冠狀動脈解剖和介入

1、冠脈解剖與冠脈介入,廣東省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 譚 寧,冠狀動脈,冠狀動脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外——粗大 2.心肌壁內(nèi)的部分——細(xì)小冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管,冠狀動脈主要分支,左冠狀動脈（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降

2、支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠狀動脈（RCA, Right Coronary Artery ）,左主干,左冠狀動脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。左冠狀動脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM長度0～4cm，多數(shù)0.6~1.0cmLM分支: LAD, LCX, 中間支（

3、Ramus medianus ）理想體位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial,左前降支,行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面供應(yīng)：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：對角支（Diagonal Branches,D），前間隔支（Anterior Septal Artery,S），

4、 左圓錐支（Left Conus Artery ） 中間支（37%），行程類似第一對角支,左回旋支,行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應(yīng)：左心房壁、左心室（15~25%）如為左優(yōu)勢型，則供應(yīng)40%左心室分支：鈍緣支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結(jié)支（38%）,右冠狀動脈,開口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外走行：右房室溝內(nèi)，通過心臟右緣止于膈面供應(yīng)：右房，右室前

5、壁，25~35%左室分支：右圓錐支（ Conus ） 銳緣支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，竇房結(jié)支，房室結(jié)支,心臟示意圖,心臟示意圖,常用投照體位,體位縮寫： 左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（

6、RAO, Right Anterior Oblique)后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 頭位 cranial 足位 caudal 側(cè)位 Lateral,冠脈造影體位示意圖,冠狀動脈常用體位,左冠狀動脈： LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral右冠狀動脈： RAO, L

7、AO, AP cranial and caudal,左冠狀動脈 LAO45 Caudal30,,LM,,,LCX,LAD,,OM,左冠狀動脈 AP Cranial 30,,,,,,,間隔支,對角支,左冠狀動脈 LAO45 Cranial 30,,LAD,,LCX,左冠狀動脈 RAO Cranial,,支架置入處3.0*24mm,左冠狀動脈 RAO Caudal,LCX,,,OM1,右冠狀動脈 LAO 45,圓錐支,PLV,

8、PDA,右室支,銳緣支,房室結(jié)支,,,,,,,,80%狹窄部位,右冠狀動脈 LAO 45,,圓錐支,,右室支,,,PDA,PLV,,支架置入處4.0*19mm,右冠狀動脈 RAO 30,,,,,PDA,PLV1, 2,右室支,右冠狀動脈 AP Cranial 30,優(yōu)勢冠脈Dominance,表示由哪一側(cè)冠狀動脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1. 該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時有

9、大的左室后側(cè)支PLV85%右優(yōu)勢, 8%左優(yōu)勢, 7%均衡型,左優(yōu)勢冠脈,左優(yōu)勢冠脈 AP Caudal,旁路移植血管 Bypass Graft,1. 動脈橋血管： 內(nèi)乳動脈 IMA （Internal Mammal Artery） 橈動脈（radial artery）2. 靜脈橋血管 大隱靜脈 SVG（Saphenous Vein Gra

10、fts）,SVG—OM AP Caudal,SVG—OM,SVG — RCA LAO,SVG,LIMA — LAD AP Cranial,冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類,局限性病變：病變長度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%,

11、軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋,冠脈斑塊的組織學(xué)分類,AHA/ACC 狹窄病變分型,A型: 局限性 Discrete向心性 Concentric導(dǎo)管易進(jìn)入病變 Readily Accessible血管段彎曲<45度病變外形光滑 Smooth Contour無或輕度鈣化 Little or no calcification非開口 Non-ostial未累及大分支 No

12、 major side branch involved無血栓 Absence of thrombus,AHA/ACC 狹窄病變分型,B型：管狀病變 Tubular偏心性 Eccentric外形不規(guī)則 Irregular Contour中度彎曲病變Moderately tortuousity中度成角病變Moderate angulated（45~90）中重度鈣化 Moderate-heavy calcification新近

13、完全閉塞（<3月）Total Occlusion開口病變Ostial累及大分支但可以保護(hù)Bifurcation血栓 Thrombus present,AHA/ACC 狹窄病變分型,C型：彌漫性病變 Diffuse病變血管近端極度彎曲 Excessive tortuosity病變成角嚴(yán)重 Extremely angulated慢性完全閉塞 Total Occlusion（>3m）累及大分支且無法保護(hù) Inab

14、ility protect major side branch變性伴纖維化的橋血管病變 Degenerated SVG,冠脈血流分級,TIMI分級（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0級：閉塞遠(yuǎn)端血管無血流TIMI 1級：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流, 但不能充盈 遠(yuǎn)端血管床TIMI 2級：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個

15、 心動周期）TIMI 3級：造影劑迅速充盈和清除 （ < 3個心動 周期）,左主干局限性病變,治療前,治療后,開口病變,,成角病變,,潰瘍及偏心病變,,迂曲病變,,嚴(yán)重鈣化病變,,血栓病變,,夾層病變,,SVG病變,,分叉病變,分叉病變 — 鏟雪效應(yīng),對吻球囊 Kissing Balloon,,,,,,PTCA的手術(shù)過程示意圖,典型病例介紹,患者男性，48歲危險因素：HBP22年，混合性高脂血癥

16、12年主訴“活動時胸痛1月，持續(xù)胸痛10h ”于2003.4.15入院ECG：II,III,avF ST抬高1mm；III,AVF 為Qr形,T波直立；后壁右室導(dǎo)聯(lián)ST平，T直立化驗：FBG 8.9mmol/L, PBG13.3mmol/L CK峰值1534U/L，CK－MB峰值47U/L,左冠造影,LM，LCX無明顯狹窄，LAD 分出S1處90%偏心狹窄，S1開口90%狹窄，可

17、見側(cè)支循環(huán)供應(yīng)RCA,右冠造影,RCA 第一轉(zhuǎn)折前完全閉塞，TIMI 血流0級,RCA 球囊擴(kuò)張,球囊Stormer 3.0*20mm 6~8atm擴(kuò)張8~30”,RCA 球囊擴(kuò)張后造影,擴(kuò)張后RCA血流恢復(fù)接近TIMI 3級原閉塞處仍75%殘余狹窄，中段有一處70%左右局限性狹窄,RCA 支架定位,將支架定位于原閉塞部位，支架為Devon 4.0*19mm,支架置入,支架釋放壓15atm *20”,最終結(jié)果,術(shù)后 支架置入處

18、無殘余狹窄，血流TIMI 3級,,術(shù)前造影,處理LAD 病變,,8天后處理LAD,LAD 術(shù)前、術(shù)后比較,LAD 置入 Devon 3.5*19mm 支架，釋放壓15atm 最終結(jié)果理想,半年后復(fù)查,復(fù)查見LAD支架內(nèi)輕度內(nèi)膜增生20~30%無再狹窄,半年后復(fù)查,RCA 復(fù)查支架內(nèi)內(nèi)膜增生< 30%中段病變與前比較未加重，建議藥物治療隨訪,,謝謝,風(fēng)停了，雨止了，云散了，該走了……　　以前總以為“悠哉悠哉，輾轉(zhuǎn)

19、反側(cè)”的想念太過于牽強(qiáng)，可后來才知道“不見復(fù)關(guān)，泣涕漣漣”都顯得難以衡量?！　∶恐辽钜箍赡苊總€人都有過這樣的感受。當(dāng)心中擁有一個掛念的人，瞬間便會覺得周圍特冷清。而當(dāng)掛念的那個人就在身邊或者隔著屏幕和你聊天時，你會覺得寒冬臘月都有春光融融的溫暖。你可以放下一切憂愁，想笑就笑，無所顧忌……　　我們?yōu)槭裁戳?xí)慣熬夜？因為習(xí)慣了等待；為什么習(xí)慣等待？因為掛念的那個人還未有消息?！　∥覀兛偸窃诔砷L，一直在改變，就忽然發(fā)現(xiàn)越

20、長大越孤獨(dú)！　　早已沒有童年的“總角之宴，言笑晏晏”，多的是所謂“夙興夜寐，靡有朝矣”。　　我們總是太過于在乎，以至于以為自己想的人同樣在想自己，放不下的那個人同樣也放不下自己?！　±哿耍托⒁幌掳?！　　何必非要身心疲憊，夜夜苦難眠呢？為什么總要認(rèn)為，對方?jīng)]有想理你的意思呢？為什么總要患得患失呢？更何況一生就那么長，眨眼之間而已！　　一紙書信訴牽掛，可憐伊人不知心?！　」释麃砩笧轸~，無

21、牽無掛安逸情?！　∮幸粋€你愛的人不容易，因為你會發(fā)現(xiàn)，身邊除她再無人可以掀起大風(fēng)大浪，她注定會讓你學(xué)會很多，理應(yīng)感謝，理應(yīng)珍惜！　　有一個愛你的人更不容易，因為你會發(fā)現(xiàn)，身遇大風(fēng)大浪之時，她始終在你身后，一直默默陪伴著你，你又怎么可以去故意傷她的心呢？實應(yīng)感謝，倍加珍惜！　　何以坦然？快樂就好！　　好友熱評：　　“千萬種野心，最大是你！”這句話一點(diǎn)兒沒錯。但是她倘若在你心上，情敵三千又何妨？真心對

22、你好的人，哪怕不能在一起，也會對你好，這就是事實！是?。∮幸粋€愛你的人不容易，更需懂得要好好珍惜。如果你真的愛她，就應(yīng)該始終如一，過分和其她女生曖昧，可能一個會心動，一個會吃醋！　　——來自好友小孟　　家人熱評：　　緣聚緣散，相愛不一定能相守，需要珍惜的是相愛的人在一起時的回憶。　　時光易老，回憶難散。在自己能夠愛她的年齡盡力珍惜，都說“除了生死沒有什么東西可以將一對真心相愛的人分開”?！　∥乙蚕?/p>