動(dòng)脈硬化相關(guān)知識(shí)

1、1、導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂的原因有：(1)外源性因素：攝入動(dòng)物性脂肪過(guò)多(2)內(nèi)源性因素：①精神性因素：過(guò)度緊張、腦力勞動(dòng)者血脂可增高。②體力活動(dòng)：可加速膽固醇利用。③內(nèi)分泌激素： 雌激素：可降低血膽固醇（雌激素可抑制膽固醇合成） 婦女絕經(jīng)后發(fā)病率增高。 甲狀腺素：可降低膽固醇（因其促進(jìn)膽固醇在肝分解、 利用和排泄。故甲狀腺功能低者血膽固醇高。

2、 胰島素：糖尿病者可合并高血脂。 機(jī)理： A、當(dāng)胰島素低，則脂肪大量分解以供能，脂肪酸增多 致使肝合成膽固醇增多。 B、高血糖時(shí)修飾的LDL可促進(jìn)單核細(xì)胞遷入內(nèi)膜（單核細(xì)胞 吞噬脂質(zhì)，使動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)增多）。,機(jī)理： 內(nèi)皮受損利于脂質(zhì)沉積內(nèi)膜。 內(nèi)皮細(xì)胞受損 血栓形成（血小板）

3、 釋放生長(zhǎng)因子 平滑肌細(xì)胞增生并內(nèi)移內(nèi)膜 吞噬脂質(zhì) 沉積內(nèi)膜 圖 1 〔引起內(nèi)膜損傷的原因 〕(1)高血壓：高壓力的沖擊力使內(nèi)皮損傷，脂質(zhì)沉積。 （在動(dòng)脈壁的血管分支處可見(jiàn)脂質(zhì)沉

4、積多） (2)吸煙：煙中的糖蛋白可激活 一種致突變物質(zhì) 引起血管壁平滑肌增生 吞噬脂質(zhì) 內(nèi)膜脂質(zhì)沉積 血液中CO升高使血管壁缺氧性損傷 (3)血管活性物質(zhì)：緩激肽、組胺、兒茶酚胺、前列腺素

5、 使血管壁通透性增高,2、脂質(zhì)浸潤(rùn)：,,,,,,,,,,,,,,(4)內(nèi)毒素 (5)缺氧 內(nèi)皮損傷 脂質(zhì)沉積 (6)免疫性損傷 （二）受體缺失學(xué)說(shuō) 發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞表面附有LDL受體可吸收LDL。 （此受體學(xué)說(shuō)由美國(guó)邁

6、克爾.布郎教授和約瑟夫戈?duì)柎奶菇?授提出而獲取1985年諾貝爾生理和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)） 當(dāng)缺乏LDL受體 血脂增高 AS （家族性高膽固醇血癥，患者多在早年發(fā)生冠心病死亡）,,,,,,,,二、基本病變 主要發(fā)生在彈性肌型大中動(dòng)脈的內(nèi)膜 ，如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、 腦、腎、四肢動(dòng)脈。1mm以下的肌型動(dòng)脈基本不發(fā)病。

7、 (一)脂質(zhì)條紋期fatty streak 圖 1 2 3 鏡下：脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜（內(nèi)膜增厚），脂質(zhì)被吞噬細(xì)胞吞噬后 成泡沫細(xì)胞。（參考）泡沫細(xì)胞來(lái)源： A、 組織中的巨噬細(xì)胞 B、液中的單核細(xì)胞  C、內(nèi)膜原有或中膜內(nèi)移的平滑肌細(xì)胞，其可吞噬脂質(zhì)并可產(chǎn)生 膠原纖維

8、彈力纖維。 大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有黃色斑點(diǎn)或斑紋 （二）纖維斑塊期 fibrous plaque 圖 1 2 鏡下：脂質(zhì)堆積增多，泡沫細(xì)胞也增多，其中平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生膠原 纖維、彈力纖維呈帽狀覆蓋于脂質(zhì)上面，使病變成纖維斑塊。 大體：動(dòng)脈內(nèi)膜上有瓷白色的纖維斑塊,（四）粥樣斑塊期atheromatous plaque（atheroma粥瘤）

9、 圖 1 2 3 4鏡下：由于內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基的作用 使斑塊內(nèi)泡沫 釋放 組織細(xì)胞及脂 粥樣物 細(xì)胞壞死 溶酶 質(zhì)壞死崩解 （含膽固醇結(jié)晶）

10、 小結(jié)： 動(dòng)脈 + 粥樣物 + 硬化 （ 組織及脂質(zhì)壞死） （纖維增生玻變及鈣化） 動(dòng)脈粥樣硬化 中膜：萎縮，彈

11、力纖維斷裂（受壓致）。 外膜：炎細(xì)胞浸潤(rùn)（粥樣斑塊的繼發(fā)病變） 圖 11、粥樣潰瘍形成：壞死脫落2、動(dòng)脈瘤形成：病變處彈性減弱 血流沖擊膨出 中膜萎縮，彈力纖維斷裂 似瘤樣3、血栓形成：內(nèi)膜粗糙及血流漩渦致4、出血：a 斑塊內(nèi)血管破裂出血（血腫）；b

12、 動(dòng)脈瘤破裂出血（大出血，可致命）。 5、鈣化 ：鈣鹽沉積,,,,,,,,,,,,三、各組織器官病變 （一） 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病coronary heart disease 由冠狀動(dòng)脈狹窄性疾病引起心肌缺血所造成的缺血性心臟病，稱(chēng)冠心病。 其中多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起。 原因：1、冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞：血栓形成、粥樣斑塊、血腫等。2、冠狀動(dòng)脈痙攣 病理：部位—左冠狀

13、動(dòng)脈前降支 > 右冠狀動(dòng)脈主干> 左冠狀動(dòng)脈主干或左旋支 > 左冠狀動(dòng)脈后降支 形態(tài)：斑塊多位于血管一側(cè)，呈半月形狹窄。 圖 1 臨床主要分型： 1、 隱匿型冠心病 病理：冠狀動(dòng)脈狹窄較輕、側(cè)支循環(huán)建立較低好 臨床：無(wú)自覺(jué)癥狀，但可突然轉(zhuǎn)為心絞痛、心肌梗死或

14、心肌硬化型。 2、心絞痛 angina pectoris 定義：心肌急性暫時(shí)缺血缺氧所引起的臨床綜合癥，稱(chēng)之。 臨床：陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)疼痛、壓榨感，常放射致左肩左臂，、 持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用血管擴(kuò)張藥可緩解。 病例 1 誘因：冠狀動(dòng)脈 + 心負(fù)荷加重 耗氧量 增加

15、 情緒激動(dòng)，體力活動(dòng) 狹窄 冠A痙攣，供氧減少 寒冷、飽餐、吸煙,,,3、心肌梗死：myocardiai infarction 定義：心肌發(fā)生急性嚴(yán)重而持久的缺血缺氧導(dǎo)致心肌局部壞死，稱(chēng)心肌梗死。 誘因：劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、出血、嚴(yán)重心律失常等。 原因：A、血管內(nèi)阻塞：AS斑塊、斑塊血腫、血栓形成…… 病例 1

16、 B、 冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣（常在睡眠時(shí)發(fā)生，機(jī)理為： 迷走神經(jīng)興奮性增高；血壓低；血流慢易形成血栓）。 C、心肌供血不足：心負(fù)荷增高而冠狀動(dòng)脈血供不足。 梗死部位： 左旋支 — 左室側(cè)壁 ③ 左冠狀動(dòng)脈 左心室前壁

17、 ① 圖 1 前降支 室間 隔 前 2/3 后降支 室間隔后部1/3 右冠狀動(dòng)脈 左心室后壁 ②

18、 右心室大部 梗死的病理形態(tài)：為貧血性梗死，不規(guī)則地圖狀。久之機(jī)化成瘢痕。 圖 1 2 3 梗死的厚度：①全層梗死（透壁性層梗死）； ②薄層梗死（心內(nèi)膜下梗死） ③厚層梗死（梗死超過(guò)心肌厚度一半以上，但未達(dá)全層）,,,,,,,,,心肌梗死臨床表現(xiàn)：劇烈而持久的胸骨后疼痛、休克、發(fā)熱、白細(xì)胞升高， 血沉加快、血清酶（SGOT）增高及心

19、電圖變化。梗死面積大病情重時(shí)可 伴發(fā)心衰、心律失常、休克，甚至猝死。  心肌梗死病理臨床聯(lián)系： A、持續(xù)性胸骨后疼痛 — 心肌壞死物及酸性代謝物剌激致。 B、SGOT增高 — 心肌細(xì)胞壞死釋放 C、發(fā)熱、白細(xì)胞升高 — 壞死物吸收入血，白細(xì)胞釋放內(nèi)源性致熱源 梗死過(guò)程中的并發(fā)病變及后果：圖 1 A、心力衰竭及休克：心肌梗死達(dá)40%可發(fā)生心源性休克

20、。 B、心律紊亂：梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。 C、心臟破裂：常見(jiàn)于透壁梗死，多位于左室前壁下1/3。 D、心室壁瘤形成：梗死區(qū)壁薄，在心室內(nèi)壓增高時(shí)局部膨出似瘤。 E、血栓形成和栓塞： 梗死內(nèi)膜粗糙及室壁瘤處旋渦 附壁血栓 脫 落 栓塞 3、心肌硬化： AS使心肌長(zhǎng)期慢性缺血缺氧

21、 心肌營(yíng)養(yǎng)不良、萎縮，間質(zhì)纖維組織增生、心臟縮小。 并發(fā)癥：累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起心律紊亂； 心力衰竭。,,,,（二）主動(dòng)脈粥樣硬化 部位：病變易發(fā)生在腹主動(dòng)脈 > 降主動(dòng)脈 、主動(dòng)脈弓 > 升主動(dòng)脈 后果：在腹主動(dòng)脈處可形成動(dòng)脈瘤，若破裂可致命。  （三）腦動(dòng)脈粥樣硬化 部位：在腦底動(dòng)脈環(huán)及其分支，尤以大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈為重。 后果：①腦溢血（易發(fā)生在大腦中動(dòng)脈供

22、應(yīng)區(qū)，如顳葉、內(nèi)囊、 尾狀核、豆?fàn)詈说忍帲?② 血栓形成 腦動(dòng)脈 腦缺血壞死 。 粥樣斑塊 狹窄 腦萎縮 （動(dòng)脈粥樣硬化性癡呆）,,,,,,(四)腎動(dòng)脈粥樣硬化 部位：腎

23、動(dòng)脈分支及其支干（弓形動(dòng)脈、葉間動(dòng)脈）。 病變及后果： 1、腎動(dòng)脈狹窄 腎缺血 腎單位萎縮、纖維化 動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎（粗顆粒固縮腎） 2、腎動(dòng)脈血栓形成 腎梗死 (五) 四肢動(dòng)脈粥樣硬化

24、 間歇性跛行 下肢動(dòng)脈粥樣硬化 缺血 + 肢體萎縮 動(dòng)脈持續(xù)痙攣 動(dòng)脈閉塞 肢體壞死（壞疽）,,,,,,,,,,,,,脂質(zhì)斑紋期

25、 粥樣斑塊期,,,,正常動(dòng)脈 脂質(zhì)斑紋期（平滑肌細(xì)胞內(nèi)移） 示泡沫細(xì)胞,,,泡沫細(xì)胞,,膽固醇,,鈣化灶,膽固醇結(jié)晶,,壞死膽固醇,內(nèi)膜纖維組織增生,中膜,,,,,,,,冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂質(zhì)沉積一側(cè),脂質(zhì),,,心肌梗死灶,梗死區(qū),,,,,病例1、男，50歲，冠心病史10年。今背米上樓后，感心前區(qū)劇痛， 出冷汗，臉色蒼白昏倒，急送醫(yī)院搶救脫險(xiǎn)。

26、2、男，80歲。家人為其祝壽辦酒宴，飽餐后感受胸悶、繼后心 前區(qū)疼痛，急服硝酸甘油疼痛緩解。3、女、55歲，有冠心病史。今冒大風(fēng)行路時(shí)心前區(qū)疼痛，并且 左肩部也感受疼痛。回家服保心丸后緩解。4、女、63歲，有高脂血癥。今與其子吵架后發(fā)生胸悶、后疼痛。 問(wèn)： 上述各患者癥狀之發(fā)生與其行為有關(guān)系嗎？為什么？ ？,,病例1、某單位，有二廚師值夜班時(shí)喝酒、飽餐后各自去睡覺(jué)。第

27、 二天早晨四點(diǎn)鐘該起床做早餐，廚師A先起床，叫B廚師 未答理。廚師A就先去工作。半小時(shí)后再去叫B廚師仍不答 理，推也不動(dòng)，發(fā)現(xiàn)其已死亡。 尸體解剖：見(jiàn)心前區(qū)大塊梗死灶，左冠狀動(dòng)脈前降支內(nèi)有 粥樣斑塊，但未阻塞冠狀動(dòng)脈，血管內(nèi)也無(wú)血栓、無(wú)血腫。 問(wèn)： B廚師死亡原因是什么？2、某冠心病者，外出購(gòu)物多時(shí)，回家上五樓后感受心前區(qū)劇痛 服擴(kuò)血管藥也不能緩解，急送醫(yī)院，