動脈硬化的危害與防治

1、動脈硬化的危害與防治,以嶺醫(yī)院內(nèi)科主任-----馮書文,人衰老的過程就是人體的器官退化的過程,器官退化的過程就是供應(yīng)該器官的動脈逐步硬化的過程,預(yù)防和延緩我們?nèi)泶笮用}的硬化就成為我們面臨的重大基礎(chǔ)與臨床課題.,-----------馮書文,動脈硬化形成原因與后果,,動脈硬化,,高血壓,血粘度 血脂 、膽固醇,甘油三脂食物 腦動脈硬化 腦萎縮 腦中風心肌勞損 冠心病 心肌梗

2、死腎動脈硬化 夜尿多 尿毒癥,,,,,,,,,,,,,,,,?這是健康的冠狀動脈橫切面，并沒　有血塊存在；?它有寬大的血管腔，能供應(yīng)足 　夠的血液給心臟肌肉,版權(quán)所有：深圳華人教育有限公司,?這個冠狀動脈內(nèi)有硬塊存在，使管腔變小?心臟肌由于得不到足夠的氧氣而不能正?！∵\作，引發(fā)心臟病。,版權(quán)所有：深圳華人教育有限公司,Multiple Complex Coronary Plaques in Patien

3、ts With Acute MI,MI, myocardial infarction.Goldstein JA, et al. N Eng J Med. 2000;343:915-922. (with permission),Culprit lesion,Multiple plaquesdetected,Multiple plaquesdetected,,,心臟冠狀動脈硬化,,,,心臟動脈硬化的嚴重后果,心肌梗塞,,,AMI,病因

4、和發(fā)病機制,,冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂、出血并血栓形成，致血管腔完全閉塞,,AMI 病理,一、冠狀動脈病變：,粥樣斑塊基礎(chǔ)上血栓形成、管腔閉塞,,血拴,,冠脈閉塞與心肌梗死部位的關(guān)系,,AMI 臨床表現(xiàn),一、先兆：,以初發(fā)心絞痛或惡化型心絞痛最突出,二、癥狀：,疼痛 最先出現(xiàn)的癥狀全身癥狀 壞死物質(zhì)吸收所致胃腸道癥狀 迷走神經(jīng)受刺激、CO?心律失常 發(fā)生率75%~95%，室性早搏最常見低血壓和休克 有休

5、克表明心肌壞死范圍?40%心力衰竭,,,,,,STEMI心電圖動態(tài)改變,早期型,急性型,亞急性型,,陳舊型,,心臟動脈硬化的嚴重后果,,,心 臟 破 裂,,死亡,,,,腦動脈硬化的嚴重后果,腦組織萎縮,老年癡呆,對人性的剝奪,偏癱失語麻木偏盲忽視情感異常吞咽困難臥床癡呆,人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性。喬治?布什腦的十年(Decade of Brain)19

6、90,,,,腦動脈硬化的嚴重后果,,偏癱/死亡,腦　出　血,,,,,（2）腎臟 肉眼： 細動脈性腎硬化或原發(fā)性顆粒性固縮腎。 鏡下： 1）腎小球纖維化、玻變，健存的腎小球肥大； 2）腎細動脈硬化、間質(zhì)結(jié)締組織增生，淋巴細胞浸潤,心血管疾病危險因素,,高血壓病動脈硬化,,心血管疾病,二級預(yù)防,一級預(yù)防,心血管疾病的發(fā)生過程和預(yù)防,高血壓和心血管病的危險因素,高血壓高血脂高血

7、糖吸煙肥胖靜坐的生活方式酗酒飲食結(jié)構(gòu)性別與年齡家族史自我保健意識地區(qū)和種族其他因素,高血壓病心腦血管疾病,心血管事件不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗塞左心功能不全心律失常心臟性猝死主動脈夾層動脈瘤,腦血管事件高血壓急性腦病一過性腦缺血發(fā)作腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動脈硬化性疾病,,高血壓病的危害,,,350mmHg,,,,,,心臟疾病,心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭,腦血管疾

8、病,缺血性腦卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)（TIA),外周血管疾病,主動脈夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病 間歇性跛行,對病人勞動力和生命喪失占有家庭勞動力被占有的勞動力不能為家庭創(chuàng)造價值家庭支柱坍塌職務(wù)提高無望經(jīng)濟收入下降資金花費增加不能給予家庭幸福成為家庭負擔,對社會不能再為社會創(chuàng)造財富失去社會的勞動價值占有社會勞動力被占有的勞動力不能為社會創(chuàng)造價值增加社會負擔增加社會經(jīng)濟投入過多

9、占用醫(yī)療資源國家投入/ 產(chǎn)出比增加社會貢獻壽命縮短,高血壓和心血管疾病的一級預(yù)防措施,采用健康的生活方式： 合理膳食 適量運動 戒煙限酒 心理平衡,糖尿病與心血管危險控制,據(jù)我國1996年的統(tǒng)計資料顯示，25～64歲的人群中的患病率為3.21%。北京、上海等達5%以上，而且還在繼續(xù)上升。,糖尿病已成為世界范圍內(nèi)的第五大死因,前 言,,,我國糖尿病患者中95%為2型。糖尿病的許多潛在危險因素與心

10、血管疾病的危險因素相一致,前 言,,,,（5）眼部病變（正常眼底）,眼底改變,,,,,,,,,,糖尿病不僅易引起微血管損害，如視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變等，也可造成大血管病變，包括冠心病、腦卒中、外周血管病等。,,糖尿病的心血管危險,糖尿病是心腦血管病的一個主要危險因素,1. 糖尿病與冠心病的關(guān)系,65%的糖尿病患者死于冠心病，糖尿病伴冠心病，病情易惡化，預(yù)后差。易發(fā)性無癥狀性心肌缺血，如沒有及時診斷和處理，則可導(dǎo)

11、致病情迅速惡化，甚至死亡。,,,高血糖與心血管危險,心血管疾?。ü谛牟?、腦卒中、外周血管?。┦且?型糖尿病患者死亡最重要的原因之一，糖尿病本身的高血糖很可能是2型糖尿病患者心血管病危險增加的重要原因。,,,3. 控制血糖 降低心血管危險的作用,DCCT（1993年）：胰島素強化治療1型糖尿病可減少微血管并發(fā)癥，但不能明顯降低心血管事件發(fā)生率。,高血糖與心血管危險,,,高血糖與心血管危險,3. 控制血糖降低心血管危險的作用

12、積極控制高血糖可延緩微血管并發(fā)癥，也預(yù)防大血管并發(fā)癥（盡管作用很有限）。,高血糖與心血管危險,3. 控制血糖降低心血管危險的作用除了控制血糖外，控制其它心血管病危險因素，如血壓、血脂等，可有效地減少糖尿病心血管危險性。,糖尿病的心血管危險因素,1. 高胰島素血癥和胰島素抵抗2. 高血壓3. 血脂異常4. 肥胖5. 吸煙6. 高血糖7. 微量蛋白尿8. 高纖維蛋白原血癥、凝血和纖溶系統(tǒng)異常,,,心血管危險因素的聯(lián)合干

13、預(yù)治療,Steno 2研究--T2DM多因素干預(yù)治療：行為改變：飲食 運動 控制體重 戒煙控制血糖：合理選擇治療方案控制血脂：他丁類 貝特類控制血壓：ACEI 利尿劑鈣拮抗劑 B阻劑-----4年治療，微血管病變危險因素 下降50%-70%,糖尿病患者心血管危險的一級預(yù)防,應(yīng)及早針對心血管危險因素進行一級預(yù)防，如戒煙、控制血壓、增加體力活動、減輕體重、調(diào)脂治療等。,心血管危險因素的

14、聯(lián)合干預(yù)治療,,,1. 吸煙 目標:：完全戒煙 積極鼓勵患者和家人戒煙,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,SBP>135mmHg和(或)DBP>85mmHg的患者, 首先調(diào)整生活方式；在3個月內(nèi)SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg,或者初次SBP>160mmHg和(或)DBP≥100mmHg,則使用降壓藥，應(yīng)考慮個體化。,2. 控制血壓 目標血壓≤135/8

15、5mmHg,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,3.控制血脂(調(diào)脂治療新概念--脂質(zhì)三角及LDL/HDL) LDL/HDL比值越高就越易患冠心病；〈3時，發(fā)病率很低。,初級目標: LDL≤100mg/dl,二級目標: HDL>35mg/dl， TG<200mg/dl,,,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,調(diào)整食譜,如空腹時LDL>130mg/dl,服用

16、他汀類;同時TG在200mg/dl以上,則考慮聯(lián)合用藥,加用貝特類。LDL<100mg/dl則無須藥物治療； HDL<35mg/dl，主要采取控制體重、增加體力活動和戒煙等措施。,,目標：FBG 4.4--6.1 mmol/L PBG 4.4--7.4mmol/L糖化血紅蛋白≤6.2%。強調(diào)：PBG的控制，PBG與HBA1C明顯正相關(guān)， 而HBA1C與死亡率明顯正相關(guān)。,4.

17、控制血糖,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,,第一步降低體重和鍛煉；第二步根據(jù)適應(yīng)癥選擇口服降糖藥 和/或胰島素治療。,評估危險性最好作運動測驗，以指導(dǎo)運動方式和運動量?？赡艿脑挘看?0分鐘的中等強度活動外，應(yīng)增加日常生活中的體力活動，最好達到每周5～6小時的活動。 但對中-高?；颊?，則應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)監(jiān)督下實施鍛煉計劃。,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,最低目標：每周3～4次，

18、每次30分鐘。,5. 體力活動,,,6.控制體重 對于BMI≥25%的患者，應(yīng)加強飲食療法和適度的體力活動，尤其是高血壓、TG升高和血糖升高的患者，更應(yīng)強調(diào)減輕體重。,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,7.抗血小板藥和抗凝藥 如無禁忌癥，開始口服阿司匹林80～225mg/d，對于心梗后不能口服阿司匹林的患者，可以口服華法令至國際標化指數(shù)2.0～3.5。,糖尿病患者心血管危險綜合治療措施,,,,,,中風,

19、,,,,,,,,動脈粥樣硬化 : 一個進展性過程,Courtesy of P Ganz.,正常,脂質(zhì)條紋,纖維斑塊,粥樣斑塊,斑塊破裂/血栓形成,心梗,周圍血管疾病,無臨床癥狀,冠脈死亡,吸煙, 高血壓, 糖尿病, 年齡等,勞力性心絞痛,不穩(wěn)定心絞痛,高?；颊?熱量控制原理攝入熱量 > 消耗----増重攝入熱量 < 消耗----減重每増加3800卡増1斤每減少3800卡減1斤,健康的秘方：合理膳食

20、 適量運動 戒煙限酒 心理平衡,通心絡(luò)保護心肌細胞 預(yù)防心室重構(gòu)，減少心力衰竭,上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 陳偉 顧仁樾,丹參組,心肌梗死組,通心絡(luò)組,培多普利組,抑制心梗后的心室重構(gòu),通心絡(luò)對心梗后心室重構(gòu)影響的實驗研究（透射電鏡結(jié)果）,AMI 病理生理,心室重塑,,,,,心室重塑（remodeling）：,,,,AMI后重要的病理生理變化：梗死節(jié)段變薄、非梗死節(jié)段增厚、室腔擴大、形狀變化

21、，收縮功能減退、電活動異常。,12小時,1周,3月,中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 楊躍進等,明顯減少急性心肌梗死晚期再灌注無復(fù)流面積,,,,,心梗對照組,通心絡(luò)組,無再流和再灌注損傷已成為再灌注治療時代國際醫(yī)學界的難題和研究熱點。研究表明：豬急性心梗再灌注模型無復(fù)流區(qū)面積與結(jié)扎區(qū)面積之比，通心絡(luò)干預(yù)后從對照組的60％～70％下降至25％～30％，超微粉碎通心絡(luò)組下降至20％。（國家自然科學基金資助項目）,,,,,無復(fù)流面積占60-70%,

22、25-30%,,高血壓的治療降壓治療的目的降低血壓預(yù)防并發(fā)癥(致死和致殘的心腦血管 并發(fā)癥)提高生活質(zhì)量,Kannel WB. Eur Heart J. 1992;13(suppl G):34–42.,高血壓的治療,遠期治療目標： 最大限度地降低心血管病的死亡和病 殘的總危險血壓目標： 收縮壓、舒張壓<

23、;140/90mmHg; 老年患者的收縮壓<150mmHg； 糖尿病或腎病血壓<130/80mmHg,降壓治療的策略,對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標值很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療中危：觀察數(shù)周，如果血壓仍然升高開始藥物治

24、療低危：觀察數(shù)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案,非藥物治療措施,減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日<6克減少脂肪 占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙,高血壓的藥物治療,治療目標: 通過降壓治療使高血壓患者的

25、血壓達到目標水平，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟死亡和患病率,降壓藥物治療原則,從低劑量開始治療，逐步遞增劑量為了有效防止靶器官損害，最好使用長效降壓藥，每日給藥一次可以采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案。2級以上高血壓為達到目標血壓常需要降壓藥聯(lián)合治療,降壓藥物的種類,1.利尿劑2.鈣拮抗劑3.β- 阻滯劑4.ACE抑制劑5.血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)6.α- 阻滯劑,降壓藥物的種類,利尿劑適應(yīng)癥：輕／

26、中度高血壓　　老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭禁用：痛風限制：血脂異常，糖尿病，妊娠小劑量可避免低血鉀,糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。,中國高血壓防治指南編寫專家組,降壓藥物的種類,ß－阻滯劑適應(yīng)癥：　輕／中度高血壓　　　勞力性心絞痛，心肌梗死后，　　　　　快速心律失常，心力衰竭禁用：哮喘，慢阻肺，周圍血管病II-III度心臟傳導(dǎo)障礙限制：１型糖尿病，重體力勞動者,中國高血壓防治指南

27、編寫專家組,降壓藥物的種類,鈣拮抗劑 (CCB)適應(yīng)癥：　各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，　　　　　穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病，禁用：妊娠限制：非二氫吡啶類－心臟傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，AMI (以上不適用于長效二氫吡啶類）,中國高血壓防治指南編寫專家組,降壓藥物的種類,a－阻滯劑 適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，前列腺肥大，限制：

28、體位性低血壓,中國高血壓防治指南編寫專家組,降壓藥物的種類,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)適應(yīng)癥：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用：妊娠, 雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐 > 3mg/dl,　高血鉀,中國高血壓防治指南編寫專家組,降壓藥物的種類,血管緊張素 II 受體拮抗劑 (ARB)　適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，尤其可用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。,中國高血壓防治指南編寫專家組,特殊人群

29、的降壓治療,老年人 降壓治療同樣受益，應(yīng)逐步降壓，尤其是體質(zhì)較弱者冠心病 穩(wěn)定性心絞痛時首選長效鈣拮抗劑或β阻滯劑 急性冠脈綜合征時用β阻滯劑和ACEI 心梗后用β阻滯劑和ACEI和醛固酮拮抗劑心衰 癥狀少者用ACEI和β阻滯劑； 癥狀多的可將ACEI、 β阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。,特殊人群的降壓治療,糖尿病高血壓 要求降至130／80

30、mmHg以下，因此常須聯(lián)合用藥。利尿劑、 β阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益； ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益。慢性腎病 ACEI、ARB有利于防止腎病進展，重病人須合用袢利尿劑腦卒中 有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中歷史（非急性期）者，不論血壓是否增高均應(yīng)進行降壓治療,長期治療隨訪實施過程,1、若治療后無反應(yīng)，改另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物2、若有