便秘診治規(guī)范

1、慢性便秘診治規(guī)范,武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院 協(xié)和醫(yī)院 劉 詩,慢性便秘診治指南制定,流行病學研究,年度 地區(qū) 年齡 調查人數(shù) 方法 患病率1998 西安 ≥60 1082 隨機整群 12.9%2000 北京 ≥60 1434 整群隨機

2、 20.3%2001 6城市 ≥60 8252 多級整群 11.5%2002 北京 18-70 2486 整群分層隨機 6.07%2004 廣東 18-80 3931 整群分層隨機 3.6%2008 六安市 ≥18 3709 整群分層隨機 3.75%,,,,西安醫(yī)科大學學報 1998,19:6

3、09.中華消化雜志 2002, 22:638.中國老年學雜志 2000,20:1; 2001，20:132.中華內科雜志 2001,40:517. 安徽醫(yī)學 2008,12:426,便秘的患病率,便秘患病率(%)*,Wald A, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:917,*患者自訴便秘,13,879例成人患者的流行病學調查結果：,流行病學研究,◆ 患病率男女比為1:1.77～4.59◆ 隨

4、著年齡的增長而明顯增加◆ 存在明顯的地域性差異 ◆ 農(nóng)村患病率高于城市,便 秘,經(jīng)濟地位,教育程度,職業(yè),健康狀況,精神狀況,種族,家族史,排便習慣,飲食習慣,,,,,,,,,,便秘的危害性,◆ 與肛門直腸病：關系密切◆ 在大腸癌、肝性腦病、乳腺疾病、早老性癡呆等的發(fā)生中可能起重要作用◆ 急性心肌梗死、腦血管意外等疾病，便秘甚至可導致生命意外◆ 糞性結腸穿孔(stercoral perforation),濫用瀉劑的危害性,◆

5、 瀉藥依賴◆ 不良反應：瀉劑結腸(cathartic colon) ◆ 增加醫(yī)療費用◆ 浪費醫(yī)療資源,背 景,◆ 2003年 慢性便秘的診治指南制定（南昌）◆ 近幾年 對慢性便秘的認識和研究不斷深入◆ 2006年 羅馬III對功能性便秘等診斷標準修訂◆ 2007年 慢性便秘的診治指南修訂（揚州）,慢性便秘的診斷,◆慢性便秘的確立◆器質性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常,慢性便秘定義,便秘（Constipation）

6、是一種癥狀，其特征為排便次數(shù)減少、排便困難，或兩種癥狀兼?zhèn)?；排便困難包括排便費力、大便不盡感、糞便干結（硬便）、大便時間延長、需手法輔助排便等慢性便秘（Chronic Constipation，CC）病程至少6個月功能性便秘（Functional Constipation，F(xiàn)C）占慢性便秘的57.1％，是除外系統(tǒng)性、腸道的器質性病變及藥物因素外，符合羅馬Ⅲ診斷標準,便秘的診斷,◆排便費力，硬便或干球狀便，或排便不盡感◆ 排便次數(shù)減

7、少，<3次/周 慢性便秘的病程≥6個月,Bristol 大便形態(tài)圖譜,◆慢性便秘的確立◆器質性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常,210例慢性便秘的病因構成比,北京協(xié)和醫(yī)院 郭曉峰等 2001,%,神經(jīng)系統(tǒng)疾?。褐袠行阅X部疾患、中風、多發(fā)硬化、脊髓損傷、 周圍神經(jīng)病變內分泌或代謝性疾?。禾悄虿∧c病、甲狀腺功能低下、甲狀旁 腺疾病腸管器質性病變：腫瘤

8、、炎癥、腸腔狹窄或梗阻直腸肛門器質性病變：直腸脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌肥厚、 恥直分離、盆底病結腸神經(jīng)肌肉病變：假性腸梗阻、先天性巨結腸、巨直腸,器質性病變,阿片類藥物 嗎啡抗膽堿藥 利眠寧，顛茄三環(huán)類抗抑郁劑 阿米替林 鈣拮抗劑 維拉帕米抗震顫麻痹藥物 金剛烷胺擬交感神經(jīng)藥 麻黃素，博利康尼

9、精神抑制藥 氯丙嗪利尿劑 速尿抗組胺藥 苯海拉明含鈣的抗酸劑 鈣劑和鐵劑抗腹瀉藥 洛哌丁胺，綠坡縷石NSAIDS 布洛芬,導致便秘的藥物,,,,,報警狀況1.新近出現(xiàn)持續(xù)的大便習慣改變2.發(fā)作形式發(fā)生改變或癥狀逐步加重者3.有大腸癌家族史者4.年齡≥40歲者 5.體重下降3kg6.發(fā)熱、

10、便血或黑糞、貧血、腹部包塊7.不能用功能性疾病解釋的癥狀和體征者8.內科治療效果不好,尋求器質性疾病的證據(jù)肛門直腸指檢的重要性大便潛血應作為常規(guī)檢查內鏡影像檢查：X線 CT MRI PET血生化,◆慢性便秘的確立◆器質性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常,,◆ 功能性便秘◆ 便秘型IBS◆ 功能性排便障礙,羅馬III 功能性便秘的診斷標準一)必須以下2個癥狀或更多：1. ≥1/4的時間有排便費力2.≥1

11、/4的時間有糞便呈團塊或硬結3.≥1/4的時間有排便不盡感4.≥1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻5.≥1/4的時間有排便需用手法協(xié)助6.每周排便＜3次。二)不用通便藥幾乎沒有松散的大便三)診斷IBS的標準不充分診斷標準需達到最近3個月癥狀發(fā)作滿足上述條件,并且癥狀出現(xiàn)至診斷前至少6個月.,便秘型IBS的診斷標準,最近3個月內至少每個月有3天出現(xiàn)反復發(fā)作的腹痛或不適，癥狀出現(xiàn)至診斷前至少6個月，伴以下兩個或更多的

12、表現(xiàn)： 1. 上述癥狀在便后改善 2. 發(fā)作時伴有排便頻率的改變 3. 發(fā)作時伴有大便性狀改變,鋇灌腸或結腸鏡+系統(tǒng)檢查,無 異常,功能性排便障礙的診斷標準,一）符合以上功能性便秘的診斷標準二）在反復嘗試排便過程中，至少滿足以下2項：1.依據(jù)球囊排出試驗或影像學檢查存在排便障礙的證據(jù)2.依據(jù)測壓、影像學或肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)盆底?。ǜ亻T括約肌或恥骨直腸?。┎粎f(xié)調收縮或肛門括約肌靜息壓&l

13、t;20%松弛3.依據(jù)測壓或影像學檢查發(fā)現(xiàn)排便推動力不足。,◆慢性便秘的確立◆器質性疾病的排除◆功能性原因◆生理異常,功能性便秘的分型,◆ 慢傳輸型便秘(Slow transit constipation，STC) ◆ 出口梗阻型便秘 →功能性排便障礙 (Outlet obstructive constipation，OOC) ◆ 混合型便秘(Mix)

14、 Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 487,腸道動力及肛門直腸功能的檢測,◆ 胃腸傳輸試驗 ◆ 測壓法◆ 排糞造影◆ 球囊排出試驗◆ 其他檢查,不是慢性便秘臨床診斷所必須的資料對于科學評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選

15、擇與療效的評估是必要的對難治性便秘患者，在藥物治療無效、外科手術前應行相關檢查全面了解腸道動力、肛門直腸功能與解剖的異常,胃腸傳輸試驗(GITT),◆ 不透X線標志物◆ 簡易法 ◆ 臨床應用的局限性 中華內科雜志 1990,29:721 Gastroenterol 1998,114:A779,慢傳輸型72小時>20%在直乙以上,功能性排便障礙72小時>20%在直乙結腸,結腸傳輸試驗在功能性便秘

16、分型中的價值再評價,,,,3d法:口服標志物后第3天結腸內存留標志物>20%為全腸道轉運時間延長7d法:右、左結腸、直乙部分段和全結腸通過時間分別超過其上限值6.4、13.5、25.5、34.8 h定為傳輸異常,康文全等.中國實用醫(yī)學 2008,3(25):4,M1:細長 M2: 圓形 M3 粗短,結腸傳輸時間研究,48h,72h,結腸分區(qū),第5腰椎棘突下緣左髂前上嵴右骨盆出口的連線,腹部平片P1 (48h),以M

17、1和M2為標志 計算36和48小時鋇條排除率將M1、M2和M3視為一種鋇條 計算結腸傳輸時間（吞服四次） 全結腸傳輸時間（CTT） 右半結腸傳輸時間（RCTT） 左半結腸傳輸時間（LCTT） 直乙狀結腸傳輸時間（RSCTT）,P1 （48 h）,腹部平片P2 (72h),P2(72 h),以M1和M2為標志 計算出60和72小時鋇條排除率將M1、M2和M3視為一種鋇條 計算結腸傳輸

18、時間,結腸傳輸試驗正常值,,肛門直腸/結腸測壓,◆ 肛門直腸的動力和感覺有無障礙 用力排便時括約肌矛盾性收縮 直腸壓力上升不足 缺乏肛門直腸抑制反射 直腸感覺閾值異常◆ 24小時結腸壓力監(jiān)測：結腸無力 中華消化雜志 2004,24:526,Rome II

19、I Drossman DA. 2006: 639,慢性功能性便秘肛管直腸動力學的臨床研究,,,,于向陽等.中國中西醫(yī)結合外科雜志 2008,14(3):191,球囊排出試驗,◆ 反映肛門直腸對球囊的排出能力◆ 用于功能性排便障礙的篩查排出球囊與硬糞的意義可能不完全一致,排糞造影,◆ 動態(tài)觀察肛門直腸的解剖和功能變化◆ 了解直腸粘膜脫垂、內套疊、直腸前突等,直腸套疊 直腸前突

20、 直腸脫垂,功能性慢性便秘的影像檢查與診斷,,,,吳德紅等.實用醫(yī)學雜志 2007,23(5):689,其他檢查,◆ 肛門測壓結合腔內超聲能顯示肛門括約肌，判斷有無生物力學的缺陷和解剖異常◆ 應用會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查區(qū)分便秘是肌源性或是神經(jīng)源性,對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應行有關的心理學調查，并判斷心理狀態(tài)的改變和便秘的因果關系,精神心理狀態(tài)的評估,老年慢性便秘與精神心理因素關系的研究,,,,張瑛華等.實用醫(yī)學雜志 2007

21、,23(13):2030,#,*,# P<0.005, * P<0.05,慢性便秘患者精神心理狀況及生活質量調查--多中心臨床調查,,,,吳嘉等.中國實用內科雜志 2009,29(3):237,◆ 北京市10家醫(yī)院 561符合羅馬Ⅲ標準的CC患者◆ 門診CC患者SAS、SDS評分異常分別占 29.7%、50.7%◆ 女性重度便秘患者合并焦慮及抑郁狀態(tài)的比例明顯高于非重度便秘患者◆ CC患者在SF-36量表中評分均低于

22、健康對照組，重度CC患者生活質量損害更大,慢性便秘的治療,治療目標,◆ 緩解癥狀◆ 恢復正常腸動力和排便生理功能,一般處理,幫助患者充分認識影響便秘的因素解除患者對排便過度緊張的心理負擔增加飲水量和體力活動量指導患者養(yǎng)成良好的排便習慣,膳食纖維和膳食纖維制劑,◆ 纖維素能提高糞便的含水量 促進腸內細菌的增殖 增加糞便的容積→改善便秘癥狀◆ 治療輕、中度便秘者,膳食纖維治療老年慢性功能性便秘癥狀、療效評分觀察,,,,胡

23、淑春等.醫(yī)學檢驗與臨床 2009,20(3):71,◆ 63例FC患者接受膳食纖維治療，64例接受安慰劑◆ 膳食纖維組治療后便秘癥狀總分及各分項評分均低于治療前和對照組,,小麥纖維素顆粒聯(lián)合鹽酸伊托必利治療慢性功能性便秘療效觀察,,,,鄭利軍等.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志 2009,11(8):83,◆ 78例慢性功能性便秘患者隨機分為2組◆ 對照組：麻仁滋脾丸；觀察組：小麥纖維素顆粒+伊托必利,福松治療慢傳輸型便秘的臨床觀察,,,,龍亞新等

24、.結直腸肛門外科 2009,15(1):45,◆ 86例慢傳輸型便秘患者隨機分為2組◆ 治療組：福松；對照組：乳果糖；療程4周,莫沙必利增加功能性便秘患者的排便次數(shù)改善大便性狀,莫沙比利聯(lián)合用藥治療老年慢性功能性便秘療效觀察,,,,吳開麗.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志 2008,17(16):2486,◆ 72符合羅馬Ⅱ標準的CC患者3組◆ A組:莫沙比利; B組:莫沙比利+金雙歧; C組:莫沙比利+福松; 療程15天◆ A組總有效率:6

25、2%; B組總有效率:92%; C組總有效率96%◆ B組和C組療效均優(yōu)于A組,中藥治療慢性便秘研究,中藥名 對照組 調查人數(shù) 方法 有效率 P值加味黃芪湯 福松 各30例 隨機對照 93.3% 0.05益氣消秘湯 莫沙必利 106(69)例 對照 95.3% <0.01,,,,實用中醫(yī)藥雜志 2008,24:561.上海中醫(yī)藥大學學報 2008,

26、22:33.中國現(xiàn)代藥物應用 2007,1:41; 實用中醫(yī)學雜志 2009,25:290；江西醫(yī)學 2008,43:33；甘肅中醫(yī) 2008,21,生物反饋治療,◆ 適用于功能性排便障礙◆ 糾正排便時盆底肌矛盾性收縮 南京軍醫(yī)學院學報

27、2002,24:238,治療前,治療后,,治療前 治療后,生物反饋對功能性便秘患者癥狀和心理狀態(tài)的影響,,,林琳等.胃腸病學 2008,13(2):104,◆ 78例FC患者經(jīng)10次生物反饋治療后臨床癥狀總有效率為79.5%◆ STC患者有效率：65.5%；OCC患者有效率：86.7%；CTT正常者有效率：82.4%,針刺治療慢性便秘31例臨床療效分析,,,丁曙晴等.中華中醫(yī)藥學刊 2008,26(2):43

28、4,經(jīng)皮電神經(jīng)刺激針灸穴位對慢傳輸型便秘患者的療效,,,史寧，劉詩等.中華醫(yī)學雜志 2009,89(14):947,與治療前比較，*P<0.01,TES 對兒童慢傳輸型便秘的作用,TES增加排便次數(shù) TES縮短結腸傳輸時間 Ismail KA, et al. J Pediatr Surg 2009; 44: 2388-92

29、 Clarke MCC, et al. J Pediatr Surg 2009; 44: 408-12,Symptoms,Vagal tone,骶神經(jīng)刺激治療,方法 微創(chuàng) 臨時刺激后永久刺激 臨床應用 尿失禁 大便失禁 便秘 目前狀態(tài) 50%成功率 機制不明,手術治療,◆ 癥狀嚴重影響工作和生活，經(jīng)過一段時間嚴格的非手術治療無效者◆術前需行結腸傳輸試驗、結腸氣鋇

30、對比造影、排糞造影、肛門直腸壓力測定、球囊逼出試驗，必要時行盆底肌電圖或盆腔多重造影等特殊檢查◆要嚴格掌握手術適應證、有針對性選擇術式◆當有多種病變同時存在時，手術應解決引起便秘的主要病變，同時盡量解決次要的或續(xù)發(fā)的病◆手術后應給予必要的藥物治療 第三軍醫(yī)大學學報 2004,26:1036,分級