社康中心建設和家庭醫(yī)生團隊工作模式介紹

1、家庭醫(yī)生團隊工作模式--團隊篇,韓翠平 全科醫(yī)生,相關概念,Lorem ipsum dolor sit amet,家庭醫(yī)生的定義,全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生我國：——私人醫(yī)生？上門服務？歐美：通科醫(yī)生、?？漆t(yī)生和全科與?？茀f(xié)調(diào)發(fā)展過程美國：家庭醫(yī)生FP，占醫(yī)生總體的80%；澳洲：GP（General Practioner）“家庭醫(yī)生”這個術語在國際文獻中并非是一個統(tǒng)一的慣用語，像“家庭執(zhí)業(yè)醫(yī)生”“家庭內(nèi)科醫(yī)生”和“全科醫(yī)生”也

2、都可以用來表達同樣的意思。,家庭醫(yī)生—全科醫(yī)生,,全科醫(yī)生職能定義（RACGP）: 為病人個體及其家庭和社區(qū)持續(xù)提供全面的、協(xié)同性的 “以人為中心”的全人醫(yī)療健康服務的初級保健執(zhí)業(yè)醫(yī)生。服務范圍：包括疾病診療、慢病管理、老年保健、兒童保健、預防接種、婦女保健等“六位一體”醫(yī)療保健服務。,家庭醫(yī)生服務團隊,,以全科醫(yī)生為核心，由全科護士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)臨床藥師等組成的服務共同體。在社康中心與轄區(qū)居民建立契約關系，根據(jù)簽約居民的健康狀

3、況與需求，提供有針對性的健康管理服務和有序的基本醫(yī)療服務。,家庭醫(yī)生簽約服務,以全科醫(yī)生為責任主體、社區(qū)健康服務中心為載體、社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內(nèi)容、建立契約關系為服務形式的一種新型醫(yī)療保健服務模式。 ——專業(yè)與崗位的關系！,慢阻肺、冠心病、腫瘤、尿毒癥、中風后遺癥等,,,,,,,,,,,,,,,一般40%,老年人10%,兒童15%,慢病35%,高血壓20%,一般人群40%,老年人（與慢病有重復）10%,兒童（含高危兒、體

4、弱兒）15%,糖尿病10%,其他慢病5%,目標人群：重點人群、一般人群目標簽約數(shù)：1500-2000,簽約對象,家庭醫(yī)生簽約的注意事項,居民可自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議。簽約周期為一年，到期后可以續(xù)約，或者選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約。,家庭醫(yī)生服務內(nèi)容,家庭醫(yī)生簽約的服務內(nèi)容,1、建立規(guī)范的居民健康檔案并進行健康管理。2、提供健康教育宣傳信息和健康教育咨詢服務。3、為0~36個月的嬰幼兒建立健康保健手冊，開展新生

5、兒訪視及兒童保健系統(tǒng)管理。4、為孕產(chǎn)婦開展孕期保健服務和產(chǎn)后訪視。5、為65歲及以上老年人進行健康指導服務，為獨居老人安裝防跌倒扶手。,家庭醫(yī)生簽約的服務內(nèi)容,6、為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國家免疫規(guī)劃疫苗。7、開展傳染病防治知識宣傳和疫情處置。8、為高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導和隨訪。9、為在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復指導。,家庭醫(yī)生簽約的服務內(nèi)容,10、為家庭成員提供市、區(qū)級專家就診、轉(zhuǎn)介

6、轉(zhuǎn)診服務。11、對適宜在家連續(xù)治療、又需要依靠醫(yī)護人員上門服務的患者，在其居住場所設立家庭病床，由指定醫(yī)護人員定期上門以家庭方式提供醫(yī)療、康復、護理及健康指導。12、定期整理家庭藥箱。,簽約居民無獲得感，簽約不簽約一個樣,免費體檢免費注射疫苗：肺炎、成人流感疫苗兩癌免費篩查免費安裝防跌倒扶手免費天灸敷貼0-3歲免費享受8次嬰幼兒體檢,,,雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診服務（綠色通道） 預約就診優(yōu)先服務 家庭病床服務/慢病精細化管理,預約

7、就診優(yōu)先服務,,預約,,分診優(yōu)先,,接診,,健康教育,,隨訪預約,,,,,,家庭醫(yī)生助理叫號系統(tǒng)提前優(yōu)先,全科護士隨訪、健康指導,家庭醫(yī)生助理電話、微信、門診,全科醫(yī)生本次疾病診治、慢病管理、家庭管理,,家庭醫(yī)生助理隨訪本次就診感受、預約下次就診時間,預約就診優(yōu)先服務--流程圖,預約、轉(zhuǎn)診綠色通道,預約項目：家庭醫(yī)生、專科就診、專家診療服務，預約CT、MRI、彩超等特殊檢查服務,雙向轉(zhuǎn)診--分級診療,,,家庭病床：社區(qū)醫(yī)

8、生、護士直接上門，為患重病需要長期康復、生活無法自理的患者提供服務，將院內(nèi)的病床服務延伸到家庭。履約方式：上門,家庭病床,家庭病床服務,家庭醫(yī)生服務團隊職責及分工,Lorem ipsum dolor sit amet,團隊轄區(qū)工作的總協(xié)調(diào)者與管理者 ，組織團隊其他人員共同開展轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務工作,不同專業(yè)背景、不同專長的組合，快速有效 解決居民常見健康問題,每個團隊：3～5人,組建模式--2+P+X,,,,,,,,

9、,,,職責,建立健康檔案健康教育重點人群健康管理,慢病篩查隨訪,產(chǎn)后訪視家庭出診家庭護理家庭病床電話咨詢和家庭康復指導,常見病、多發(fā)病的診療；診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病規(guī)范化治療 ；預約就診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介,基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療,家庭醫(yī)生服務團隊的職責（整體）,職責,管理本團隊工作，細化職責分工，明確團隊工作流程；每季度至少1次團隊工作會，制定階段性工作目標，進行階段小結(jié)；合理利用轄區(qū)及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊

10、品牌；詳細掌握居民健康情況，組織實施人群分類管理；做好團隊工作記錄、統(tǒng)計、核實，并進行質(zhì)量控制；參與團隊人員的績效考核；完成社康主任統(tǒng)籌安排下達的其他任務。做好團隊內(nèi)外組織協(xié)調(diào)工作。,①有一定的基層衛(wèi)生工作實踐經(jīng)驗。②組織協(xié)調(diào)能力強，有責任心。,核心,組織分工--團隊長,詳細掌握簽約居民健康情況，團隊合作，每年為簽約居民/家庭進行不少于1次健康評價，按照人群分類管理方式，制定具體的管理方案/措施；按計劃提供基本醫(yī)療、轉(zhuǎn)診預約、

11、慢病隨訪、健康教育、疾病康復等服務，重點針對老年人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓和2型糖尿病慢性病人、重性精神病人、傳染病人等特殊人群開展規(guī)劃化管理；在工作開展過程中，建立并主動使用健康檔案；完成團隊長交辦的其他任務。,①具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格②執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學,業(yè)務骨干,組織分工--全科醫(yī)生,職責,掌握居民基本健康狀況；在工作開展過程中，建立并主動使用健康檔案；與其他團隊成員合作，為居民提供預防保健、護理、健康教育、咨詢、隨訪服

12、務；提供必要的護理技術指導；家庭病床護理服務；完成團隊長交辦的其他任務。,①取得執(zhí)業(yè)資格證書。②取得社區(qū)護士崗位培訓合格證書。,得力助手,組織分工--全科護士,職責,全科護士角色,,,護理,初級衛(wèi)生保健,健康代言人,健康教育健康咨詢,協(xié)調(diào)者合作者,組織者管理者,觀察者研究者,掌握簽約居民健康狀況；在工作開展過程中，建立并主動使用健康檔案；在隊長領導下，提供人群的預防保健、健康促進服務，例如：健康教育、健康行為干預、危

13、險因素干預、健康知識宣傳、衛(wèi)生政策宣傳；與全科醫(yī)師合作組織實施慢性病預防、篩查、隨訪、控制、監(jiān)測；孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視；開展社區(qū)精神衛(wèi)生服務，參與精神病人管理與健康指導；傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預防控制，訪視；完成團隊長交辦的其他任務。,①取得執(zhí)業(yè)資格證書。②取得公共衛(wèi)生崗位培訓合格證書，公衛(wèi)醫(yī)生數(shù)量不足，可由婦幼保健醫(yī)師/士承擔。,統(tǒng)籌、監(jiān)測、分析,組織分工--公衛(wèi)醫(yī)生,職責,?？漆t(yī)生/專家負責人員培訓、帶教

14、、技術指導；其他衛(wèi)技人員為團隊開展服務提供必要支持；其他非醫(yī)療技術人員在隊長統(tǒng)一安排下，主要負責居民溝通聯(lián)絡工作，協(xié)助團隊其他成員提供健康教育、社區(qū)宣傳、信息收集等相關服務。,職責：,組織分工--X? ?？漆t(yī)生、輔助人員,組織分工--X 首席醫(yī)生,準入條件：需具有正高職稱，在臨床一線15年及以上的工作經(jīng)驗，承擔指導和帶領本區(qū)全科醫(yī)生在其?？萍膊〉纳鐓^(qū)管理，以及學科發(fā)展規(guī)劃。,工作職責：承擔起引領專學科發(fā)展、人才隊伍建設等職責，任期內(nèi)

15、培養(yǎng)不少于2名本專業(yè)的優(yōu)秀青年創(chuàng)新人才，承擔市屬醫(yī)院層面上本專業(yè)的學科規(guī)劃，承擔主持重大醫(yī)療救治、疑難疾病會診、病人外出轉(zhuǎn)診審簽、臨床技術幫扶等工作職責。,社康首席專家會診/查房帶教/健康講座服務,組織分工--X? 社區(qū)臨床藥師,社區(qū)臨床藥師--藥事服務,處方點評,居民用藥素養(yǎng)健康講座,X--社工、義工、健促員,社會工作者更接近居民圈，是社康與居民聯(lián)系的紐帶。,——以老年人健康管理為例，闡述家庭醫(yī)生服務團隊協(xié)作流程,團隊績效,Lorem

16、 ipsum dolor sit amet,關鍵指標--團隊努力方向,1-12\關鍵指標工作量統(tǒng)計表 - 副本.xlsx各團隊總績效獎金（下稱B）=A*80%/家庭醫(yī)生團隊關鍵指標總檔量*該團隊關鍵指標總檔量+A*20%/家庭醫(yī)生團隊非藥品總收入*該團隊非藥品總收入,個人積分--團隊內(nèi)核算,1-12\家庭醫(yī)生績效積分表.xlsx團隊個人獎金=個人積分/團隊成員總積分*團隊獎金*系數(shù)*80%+20%*個人非藥收入/團隊非藥總收入

17、基礎系數(shù)：團隊長1.2、全科醫(yī)師1.05、全科護士1.0、公衛(wèi)醫(yī)師1.0、檢驗師1.0、輔助人員0.8。,獎懲,各成員積分需達到團隊平均分方可獲得相應的系數(shù)，低于團隊平均分每下降10%，團隊長系數(shù)降0.1，其他成員降0.05，直至降至個人系數(shù)的0.5為止。高于團隊平均分每升高10%，團隊長和其他成員系數(shù)直升0.05，直至個人系數(shù)直升0.5為止。,,其他：社康首席醫(yī)生：會診100元/次，講課200元/次； 臨床