急性腎損傷診治規(guī)范

1、急性腎損傷診治規(guī)范,CLINICAL PRACTICE GUIDELINES ACUTE KIDNEY INJURY UK Renal Association 5th Edition, 2011,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 張曉良,KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes, 2012,急性腎損傷(AKI)與急性腎衰竭(ARF),國(guó)際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界將ARF 改為急性腎損傷（Acut

2、e Kidney Injury, AKI）。AKI 覆蓋的腎損傷,Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006Biesen WV et al. CJASN. 2006,,About AKI guideline,ADQI：2002, RIFLEAKIN：2005, modified definition and staging systemKDIGO: 2011, First

3、 clinical guideline for AKIWaiting for published in this summerAKI guideline for AKI :2011UK Renal Association Final Version 08.03.11AKI guidline—KDIGO 2012,RIFLE Criteria for Acute Kidney Injury,Modified RIFLE as Pr

4、oposed by AKIN,AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀,患病率：1%（社區(qū)）~ 7.1%（醫(yī)院）人群發(fā)病率：486~630 pmp/yAKI需要RRT發(fā)病率：22~203pmp/y醫(yī)院獲得AKI死亡率：10~80%合并多臟器功能衰竭死亡率：>50%需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%,指南內(nèi)容,指南推薦強(qiáng)度,Guideline 1：AKI的定義與分期,符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：① 48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過(guò)

5、26.5μmol/L(0.3 mg/dl)；② Scr 升高超過(guò)基線1.5倍—確認(rèn)或推測(cè)7天內(nèi)發(fā)生；③ 尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持續(xù)6小時(shí)以上。,采用KDIGO推薦的定義和分期標(biāo)準(zhǔn),KDIGO,2011,AKI分期標(biāo)準(zhǔn),KDIGO,2011,指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B),AKI Framework,血清肌酐和BUN變化的其它因素,Th

6、e cause of AKI should be determined whenever possible. (Not Graded),Guideline 2：臨床評(píng)估,2.1 詳細(xì)的病史采集和體格檢查有助于AKI病因的判斷(1A)2.2 24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行基本的檢查，包括尿液分析和泌尿系超聲(懷疑有尿路梗阻者)(1A),AKDacute kidney diseases and disorder,符合以下任何一項(xiàng)AKI, 符合AK

7、I定義3個(gè)月內(nèi)在原來(lái)基礎(chǔ)上，GFR下降35%或Scr上升50%GFR<60ml/min/1.73m2, <3個(gè)月腎損傷<3個(gè)月,AKI/CKD/AKD,Guideline 3：AKI的預(yù)防,3.1評(píng)估危險(xiǎn)因素(1B)年齡>75歲CKD (eGFR<60ml/min/1.73m2心力衰竭動(dòng)脈粥樣硬化性周圍血管病變肝臟疾病糖尿病腎毒性藥物的使用低血容量感染3.2評(píng)估容量狀態(tài)后適當(dāng)補(bǔ)液(

8、1B),HIGHRISK,3.3造影劑腎病,3.4繼發(fā)于橫紋肌溶解的AKI給予0.9%氯化鈉和碳酸氫鈉擴(kuò)容(1B),對(duì)具CI-AKI高風(fēng)險(xiǎn)者：建議采用等滲或低滲造影劑建議口服或靜脈使用N -乙酰半胱氨酸（NAC）及等滲晶體預(yù)防CI-AKI推薦使用等滲氯化鈉或碳酸氫鈉靜脈擴(kuò)容以預(yù)防CI-AKI,Guideline 4：AKI的治療,一般治療(1A),補(bǔ)液治療：低血容量者： 重復(fù)小劑量補(bǔ)液(250ml晶體液/膠體

9、液） 密切監(jiān)測(cè)CVP和尿量 監(jiān)測(cè)乳酸和堿剩余水平嚴(yán)重膿毒血癥者： 慎用高分子量羥乙基淀粉,藥物治療(1B),多臟器功能衰竭藥代動(dòng)力學(xué)改變（分布容積、清除、與蛋白結(jié)合）需要調(diào)整藥物劑量,目前無(wú)特殊的藥物用于治療繼發(fā)于低灌注損傷/膿毒血癥的AKI (1B),袢利尿劑,against,Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonreco

10、very of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425,多巴胺---不建議,Friedrich JO, Adh

11、ikari N, Herridge MS. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005; 142: 510-524,降低腎灌注(Lauschke , Kidney Int 2006)導(dǎo)致心律失常(Schenarts , Curren

12、t Surgery 2006)加重心肌、腸道缺血缺氧(Schenarts , Current Surgery 2006),非諾多巴---不建議,選擇性多巴胺A1受體激動(dòng)劑，在降低全身血管阻力的同時(shí)增加腎血流量,Mathur, Crit Care Med 1999Murphy, N Engl J Med 2001Schusterman, Am J Med 1993Landoni, Am J Kidney Dis 2007,,需多中

13、心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí),,營(yíng)養(yǎng)支持,個(gè)體評(píng)估(1D)總熱卡25-35kcal/kg/day氨基酸≤1.7g/kg/day微量元素和水溶性維生素(1C),Guideline 5：醫(yī)療資源合理分配,多學(xué)科參與AKI指南制定腎科醫(yī)生會(huì)診提供?？埔庖?jiàn)合理的轉(zhuǎn)診方案密切監(jiān)護(hù)治療腎臟科與ICU醫(yī)生協(xié)作,When to request a renal referral？,遺留腎損害的存活A(yù)KI患者應(yīng)該按照當(dāng)?shù)谻KD指南進(jìn)行管理，出院

14、前應(yīng)制定CKD管理計(jì)劃,Schiffl H,2008,Guideline 6：RRT模式的選擇,,,,建議個(gè)體化治療！(1B),Kanagasundaram,2007,Guideline 7：透析器和透析液的選擇,,,,透析器：合成膜透析器(1B)改良纖維素膜透析器(1B),透析液：首選碳酸氫鈉透析液/置換液(1C)透析液微生物的控制,Guideline 8：血管通路,,,,,臨時(shí)建立靜脈-靜脈通路(1A)選擇足夠長(zhǎng)度的

15、透析導(dǎo)管以降低再循環(huán)率(1B)置管部位和導(dǎo)管類型需根據(jù)患者的病情選擇(2C)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生負(fù)責(zé)置管(1A)實(shí)時(shí)超聲導(dǎo)引有助于置管(1D)對(duì)有進(jìn)展至CKD4-5期風(fēng)險(xiǎn)的患者，盡量避免行鎖骨下靜脈置管，保護(hù)患者的血管資源(1D),Guideline 8：血管通路,保護(hù)非優(yōu)勢(shì)側(cè)的上肢血管(2C)定期更換臨時(shí)導(dǎo)管以降低感染的風(fēng)險(xiǎn)(1C)頸內(nèi)靜脈：3周股靜脈：1周>3周：建議用皮下隧道導(dǎo)管導(dǎo)管僅限于RRT治療時(shí)使用(1

16、D)以預(yù)防感染,Guideline 9：體外抗凝,,,,根據(jù)患者病情和RRT模式制定抗凝治療方案(1C)推薦枸櫞酸局部抗凝降低出血風(fēng)險(xiǎn)(2C)具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇前列環(huán)素抗凝，但會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(2C)具有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采取無(wú)抗凝劑、鹽水沖洗的方法，但引起超濾量增加，透析效率下降及增加了透析膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)(2C),Guideline 10：RRT處方,,,,通過(guò)對(duì)RRT劑量的評(píng)估確保透析充分性(1A)每次(IHD

17、）或每日（CRRT)評(píng)估透析劑量及充分性(1A)推薦伴有多器官功能衰竭的AKI患者行CRRT，后稀釋法超濾率>25ml/kg/hr。前稀釋法的持續(xù)性血液濾過(guò)相應(yīng)的上調(diào)超濾率(1A)伴有多器官功能衰竭的AKI患者行間歇性血液透析治療治療時(shí)，必須達(dá)到單次透析URR > 65%或eKt/V > 1.2，或者進(jìn)行每日透析(1B),Guideline 11：RRT開始的時(shí)機(jī),臨床適應(yīng)癥,生化指標(biāo)適應(yīng)癥,RRT開始指征 (1

18、B),早期應(yīng)用RRT治療？,“早”：定義不統(tǒng)一BUN27mmol/L開始RRT，死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍,近期的研究表明，適當(dāng)早期進(jìn)行RRT，可以降低AKI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),仍然需要多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究,當(dāng)AKI作為多臟器功能衰竭的一部分，需要提前進(jìn)入腎臟替代治療(1C)AKI患者臨床癥狀改善并出現(xiàn)腎功能恢復(fù)的早期征象應(yīng)適當(dāng)推遲RRT(1D)過(guò)早行RRT帶來(lái)的問(wèn)題靜脈血栓的形成導(dǎo)管相關(guān)性感染抗凝治療導(dǎo)致的出血其他并發(fā)癥,Uchin