evans分型（1949）,,,粗隆部骨折的穩(wěn)定性,TAD(尖頂距)矯正放大率后，正、側(cè)位X線：釘尖到股骨頭頂點(diǎn)距離的總和。,,Baumgaeytnerdenr等研究顯示：隨著TAD的增大，拉力螺釘切移率越高。 導(dǎo)致TAD增大原因：

6、,經(jīng)臨床觀察，尖頂距較小值或螺釘位于股骨頭中下和前下區(qū)域可降低螺釘切移的危險(xiǎn)。當(dāng)TAD>19.9mm，即可造成切出， TAD>25mm，切出率8%。,骨骼質(zhì)量對骨折影響,骨質(zhì)疏松會導(dǎo)致螺釘把持力降低，支持強(qiáng)度不夠。,而選用PFNA等髓內(nèi)系統(tǒng)的拉力螺釘，螺旋刀片 則把持力更強(qiáng)，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更高,外科醫(yī)生的控制因素：種植體選擇,,切開髓外固定的缺點(diǎn),,,,,,然而，我們選擇---髓內(nèi)系統(tǒng)固定,,髓內(nèi)（釘）系統(tǒng)

7、發(fā)展史,髓外 or 髓內(nèi) 優(yōu)越性？,承載負(fù)荷均勻，強(qiáng)度高，力學(xué)更合理手術(shù)時(shí)間短微創(chuàng)，經(jīng)皮操作失血少早期負(fù)重活動縮短住院時(shí)間,髓內(nèi)釘優(yōu)點(diǎn),,股骨粗隆間骨折治療的輔助條件---- 外側(cè)壁Lateral Wall,如果外側(cè)壁Lateral Wall不完整，NO DHS或PFNA,股骨近端鎖定鋼板最佳。,,PFNA,,,手術(shù)大致過程,,,螺旋刀片位置：股骨頭

8、頸中心偏下，禁忌置于后上方推薦最佳匹配(安全區(qū))： 中央-中央 前-下 中央-下,術(shù)后觀,,尖頂距： 距離關(guān)節(jié)面軟骨下骨5-12mm,,切口觀,,術(shù)后早期負(fù)重鍛煉，減少了并發(fā)癥,8-48h即可,最后，分享10個(gè)技巧,技巧一：利用尖頂距技巧二： 注重外側(cè)壁，NO側(cè)壁，NO DHS技巧三：不穩(wěn)定，髓內(nèi)釘技巧四