家庭醫(yī)生團(tuán)隊鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的流程

1、家庭醫(yī)生團(tuán)隊家庭醫(yī)生團(tuán)隊鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的流程鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的流程發(fā)布人：民康家庭醫(yī)生軟件團(tuán)隊發(fā)布時間：20140404家庭醫(yī)生團(tuán)隊家庭醫(yī)生團(tuán)隊鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的流程：鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的流程：一、宣傳一、宣傳通過政府層面的各項宣傳以及各單位張貼海報、發(fā)放宣傳單、居民診療時推薦等方式宣傳家庭醫(yī)生式服務(wù)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。整個家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員鄉(xiāng)村醫(yī)生通過各種手段努力宣傳，讓更多的居民了解家庭醫(yī)生鄉(xiāng)村醫(yī)生、了解家庭醫(yī)生式服務(wù)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵，讓更多的居

2、民接受家庭醫(yī)生鄉(xiāng)村醫(yī)生、理解家庭醫(yī)生鄉(xiāng)村醫(yī)生、跟家庭醫(yī)生團(tuán)隊鄉(xiāng)村醫(yī)生簽定協(xié)議。二、簽約二、簽約居民在本街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由選擇團(tuán)隊并簽約，每位家庭同期只能選擇一個服務(wù)團(tuán)隊。居民與家庭醫(yī)生團(tuán)隊中的任意成員在中心、站、村衛(wèi)生所或者居民家里簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議，家庭醫(yī)生團(tuán)隊鄉(xiāng)村醫(yī)生給此前未建立居民健康檔案的家庭建立居民健康檔案，對此前已經(jīng)建過居民健康檔案的，進(jìn)行檔案更新。三、服務(wù)三、服

3、務(wù)家庭醫(yī)生鄉(xiāng)村醫(yī)生為簽約居民提供按需的基本醫(yī)療服務(wù)和按分類的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)步驟如下：管理、干預(yù)方案和計劃；給團(tuán)隊成員分配工作及考核1、全科門診（以患者為線索）首先確定是否是簽約戶，對于已簽約的，調(diào)閱其健康檔案信息，根據(jù)記錄情況開展相應(yīng)的診療服務(wù)和隨訪工作。對于非簽約戶，宣傳家庭醫(yī)生，引導(dǎo)其簽約，并提供診療服務(wù)。（診療工作主要是詢問病情，開診療單、開處方）在診療過程中，發(fā)現(xiàn)并確診為高血壓、糖尿病等慢病的，建立相關(guān)慢病檔案，并納入到

4、慢病管理中。對于需要轉(zhuǎn)診的提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)（向上級轉(zhuǎn)與接診回來的）。病人就診過程中產(chǎn)生的檔案的更新。2、健康咨詢（接受電話健康咨詢與在網(wǎng)上與居民互動）3、制定健康管理、干預(yù)方案、計劃工作（以服務(wù)類別為線索）A、對簽約居民，按照居民分類，對慢性病患者、需要康復(fù)病人進(jìn)行健康評估，制定健康干預(yù)方案和計劃。（此項工作為一個閉環(huán)的健康管理流程包括健康評估、制定健康干預(yù)方案、計劃、執(zhí)行健康干預(yù)計劃、隨訪、追蹤，是一個循環(huán)的過程）。B、制定開展高血壓